Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
Clasa IIb
1. Aminofilina pentru dureri continue, ignorând măsurile
din clasa I (nivel de evidenţă C)
2. Imipramina pentru dureri continue, ignorând măsurile
din clasa I (nivel de evidenţă C)
Tratamentul anginei vasospastice. Îndepărtarea factorilor
precipitanţi cum ar fi întreruperea definitivă a fumatului
este esenţială 552 . Principalele componente ale terapiei
medicamentoase sunt nitraţii şi BCC. Deşi nitraţii sunt
foarte eficienţi în îndepărtarea vasospasmului acut, nu sunt
utili pentru prevenirea episoadelor de angină de repaus 340 .
BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor şi
simptomelor spasmului coronarian şi tratamentul ar trebui
să fie ţintit, utilizând doze mari (de la 480 mg/zi verapamil,
de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina).
Oricum, administrarea de BCC a condus la suprimarea
totală a simptomelor la doar 38% dintre pacienţi 340 . La cei
mai mulţi dintre pacienţi, asocierea dintre nitraţi cu durată
lungă de acţiune cu doze mari de BCC va duce la o îmbunătăţire
a simptomatologiei. La pacienţii cu simptome
rezistente la tratament, adaugarea unui al doilea BCC sau a
unei alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul
medical pare a fi mai eficient la femei şi la pacienţi
cu supradenivelare de ST în timpul testelor de provocare 340 .
Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost
raportate şi beneficii terapeutice ocazionale. Nicorandil, un
activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea
util ocazional la pacienţi cu angina vasospastică refractară
554 . Raportările succeselor obţinute în tratamentul vasospasmului
rezistent la tratament cu ajutorul stenturilor
coronariene există, dar această abordare nu este larg răspândită.
CABG nu este indicat, deoarece poate apare spasmul
distal de anastomoză.
Remisiunea spontană a spasmului s-a întâlnit la aproximativ
jumătate din vesticii care au urmat tratament medical
pe o durată de cel puţin un an 557 . Astfel, poate fi acceptat
un tratament discontinuu 6-12 luni după ce angina a
dispărut sub tratamentul medicamentos. Dacă vasospasmul
apare însoţit de o boală coronariană ghidurile recomandă
tratamentul medicamentos pentru îmbunătăţirea prognosticului
la care se adaugă şi prevenţia secundară.
Recomandarile pentru tratamentul farmacologic la
anginei vasospastice
Clasa I
1. Tratamentul cu BCC şi, dacă este necesar, nitraţi, la
pacienţii ale căror arteriografii sunt normale sau nu
arată nici o leziune obstructivă (nivel de evidenţă B)
Revascularizarea miocardică
Există două concepţii bine stabilite în ceea ce priveşte
revascularizarea ca tratament în angina stabilă determinată
de ateroscleroza coronariană: revascularizarea chirurgicală,
by-passul arterei coronare (CABG), şi intervenţia coronariană
percutanată (PCI). Actual, ambele metode sunt în
dezvoltare rapidă prin introducerea chirurgiei minim invazive
şi a stenturilor ce fac posibilă abandonarea medicamentelor.
Ca şi în cazul terapiei farmacologice, potenţialele
obiective ale revascularizării au două intenţii: să
îmbunătăţească supravietuirea sau să ofere o supravieţuire
fără infarct, fie să diminueze până la dispariţie simptomele.
Riscul individual al fiecărui pacient precum şi simptomele
sale trebuie să fie un factor major de decizie.
Bypassul coronarian
Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei
safene pentru a şunta artera coronară obstruată în 1969. De
atunci CABG a devenit cea mai comună operaţie pentru
boala coronariană ischemică şi una dintre cele mai răspândite
operaţii în lumea întreagă. Există două indicaţii principale
ale CABG: prognostice şi simptomatice. În ceea ce
priveşte prognosticul, CABG determină în principal o reducere
a mortalităţii cardiace, dar există mai puţine dovezi în
privinţa reducerii incidenţei infarctului miocardic 69,290 . Beneficiile
aduse de CABG comparativ cu terapia medicamentoasă
nu au fost demonstrate la pacienţii cu risc scăzut
(mortalitate anuală 1%) 69 . Într-o meta-analiză a trialurilor
chirurgicale care compară CABG cu terapia medicamentoasă,
CABG a demonstrat îmbunătăţirea prognosticului
pacienţilor cu risc mediu şi mare, dar chiar şi cei cu risc
mediu au prezentat o rată a mortalităţii la 5 ani sub tratament
medical de 13,9%, mortalitate anuală 2,8%, ceea ce,
comparativ cu standardele actuale, este cam ridicată.
Datele din registrele Duke au confirmat că mortalitatea pe
termen îndelungat asociată chirurgiei a fost limitată la
pacienţii cu risc crescut 558 . Date din trialuri observaţionale
şi randomizate au relevant că prezenţa unei anatomii specifice
a arterelor coronare este asociată cu un prognostic
mai bun în cazul tratamentului chirurgical comparativ cu
tratamentul medicamentos. 69,288 Principalele indicaţii de
revascularizare chirurgicală sunt următoarele:
1. stenoza semnificativă a trunchiului arterei coronare
stângi (left main)
2. stenoze semnificative proximale a trei artere principale
coronariene
3. stenoze semnificative a două artere coronare principale,
incluzând stenoza severă a arterei descendente
anterioare
Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza >70% a
unei artere coronare principale sau >50% a trunchiului arterei
coronare stângi. Prezenţa unei disfuncţii de VS creşte
avantajul tratamentului chirurgical vs medicamentos la
toate categoriile de pacienţi. Această informaţie provine
din două mari studii randomizate: the European Coronary
Artery şi the North American CASS study. 287,559
Tratamentul chirurgical a arătat reduceri ale simptomatologiei
şi ischemiei la pacienţii cu angină pectorală
cronică. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de
subgrupuri decât în cele în care s-a arătat o îmbunătăţire a
supravieţuirii. Deşi există o îmbunatăţire de-a lungul
timpului a tehnicilor chirurgicale, mortalitatea şi morbiditatea
rămân o problemă importantă. Astfel, riscul individual
şi beneficiile ar trebui discutate pentru pacienţii cu
risc mic la care chirurgia este pusă pe ultimul plan, spre
deosebire de pacienţii cu risc crescut unde chirurgia ar
trebui să reprezinte o prioritate. Mortalitatea în cazul
CABG este între 1 şi 4 %, în funcţie de populaţia studiată
41