Ghidurile ESC - Media Med Publicis

pacemaker-ul la pacienţăi ce primesc medicaţie
cronică optimă, care au o speranţă de viaţă rezonabilă
cu un status funcţional bun timp de cel
puţin un an. (Nivel de dovezi: C)
Afecţiunile cardiovasculare sunt responsabile de cel
puţin 40% din decesele pacienţilor cu insuficienţă renală
în stadiul final, şi 20% dintre decese sunt subite. Aritmiile
apar frecvent pe parcursul hemodializei şi chiar la
4-5 ore după aceasta. Pe parcursul acestei perioade statusul
hemodinamic şi fluctuaţiile electrolitice în special
ale potasiului, magneziului şi calciului joacă un rol
crucial în declanşarea acestor evenimente nefavorabile
şi ar trebui monitorizate cu atenţie. Sindromul de QT
lung a fost evidenţiat ocazional, uneori fiind corelat cu
terapia cu sotalol. 561 Factorii de risc ce predispun la
aritmii ventriculare includ: HVS, hipertensiunea, anemia,
disfuncţia cardiacă şi cardiopatia ischemică subiacentă.
562 Dintre acestea, s-a sugerat că tensiunea arterială
sistolică şi disfuncţia miocardică ar fi cele mai
importante cauze ale aritmiilor complexe. 563 Din păcate
există puţine date în ceea ce priveşte identificarea şi
tratamentul pacienţilor cu risc maxim. Accesul vascular
restrictiv ar putea influenţa alegerea terapiei.
8.4.5. Obezitatea, dieta şi anorexia
Recomandări
Clasa I
• Aritmiile ventriculare la pacienţii cu obezitate,
anorexie sau care ţin dietă trebuie tratate în
acelaşi mod ca aritmiile ventriculare la pacienţii
cu alte boli, incluzând implantarea unui ICD sau
pacemaker când sunt necesare. Pacienţii care
necesită ICD trebuie să fie pe terapie medicamentoasă
optimă cronică şi să aibă o speranţă de
supravieţuire rezonabilă, cu un status funcţional
bun timp de mai mult de un an. (Nivel de dovezi:
C)
Clasa IIa
• Scăderea controlată în greutate la pacienţii
obezi realimentarea atent controlată la
pacienţii cu anorexie pot să reducă eficient
riscul de aritmii ventriculare şi MSC. (Nivel
de dovezi: C)
Clasa III
• Dietele prelungite, neechilibrate, cu calorii puţine,
de semistarvare nu sunt recomandate, ele pot
fi dăunătoare şi pot provoca aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă. (Nivel de dovezi: C)
Tulburările de alimentaţie şi metodele prea rapide de
corectare a acestora sunt asociate cu MSC. La indivizii
supraponderali acest risc este în mod particular evident
la cei cu obezitate severă care au o incidenţă de 40-60
de ori mai mare comparativ cu indivizii cu aceeaşi vârstă
din populaţia generală. 564,565 Acesta este cel mai probabil
legat de aritmii ventriculare care pun în pericol
viaţa, dar modificările la nivelul sistemului de conducere
la indivizi tineri obezi, victime ale MSC, au fost
deasemenea raportate. 566 Anumite persoane obeze au
intevalul QTc prelungit 567,568 şi studiile au aratat de
asemenea o creştere a dispersiei intervalului QT la
aceste persoane. 569 Cardiomiopatia întâlnită în obezitate
(ex, cardiomegalia,VS dilatat şi hipertrofia miocitelor în
absenţa fibrozei interstiţiale) are cea mai frecventă
asociere cu MSC 92 şi acestă asociere poate să apară şi la
indivizii normotensivi. 570 Complexele premature ventriculare
sunt de 30 de ori mai frecvente la pacienţii obezi
cu HVS comparativ cu pacienţii normoponderali.
Complexitatea activităţii ventriculare ectopice se corelează
cu diametrul diastolic al VS precum şi cu masa
VS. 571 Apneea în somn poate juca un rol în geneza
aritmiilor şi a insuficienţei cardiace la indivizii obezi. 572
Riscul de MSC la persoanele obeze poate fi redus
semnificativ prin scăderea în greutate. Cardiomiopatia
întâlnită la persoanele obeze este reversibilă cel puţin în
stadiile inţiale ale bolii 573,574 ca şi majoritatea modificărilor
ECG inclusiv alungirea intervalului QTc. 568,569,575
Strategia de reducere a greutăţii trebuie iniţiată la toţi
pacienţii obezi cu risc, dar acesta implică o dietă hipocalorică
bine echilibrată. Dietele prelungite, dezechilibrate,
extrem hipocalorice, de infometare (în special dietele
proteice lichide) au fost asociate cu aritmii cardiace şi
MSC prin mecanisme variate. Astfel de diete trebuie
evitate în special la cei cu anomalii cardiace subiacente.
576-580
Rata mortalităţii în anorexia nervoasă oscileză între
5 şi 20% în studiile raportate, dar rata reală este probabil
în jur de 6%. 581 Până la o treime din aceste decese,
inclusiv cele din perioada reluării alimentaţiei, se presupune
că sunt de cauze cardiace dar nu există date precise
asupra MSC. Perioadele prelungite de înfometare induc
nu numai modificări anatomice cum ar fi atrofia celulelor
musculare cardiace şi efuziune pericardică, 582 dar
şi modificări ECG cum ar fi bradicardia sinusală şi alungirea
inrevalului QTc, un efect care este probabil produs
şi de prezenţa concomitentă a tulburărilor electrolitice.
582-584 De aceea MSC este cea mai frecventă cauză de
mortalitate în aceste situaţii. Greutatea redusă, indexul
de masă corporală scăzut şi scăderea rapidă recentă în
greutate sunt cei mai importanţi factori predictori independenţi
pentru alungirea intervalului QTc. 582 Majoritatea
manifestarilor cardiace ale anorexiei nervoase sunt
complet revesibile prin realimentare corespunzatoare. 582
„Sindromul de realimentare“ este caracterizat de complicaţii
cardiace, neurologice şi hematologice declanşate
de perturbări hidroelectrolitice întâlnite în timpul realimentării
la indivizii cronic înfometaţi. 585 Complicaţiile
cardiace ale acestui sindrom apar de obicei în prima
săptămână de realimentare şi sunt tipic asociate cu grade
severe de malnutriţie (mai puţin de 70% din greutatea
ideală), 586 hipofosfatemie 587 şi nutriţie parenterală totală.
588
8.5. Bolile pericardului
Recomandări
Clasa I
• Aritmiile ventriculare apărute la pacienţii cu boală
pericardică trebuie tratate în acelaşi mod în
care sunt tratate aritmiile la pacienţii cu alte boli,
incluzând implantarea unui ICD sau pacemaker
când sunt necesare. Pacienţii care necesită ICD
trebuie să fie pe terapie medicamentoasă optimă
cronică şi să aibă o speranţă de supravieţuire
39