Ghidurile ESC - Media Med Publicis

egulă în funcţie de severitatea leziunii valvulare. În
prezent, există insuficiente date care să demonstreze o
reducere a aritmiilor ventriculare ca rezultat al reparării
sau protezării valvulare la majoritatea pacienţilor
valvulari. Din aceste motive, aceşti bolnavi valvulari şi
cu aritmii ventriculare ar trebui evaluaţi şi trataţi
urmând recomandările actuale pentru fiecare boală. 406
Prezenţa unei aritrnii ventriculare per se nu constituie o
indicaţie pentru repararea sau înlocuirea valvulară. O
exceptie de la aceste recomandări generale a fost
indicată la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală de etiologie
mixomatoasă şi cu aritmii ventriculare grave, la
care poate exista un risc crescut pentru MSC, mai ales la
subgrupul care prezintă şi un „flail“ al foiţelor mitrale.
408,409 Din acest motiv, apariţia frecventă a aritmiilor
ventriculare la bolnavii eu regurgitare mitrală mixomatoasă
severă a fost încadrată ca o recomandare de
clasă IIb pentru chirurgie, 406 deşi nu a fost stabilită eficienţa
sa în reducerea MSC. Rolul prelungirii intervalului
QT la subgrupul pacienţilor cu prolaps de valvă
mitrală rămâne neclar. 3,410
Pacienţii cu leziuni valvulare moderate care nu au
VS mărit, HVS sau disfuncţie trebuie trataţi ca şi cei
fără boală structurală.
8.3. Boli cardiace congenitale
Recomandări
Clasa I
1. Implantarea de ICD este indicată la pacienţii cu
boli cardiace congenitale supravieţuitori ai unui
stop cardiac, după evaluare pentru precizarea
cauzei care a provocat evenimentul şi eliminarea
cauzelor reversibile. Implantarea ICD este recomandată
la bolnavii care primesc terapie medicamentoasă
cronică optimă şi care au o speranţă
de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
2. Pacienţii cu boli cardiace congenitale şi TV susţinute
spontane ar trebui sa fie supuşi unei evaluări
invazive hemodinamice şi unui studiu
electrofiziologic. Terapiile recomandate includ
cateter-ablaţia sau rezecţia chirurgicală pentru
eliminarea TV. Dacă acestea nu au succes, se
recomandă implantarea unui defibrilator. (Nivel
de dovezi : C)
Clasa IIa
• Evaluarea invazivă hemodinamică şi studiul
electrofiziologic se pot efectua la pacienţii
cu boli cardiace congenitale şi sincope inexplicabile
precum şi funcţie ventriculară alterată.
În absenţa unei cauze clare reversibile,
este rezonabilă implantarea unui ICD la
pacienţii care primesc terapie medicamentoasă
cronică optimă şi care au o speranţă de
viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
Clasa IIb
• Studiul electrofiziologic poate fi luat în considerare
la bolnavii cu boli cardiace congenitale
şi TVNS sau cuplete ventriculare
pentru a evalua riscul unei aritmii ventriculare
susţinute. (Nivel de dovezi : C)
Clasa III
• Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată
pacienţilor asimptomatici cu boli cardiace congenitale
şi BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)
Bolile cardiace congenitale alcătuiesc un spectru divers
de defecte anatomice şi fiziologice cu diferenţe
semnificative în ceea ce priveşte evoluţia naturală, fiziologia
pre şi postoperatorie precum şi riscul aritmiilor şi
al MSC. Per ansamblu, defectele cardiace congenitale
sunt o cauză majoră de mortalitate infantilă (vârsta sub
1 an) în societăţile industrializate. Oricum, o dată cu
progresele în cardiologie, această rată a mortalităţii a
fost redusă de la 105 la 59 de morţi la 100.000 de naşteri
între anii 1980 şi 1995. 411 Aproape toate defectele
pot fi acum reparate sau ameliorate, cu un număr
estimat de peste 1 milion de supravieţuitori la nivel global
ai intervenţilor chirurgicale pentru cardiopatiile congenitale.
412 Deşi supravieţuirea pe termen scurt sau lung
a acestor pacienţi reprezintă încă un subiect de studiat,
se pare că bolnavii cu anumite defecte prezintă un risc
crescut de mortalitate tardivă subită şi globală. 413 ' Datorită
incidenţei scăzute a MSC tardive postoperatorii la
pacienţii cu boli cardiace congenitale, nu au fost realizate
studii clinice pentru a evidenţia factorii de risc
pentru MSC sau rolul terapiilor de prevenţie primară.
De aceea, nivelul dovezilor pentru majoritatea recomandărilor
este de clasa C.
În timpul perioadei de sugar şi a copilăriei, mai mult
de 75% dintre decesele la pacienţii cu boli cardiace
congenitale sunt evenimente intraspitaliceşti, majoritatea
petrecându-se în perioada perioperatorie. 414 Restul
deceselor se produc în afara spitalelor sau în departamente
de urgenţă, adesea la pacienţii cu alte anomalii
congenitale sau cu sepsis. De aceea, numărul bolnavilor
foarte tineri cu boli cardiace congenitale care sunt victime
ale MSC aritmice este destul de mic.
Peste vârsta de 20 de ani, există o creştere progresivă
a incidenţei mortalităţii subite precum şi a mortalităţii
totale cardiace postoperatorii la pacienţii cu boli
cardiace congenitale. 413 Astfel, majoritatea studiilor de
moarte subită la bolnavii cu patologie congenitală cardiacă
au evaluat adolescenţi şi adulţi tineri. 425 5 boli cardiace
congenitale au fost asociate cu cel mai mare risc
de MSC tardivă: tetralogia Fallot, D- şi L- transpoziţia
de vase mari, stenoza aortică şi ventriculul unic funcţional.
413,416,417
Cel mai mare număr de studii privind MSC tardivă
postoperator la pacienţi cu boli congenitale au fost cele
pentru tetralogia Fallot. O metaanaliză a 39 de studii
înglobând un număr de 4627 de pacienţi a arătat că asocierea
între disfuncţia ventriculară şi ectopia ventriculară
complexă a fost corelată primar cu MSC tardivă. 418
Deşi au fost propuşi peste 20 de factori de risc pentru
MSC 419 supraîncărcarea volemică datorată insuficienţei
pulmonare şi o durată a complexului QRS mai mare de
160 ms par a fi factorii adiţionali cel mai probabil
asociaţi cu un un risc crescut de MSC datorată aritmiilor
ventriculare. 420,421 Rezultatele studiului electrofiziologic
pentru stratificarea riscului la aceşti bolnavi nu au fost
mulţumitoare datorită fie protocoalelor diferite de studiu,
fie definirii răspunsului la asemenea teste. 422-424
34