Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
defibrilator implantabil pentru a îmbunătăţii<br />
simptomatologia la pacienţii cu disfuncţie<br />
ventriculară stângă post-IM cu TV recurentă<br />
hemodinamic stabilă care au FE >40%.<br />
(nivel de dovezi: B).<br />
2. Amiodarona poate fi indicată la pacienţii cu<br />
disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu<br />
indicaţie pentru defibrilator implantabil, precizată<br />
mai sus, pacienţi la care nu se poate<br />
sau refuză implantarea de defibrilator. (nivel<br />
de dovezi: C)<br />
Clasa III<br />
1. Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată<br />
pentru reducerea mortalităţii la pacienţii cu aritmii<br />
ventriculare nesusţinute, asimptomatici. (nivel<br />
de dovezi: B)<br />
2. Antiaritmicele de clasă IC nu trebuie utilizate la<br />
pacienţii cu istoric de infarct miocardic. (nivel de<br />
dovezi: A)<br />
Elementele luate în considerare de comitet pentru<br />
formularea recomandărilor din acest capitol sunt discutate<br />
detaliat în Introducere.<br />
Pacienţii cu boală coronariană cronică prezintă 3<br />
tipuri generale de tahiaritmii ventriculare: TVNS (definită<br />
ca 3 sau mai multe bătăi ventriculare succesive ce<br />
durează sub 30 s la o frecvenţă mai mare de 100 bpm),<br />
TV susţinută, stop cardiac prin TV sau FV. Mortalitatea<br />
cardiacă a pacienţilor cu oricare tahiaritmie ventriculară<br />
este înaltă, rezultând atât din MSC cât şi din mortalitatea<br />
nonsubită. Aceste aritmii pot fi rezultatul ischemiei<br />
miocardice sau al insuficienţei cardiace, în asociere<br />
cu anomalii electrice primare. Este necesară o abordare<br />
agresivă pentru tratamentul insuficienţei cardiace şi<br />
trebuie încercată corectarea ischemiei miocardice la<br />
pacienţii cu tahiaritmii ventriculare. În unele cazuri,<br />
tratamentul adecvat al insuficienţei cardiace şi ischemiei<br />
va aboli aritmia (TV primară poliformă, FV şi TVNS).<br />
Chiar dacă terapia antiaritmică specifică este necesară,<br />
frecvenţa aritmiilor poate fi redusă şi toleranţa poate fi<br />
îmbunătăţită cu terapia adecvată a insuficienţei cardiace<br />
şi ischemiei.<br />
8.1.1. Tahicardia ventriculară nesusţinută<br />
Majoritatea TVNS la pacienţii cu cardiopatie ischemică<br />
cronică sunt scurte şi nu produc simptome. Nu<br />
există dovezi că supresia TVNS asimptomatice prelungeşte<br />
viaţa. Astfel, nu există nici o indicaţie pentru tratarea<br />
TVNS, exceptând rare cazuri când episoade frecvente<br />
(incesante) sau foarte rapide compromit stabilitatea<br />
hemodinamică. În aceste cazuri TVNS pot fi<br />
tratate cu medicamente antiaritmice, ablaţie pe catater<br />
sau rezecţie chirurgicală. Când TVNS provoacă simptome<br />
care necesită terapie, ar trebui determiniate caracterele<br />
electrocardiografice ale TVNS, pentru a afla dacă<br />
TVNS este dată de un IM vechi sau are un mecanism<br />
distinct care poate fi supus ablaţiei prin radiofrecvenţă,<br />
precum tahicardia cu punct de plecare în tractul de ejecţie<br />
ventricular. Terapia farmacologică iniţială a TVNS<br />
trebuie să fie reprezentată de agenţi betablocanţi, dacă<br />
nu sunt deja folosiţi la o doză adecvată. Terapia medicamentoasă<br />
cea mai adecvată la pacienţii cu TVNS<br />
simptomatică neresponsivă la betablocanţi este amiodarona<br />
sau sotalolul.<br />
8.1.2. Tahicardia ventriculară susţinută<br />
Tratamentul TV susţinute la pacienţii cu cardiopatie<br />
