Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Consideratii speciale la pacientii cu
sindrom Wolff-Parkinson-White
La pacientii cu sindrom WPW si tahicardie asociata
cu preexcitatie ventriculara este contraindicata administrarea
intravenoasa a beta blocantelor, digitalei, adenozinei,
lidocainei si antagonistilor canalelor de calciu
nondihidropiridine, toate medicamentele care incetinesc
conducerea la nivelul nodului AV, deoarece ele pot
facilita conducerea antegrada dealungul caii accesorii in
timpul FA (2), determinand accelerarea frecventei
ventriculare, hipotensiune sau fibrilatie ventriculara.
(62). Cardioversia electrica directa imediata este indicata
cand aritmia este asociata cu compromitere hemodinamica.
La pacientii stabili hemodinamic cu preexcitaie
pot fi administrate intravenos antiaritmicele tip I sau
amiodarona. Beta blocantele si blocantele canalelor de
calciu sunt rezonabile ca tratament de intretinere pe cale
orala.
Terapia farmacologica pentru controlul
frecventei cardiace la pacientii cu fibrilatie
atriala si flutter atrial
Un pacient cu medicamente ce blocheaza nodul AV
al carui raspuns ventricular este bine controlat in timpul
FA, poate avea o crestere sau reducere a frecventei daca
dezvolta flutter atrial. Aceasta apare de asemenea, cand
antiaritmice ca propafenona sau flecainida sunt folosite
pentru prevenirea FA recurente. Acesti compusi pot
creste probabilitatea conducerii AV 1:1 in timpul flutterului
atrial conducand la un raspuns ventricula foarte
rapid. Astfel, cand acesti agenti sunt administrati pentru
profilaxia recurentelor FA paroxistice sau a flutterului
atrial, ar trebui coadministrate medicamente care blocheaza
nodul AV. O exceptie pot fi pacientii cu FA
paroxistica si cu ablatie cu cateter la nivelul istmului
cavo-tricuspidian pentru prevenirea flutterului atrial.
b. Controlul prin Pacing al Conducerii
Nodului Atrioventricular
Deoarece pacing-ul ventricular prelungeste perioada
refractara a nodului AV ca rezultat al conducerii retrograde
ascunse, poate elimina ciclurile ventriculare mai
lungi si poate reduce numarul ciclurilor ventriculare
scurte induse de conducerea AV rapida in timpul FA.
Pacing-ul la frecventa aproximativ egala cu cea ventriculara
medie din timpul conducerii AV spontane, poate
controla ritmul ventricular in timpul FA (139). Acesta
poate fi util pacientilor cu variabilitate marcata a frecventei
ventriculare sau celor care dezvolta bradicardie
de repaus in timpul tratamentului medicamentos. La unii
pacienti, activarea ventriculara asincrona din timpul
pacing-ului ventricular drept poate neutraliza beneficiul
revascularizarii .
c. Ablatia Nodului Atrioventricular
Ablatia nodului AV asociat cu implantarea pacemaker-ului
permanent ofera un control cat se poate de
eficient al frecventei ventriculare si amelioreaza simptomele
la pacientii selectati cu FA. (140-143). In general,
pacientii care beneficiaza cel mai probabil de aceasta
strategie sunt cei care au simptome sau cardiomiopatie
mediata de tahicardie asociate cu o frecventa ventriculara
rapida in timpul FA, care nu pot fi controlati
adecvat cu medicatie antiaritmica sau cronotrop negativa.
Meta-analiza a 21 de studii publicate intre 1989-
1998, care include un total de 1181 pacienti, a conchis
ca ablatia nodului AV si implantarea pacemaker-ului
permanent la pacientii cu FA simptomatica refractara la
tratamentul medicamentos, imbunatatesc semnificativ
simptomele, calitatea vietii si utilizarea serviciilor de
sanatate (143). Ablatia cu cateter a impulsurilor atriale
inferioare de la nodul AV incetineste frecventa ventriculara
in timpul FA si imbunatateste simptomele fara
implantarea pacemaker-ului (144, 145). Totusi, aceasta
tehnica are cateva limite, incluzand bloc AV complet
inadvertent si o tendinta a cresterii frecventei ventriculare
dupa 6 luni de la ablatie. Astfel modificarea
nodului AV fara implantarea pacemaker-ului este numai
rareori folosita.
Desi beneficiile simptomatice determinate de ablatia
nodului AV sunt clare, limitele includ necesitatea anticoagularii
permanente, pierderea sincronismului AV si
dependenta pentru toata viata, de pacemaker. De
asemenea, exista un risc limitat de moarte subita datorita
torsadelor de varfuri sau fibrilatiei ventriculare
(146). Pacientii cu anomalii ale compliantei ventriculare
diastolice care depind de sincronismul AV pentru mentinerea
debitului cardiac, cum sunt cei cu cardiomiopatie
hipertrofica sau boala cardiaca hipertensiva, pot avea
simptome persistente dupa ablatia nodului AV si
implantarea pacemaker-ului. Deci, pacientii ar trebui
sfatuiti cu privire la fiecare dintre aceste considerente
inaintea efectuarii acestor masuri ireversibile.
Printre pacientii la care se realizeaza ablatia nodului
AV, cei cu functie VS normala sau disfunctie VS reversibila
beneficiaza cel mai probabil de procedura
standard de ablatie a nodului AV si implantarea pacemaker-ului.
Pentru cei cu functie VS alterata nu din
cauza tahicardiei, pacemaker-ul biventricular cu sau fara
capacitate de defibrilator, ar trebui sa fie luat in considerare.
Upgradarea la dispozitiv biventricular ar trebui
luata in considerare pentru pacientii cu insuficienta
cardiaca si sistem de pacing ventricular drept care au
efectuat ablatia nodului AV (147).
2. Prevenirea trombembolismului
a. Stratificarea Riscului
Date epidemiologice
Intru-un studiu mic, retrospectiv, populational, din
Districtul Olmsted, Minesota, pe o perioada de 30 de
ani, frecventa cumulata a AVC-ului pe 15 ani la
populatia cu FA izolata (definita ca FA a pacientilor mai
tineri de 60 de ani, fara istoric clinic sau semne
ecocardiografice de boala cardiopulmonara) a fost 1,3%
(5). In studiul SPAF (Stroke prevention in Atrial Fibrillation
III) incidenta AVC-ului ischemic in timpul tratamentului
cu aspirina a fost similara pentru cei cu FA
paroxistica (3,2%) si permanenta (3,3%) (148). Cei cu
AVC sau accident ischemic tranzitor (AIT) in antecedente
au o incidenta de 10-12% pe an pentru un nou
AVC, daca au fost tratati cu aspirina, acestia beneficiind