Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Tabelul 18. Betablocante: dozele de iniţiere, doze ţintă şi schema de titrare (utilizate în studile recente controlate, pe
loturi mari)
Betablocant Doza iniţială Schema de titrare (mg/zi) Doza ţintă Perioada de titrare
(mg)
(mg/zi)
Bisoprolol 211 1,25 2,5 – 3,75 - 5 – 7,5 - 10 10 săptămâni-luni
Metoprolol succinat 12,5 / 25 25 - 50 – 100 - 200 200 săptămâni-luni
CR 212
Carvedilol 210 3,125 6,25 – 12,5 – 25 - 50 50 săptămâni-luni
Nebivolol 216 1,25 2,5 – 5 - 10 10 săptămâni-luni
Frecvenţa de administrare zilnică la fel ca în studiile
menţionate la bibliografie.
Antagoniştii receptorilor de aldosteron
• Se recomandă ca antagoniştii receptorilor de
aldosteron să fie administraţi împreună cu IECA,
betablocantele şi diureticele în tratamentul insuficienţei
cardiace severe (NYHA III-IV) cu disfuncţie
sistolică pentru a îmbunătăţii supravieţuirea
şi morbiditatea acestor pacienţi (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă B).
• Se recomandă ca antagoniştii receptorilor de
aldosteron să fie administraţi în asociere cu
IECA şi betablocantele în insuficienţa cardiacă
survenită după infarctul miocardic cu disfuncţie
sistolică a ventriculului stâng şi semne de insuficienţă
cardiacă sau diabet zaharat pentru a reduce
mortalitatea şi morbiditatea acestor pacienţi (clasa
de recomandare I, nivel de evidenţă B).
Deşi spironolactona funcţionează la doze mari ca un
diuretic, actualmente s-a înţeles faptul că aldosteronul
deţine un rol important în fiziopatologia insuficienţei
cardiace. Acesta determină apariţia fibrozei vasculare şi
miocardice, depleţia de potasiu şi magneziu, activarea
simpatică, inhibarea parasimpatică şi disfuncţia baroreceptorilor.
IECA reduc în mod insuficient nivelele circulante
de aldosteron.
Studiul RALES asupra mortalităţii a arătat faptul că
dozele mici de spironolactonă (12,5-50 mg) adăugate
unui IECA, unui diuretic de ansă şi digoxinului ameliorează
semnificativ şi progresiv supravieţuirea pacienţilor
cu insuficienţă cardiacă avansată (NYHA III-IV)
indiferent de etiologia acesteia 221 . La această doză, se
crede că spironolactona nu are un efect diuretic apreciabil.
În RALES s-au redus atât numărul deceselor determinate
de progresia insuficienţei cardiace cât şi morţile
subite şi deşi doar 11% dintre pacienţi au primit betablocante,
reducerea mortalităţii a fost semnificativă în
acest subgrup prespecificat. Rămâne a fi stabilită măsura
în care un antagonist de aldosteron are un beneficiu
dovedit în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
clasa NYHA II sau al celor cu disfuncţie asimptomatică
a ventriculului stâng. În cadrul studiului EPHESUS, au
fost înrolaţi 6632 pacienţi cu fracţie de ejecţie redusă şi
insuficienţă cardiacă (sau diabet) survenite post-infarct
miocardic 222 . Acest studiu a utilizat eplerenona, care
blochează selectiv receptorii mineralocorticoizi mai
mult decât cei glucocorticoizi, ai progesteronului sau cei
androgeni. În EPHESUS, efectul eplerenonei în doză de
25-50 mg zilnic a demonstrat o reducere semnificativă
cu 15% a mortalităţii ca şi a numărului de pacienţi
internaţi pentriu manifestări de insuficienţă cardiacă.
Aceste modificări au fost evidente şi în ceea ce priveşte
moartea subită, în particular în cazul pacienţilor cu o
fracţie de ejecţie 221 µmol/L (2,5
mg/dl) şi potasiul seric >5 mmol/L. Atunci când spironolactona
a fost utilizată pe o scară mai largă s-a raportat
o creştere a riscului de hiperkaliemie 224 .
Blocantele receptorilor de angiotensină II
(BRA)
Pentru pacienţii cu disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng:
• Administrarea BRA constituie o alternativă la
IECA la pacienţii simptomatici cu intoleranţă la
30