ischemică cronică trebuie adaptat la manifestările<br />
clinice produse de tahicardie ca şi la frecvenţa episoadelor.<br />
Pacienţii care se prezintă cu TV susţinută monomorfă<br />
care nu determină stop cardiac şi nu cauzează<br />
instabilitate hemodinamică severă sunt de obicei, dar nu<br />
întotdeauna, cu risc scăzut pentru moarte subită cardiacă<br />
(2% pe an). 399,400 Trebuie efectuat un ECG pe 12 derivaţii<br />
în timpul episodului de TV susţinută şi evaluată<br />
morfologia pentru a fi siguri că e în concordanţă cu un<br />
IM precedent. Trebuie avut în vedere că pacienţii cu un<br />
IM vechi pot dezvolta TV susţinută fără legătură cu<br />
infarctul, prin alte mecanisme ca reintrarea prin ramură<br />
sau TV idiopatică. Dacă episoadele sunt relativ rare,<br />
ICD singur poate terapia iniţială cea mai potrivită,<br />
deoarece pacingul antitahicardic sau terapia cu şoc<br />
electric cu energie înaltă pot reduce necesarul de spitalizare<br />
şi terapie antiaritmică medicamentoasă. Mijloace<br />
adjuvante pot fi ablaţia pe cateter, rezecţia chirurgicală<br />
şi terapia medicamentoasă cu amiodaronă sau sotalol.<br />
Terapia curativă a TV susţinute utilizând fie rezecţia<br />
chirurgicală fie ablaţia pe cateter, trebuie avută în<br />
vedere la pacienţii cu recurenţe frecvente de TV<br />
neresponsivă la terapia antiaritmică medicamentoasă.<br />
Pacienţii la care tahicardia este stabilă hemodinamic pot<br />
fi selectaţi pentru ablaţia prin radiofrecvenţă curativă.<br />
Limita majoră a ablaţiei este faptul că cei mai mulţi<br />
pacienţi cu TV susţinute post-IM au multiple tahicardii<br />
şi e dificil de înlăturat toate focarele complet utilizând<br />
tehnologia disponibilă actual la ablaţia prin radiofrecvenţă.<br />
Unii pacienţi au doar 1 sau 2 circuite de tahicardie<br />
şi pot fi vindecaţi de prin ablaţie; oricum ei pot<br />
dezvolta din nou TV în viitor, cu un circuit diferit. Deşi<br />
nu toate tipurile morfologice de TV pot fi vindecate prin<br />
ablaţie pe cateter, substratul tahicardiei poate fi modificat<br />
suficient pentru a scădea frecvenţa episoadelor aritmice.<br />
Ablaţia tahicardiei utilizând chirurgia pentru a<br />
rezeca sau a modifica substratul aritmiei este o alternativă<br />
terapeutică ce poate fi potrivită la pacienţii la care<br />
ablaţia pe cateter nu a dat rezultate.<br />
După corecţia ischemiei, pacienţii care se prezintă<br />
cu TV susţinute cu compromitere hemodinamică severă<br />
pot beneficia de studiul electrofiziologic. Acesta<br />
poate releva ocazional aritmii curabile precum cele prin<br />
reintrare în ramură. În plus rezultatul testului deseori<br />
ajută la programarea adecvată a defibrilatorului implantabil.<br />
Defibrilatorul implantabil este terapia primară<br />
pentru aceşti pacienţi.<br />
8.1.3. Tratamentul fibrilaţiei ventriculare<br />
şi supravieţuitorilor unui stop cardiac<br />
Pacienţii care au suferit un stop cardiac prin fibrilaţie<br />
ventriculară în afara primelor 24-48 h post-IM pot<br />
avea risc pentru stop cardiac recurent. Ca şi pacienţii cu<br />
TV susţinute, aceşti pacienţi trebuie evaluaţi şi trataţi<br />
pentru ischemia miocardică. Dacă există dovezi directe,<br />
clare pentru ischemie miocardică precedând imediat<br />
debutul FV şi nu există dovada unui IM vechi, prima<br />
atitudine terapeutică trebuie să fie revascularizarea coronariană<br />
completă. Dacă revascularizarea coronariană nu<br />
32
Change language