Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Figura 2. Algoritm de diagnostic al insuficienţei cardiace sau a disfuncţiei ventriculare stângi.
Dispneea, edemul gambelor şi fatigabilitatea sunt
simptomele caracteristice şi semnele insuficienţei cardiace
dar sunt dificil de interpretat, în special la vârstnici,
obezi şi la pacienţii de sex feminin. Acestea trebuiesc
interpretate cu prudenţă şi în diverse contexte (ex.
la efort şi în cursul nopţii) 38 .
Fatigabilitatea este de asemenea un simptom esenţial
al insuficienţei cardiace, dificil de cuantificat, etiologia
sa fiind complexă, incluzând prezenţa unui debit cardiac
scăzut, hipoperfuzia periferică, decondiţionarea musculaturii
scheletice 45 . Sunt frecvent întâlnite cauzele extracardiace
de edem fără legătură cu prezenţa insuficienţei
cardiace.
Corelaţia inter-observatori referitoare la prezenţa sau
absenţa simptomelor de insuficienţă cardiacă poate fi
foarte redusă 46 , în special în zilele de după producerea
unui infarct miocardic. Nu există nici un chestionar
standard disponibil pentru diagnosticul insuficienţei
cardiace. Într-un anumit context clinic sau al studiilor
epidemiologice, o serie de sisteme de scor sunt disponibile
dar aşteaptă o validare adecvată şi nu pot fi încă
recomandate pentru activitatea clinică curentă 47 .
Edemul periferic, creşterea presiunii venoase, hepatomegalia
– sunt semne caracteristice ale congestiei
venoase sistemice 48,49 . Semnele clinice ale insuficienţei
cardiace trebuiesc evaluate cu atenţie prin inspecţie,
palpare şi ascultaţie. Din păcate, examinarea clinică este
deseori înlocuită de către diverse investigaţii paraclinice
ceea ce reduce printre medici experienţa practicii la patul
bolnavului. Prezenţa edemului periferic şi a hepatomegaliei
are o valoare predictivă pozitivă redusă şi fără
determinarea presiunii venoase jugulare diagnosticul
este dificil de susţinut. Edemul periferic este absent în
insuficienţa cardiacă bine tratată şi în cazul disfuncţiei
ventriculare stângi primare chiar dacă aceasta este
severă 49 . Deşi în cazul cardiologilor se obţine un nivel
ridicat de consens în ceea ce priveşte prezenţa unei presiuni
venoase jugulare în condiţii de studiu clinic, reproductibilitatea
acestor constatări este mult mai redusă
printre non-specialişti 48 . Mai mult, unii pacienţi care
prezintă o insuficienţă cardiacă bine documentată nu au
presiuni crescute la nivelul venelor jugulare, chiar dacă
afectarea cardiacă este severă. Tahicardia este nespecifică
şi poate fi absentă chiar în condiţiile unei insuficienţe
cardiace severe, mai ales în contextul tratamentului
beta-blocant 49 . Celelalte semne de insuficienţă cardiacă
necesită o experienţă considerabilă pentru a putea
fi detectate. Un zgomot trei patologic este în mod obişnuit
considerat a fi prezent în cazul pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă severă şi cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng 49 , dar acest semn nu este specific insuficienţei
cardiace şi poate fi atenuat de către tratamentul
medical. Totuşi, deşi cardiologii pot să atingă un grad
important de acord asupra prezenţei unui zgomot III
cardiac în condiţii unui studiu clinic 48 , acordul interobservatori
a fost sub 50% printre non-specialişti 51 şi
aceasta este probabil mult mai redusă în cazul practicii
clinice curente. Ralurile subcrepitante prezintă de
asemenea o valoare predictiv pozitivă redusă iar diferenţele
intre-observatori în ceea ce priveşte acest semn
sunt semnificativ de mari 52 . Atunci când sunt prezente
suflurile cardiace trebuiesc identificate originea şi rolul
lor. Este prezentă, în particular, regurgitarea mitrală,
aceasta putând îmbrăca un caracter dinamic ceea ce va
influenţa simptomatologia în cursul efortului. Când sunt
prezente mai multe semne de insuficienţă cardiacă,
inclusiv mărirea suprafeţei şocului apexian, edeme la
membrele inferioare, o presiune venoasă crescută, creş-
8