Ghidurile ESC - Media Med Publicis

utilizării stenturilor farm acologic active şi necesit ăţii
eliberării om ogene a su bstanţelor active prin apozi ţia
corectă a stentului în leziunile calcifice, rot ablaţia poate
câştiga teren. In p ractica clinică est e bi ne de ştiut c ă
leziunile pasate cu ghidul care nu pot fi pasate cu balon
noncompliant pot fi în unele cazuri mult mai bine tratate
cu rotabla ţie (Recomandare pentru rotablaţie in leziu ni
fibrotice sau foarte calcificat e care nu pot fi pasate cu
balon sau dilatate adecvat înainte de stentare: I C).
4.4. Aterectomia direcţională
Conceptul de ext ragere a pl ăcii obst ructive co ronariene
pe ntru ob ţinerea unui l umen vascul ar core spunzător
prin ate rectomie coronarian ă di recţională (D CA)
pare at ractiv; st udiul C AVEAT I a de monstrat î nsă
complicaţii precoce m ai num eroase c u c osturi p rocedurale
ridicate şi f ără beneficii clin ice. CAVEAT II a
comparat DCA cu a ngioplastia cu bal on pentru grafturi
venoase f ără a exista difere nţă în ce prive şte rata de
restenoză la 6 luni. Studiile BOAT, CCAT şi OARS nu
au dovedit niciun impact asupra e voluţiei clin ice la 1 8
luni du pă DEA. In trialu l AMIGO au ex istat d iferenţe
interinstituţionale conside rate co nsiderabile care pot
explica unele rezultate nefavorabile. Pe ntru cercetare
aterectomia es te singura m etodă pe rcutană de îndepărtare
cu condi ţii de si guranţă a plăcii de aterom (Recomandare
pentru D CA în leziu nile d e novo o stiale sau
bifurcaţii pentru intervenţionişti cu experienţ: II b C).
4.5. Dispozitive de protecţie pentru embolii
Mulţi pacien ţi la care li se efectuează angio plastie
sunt expuşi embolizării coronariene distale, în special în
intervenţiile pe grafturi v enoase safen e. O analiză a 5
trialuri clinice random izate a ar ătat c ă inh ibitorii GP
IIb/IIIa nu ameliorează rez ultatele PCI în gra fturi venoase.
Folisirea stenturilor acoperite cu PTFE nu reduce
rata evenimentelor clinice datorate embolizărilor distale
(STING, RECOVERS, SIMBIOT-III).
Fenomenul no-re flow se caracterizeaz ă pr in f lux
inadecvat la nivel tisular desi astera coronară epicardică
este co mplet d ilatată sau re deschisă. Aceste zone m iocardice
de “no-reflow” pot fi cauzate de disrupţii microvasculare,
di sfunţie en dotelială, edem miocardic sa u
embolizări de material trom botic sau ateros clerotic. Se
poate p roduce o det eriorare hemodinamică critic ă. Au
fost studiate mai m ulte abordări terapeutice pentru prevenţia
embolizărilor distale. Mai multe dispozitive care
filtrează sau aspiră em bolii di n vasul t intă s unt î n
continuarea evaluate în studii randomizate.
4.5.1. Dispozitive de protecţie distală
Sistemul de protecţie distală constând dintr-un balon
obstructiv plasat distal şi un cateter de aspiraţie (Guard-
Wire) îm bunătăţeşte perf uzia miocardică î n angi oplastiile
d e v ene safen e. Acest l ucru l-a d emonstrat trialu l
SAFER. E ndpointul primar (deces, infarct miocardic,
bypass de ur genţă şi repet area revasc ularizaţiei) a fo st
semnificativ redus de la 16,5 la 9,7%. Această reducere
25
relativă a MACE cu 42% s -a datorat reducerii infarc -
tului miocardic (1 4,7 vs 8 ,6%) şi fe nomenului “ noreflow”
(9% vs 3% ). Protec ţia d istală cu catetere filtre
oferă av antajul menţinerii fl uxului an terograd. Trialu l
FIRE a c omparat două tipuri d iferite de protecţie în leziunile
safene. Decesul, infarctul miocardic şi necesarul
repetării revascularizaţiei la 30 de zile a fost d e 9,9% în
cazul Filter Wire. Ex şi 11,6 în cazul utili zării Gu ard
Wire. In studiul CAPTIVE, protecţia cu Cardioshield nu
s-a d ovedit a fi mai pu ţin in ferioară de cât cea cu
GuardWire. La fel de eficien tă este şi TriActiv care
combină şi un mecanism de s ucţiune. Totuşi, un număr
considerabil de pacienţi cu leziuni safene prezintă criteii
anatomice de excludere pentru dispozitivele de protecţie
disponibile l a m omentul act ual (R ecomandare pentru
protecţia embolică în PCI pentru grafturile safene: IA).
Protecţia distală nu s-a dovedit eficientă însă în PCI
pe va se native în sdr.c oroanriene ac ute cu supra denivelare
ST. În trialul EMERALD m ărimea infarctului a
fost redusă cu 17% în grupul cu protecţie distală şi 16%
în grupul control PCI.
4.5.2. Protecţia proximală (sucţiune, trombectomie)
Limita prot ecţiei distale se leag ă d e n ecesitatea
pasarii leziunii cu balonul de ocluzie sau filtrul.
Dispozitivele altern ative d e su cţiune sa u baloanele
de ocl uzie p roximală pot fi din acest punc t de vede re
mai utile. Cel mai simplu ar fi utilizarea cateterului ghid
ca d ispozitiv de su cţiune. Dispozitivul Ang iojet a fo st
testat în tr-un stu diu r andomizat, co mparat fiind cu
infuzia de Urokinaza la paci enţii cu t romb angi ografic
vizibil p e grafturi safen e (VeGAS-2). Nu au ex istat
diferenţe î n MACE. AngioJet n u a redus m ărimea
infarctului In PCI efectuate în STEMI. X SIZER este un
alt dispozitiv de sucţiune care poate fi util la pacienţii cu
infarct miocardic acut. St udiul randomizat X-TRACT a
comparat PC I î n graft uri ve noase cu t romb vs PC I şi
trombectomie prealabilă. Infarctul m iocardic periprocedural
la 30 de zile a su rvenit la 1 5,8% din pacienţii cu
X-SIZER faţă de 16,6 în grupul control (nesemnificativ
statistic). O an aliză pe s ubgrupuri a a rătat c ă t rombectomia
cu X-SIZER poate reduce m ărimea dar n u şi
apariţia m ionecrozei; su pravieţuirea f ără eve nimente
adverse atât precoce, cât şi tardive, nu a fost influenţată
prin trombectomie de rutină cu X SIZER.
Protecţia distală cu filtru poate fi utilă în leziunile cu
potenţial embolic crescut. (Recomandare pentru protecţie
d istală şi pro ximală cu înc ărcătură tro mbotică ridi -
cată: IIbC)
Pentru t ratamentul de urgenţă al perf oraţiilor co ronariene,
stenturile acoperite cu PT FE sunt recomandate
ca şi clasă IC pe baza consensului experţilor.
Rezumând, brahiterapia este si ngurul t ratament nechirurgical
ba zat pe e videnţe în resten oza în sten t.
Pentru evitare a trom bozei ta rdive, este nec esară adm i-
nistrarea prelungit ă a C lopidogrelului – 1 an de l a
iradiere.