Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Pentru prevenirea emboliilor tardive este necesară
anticoagularea pentru o perioadă mai lungă după
conversie şi durata anticoagulării depinde de probabilitatea
recurenţei FA simptomatice sau nu dar şi de riscul
embolic al fiecărui pacient. Emboliile sunt probabil
datorate dezvoltării trombului în perioada de disfuncţie
mecanică tranzitorie şi recuperării tardive a contracţiei
atriale după conversie. Pacienţii cu flutter atrial la care
se efectuează conversie necesită aceleaşi strategii de
anticoagulare sau control TEE deoarece accidentele
vasculare cerebrele şi emboliile sisemice au fost descrise
şi în aceste situaţii. 295-297 Conversia TEE ghidată a
flutterului atrial e însoţită de un risc mic de embolii
sistemice, mai ales atunci când se face o stratificare a
factorilor de risc pe baza elementelor clinice/TEE.
6. Menţinerea ritmului sinusal
a. Tratamentul farmacologic
Paroxistică sau persistentă, fibrilaţia atrială este o
afecţiune cronică, şi la majoritatea pacienţilor apar
recurenţe. 299-301 Mare parte din pacienţi necesită terapie
antiaritmică profilactică pentru menţinerea ritmului
sinusal, supresia simptomelor, amelioararea capacităţii
de efort şi a funcţiei hemodinamice şi prevenirea cardiomiopatiei
indusă de FA cu frecvenţă rapidă. Deoarece
factorii care predispun la recurenţa FA (vârsta înaintată,
IC, hipertensiunea, dilatarea AS, disfuncţia VS) sunt în
acelaşi timp factori de risc embolic, riscul de accident
vascular cerebral ar putea să nu fie redus doar de
corecţia tulburării de ritm. Studiile care au urmărit
comparativ strategiile de control al ritmului sau al
frecvenţei la pacienţii cu FA persistentă şi paroxistică
124,126,127,130,132
nu au demonstrat reducerea mortalităţii,
accidentelor vasculare cerebrale, spitalizărilor, aritmiilor
nou apărute sau complicaţiilor embolice în grupul de
control al ritmului.
b. Predictori ai recurenţei fibrilaţiei atriale
La cei mai mulţi dintre pacienţii cu FA, cu excepţia
celor cu FA postoperatorie sau limitată pe durata unor
afecţiuni acute sau tranzitorii, apar recurenţe. Factorii de
risc pentru recurenţele frecvente ale FA paroxistice (mai
mult de un episod pe lună) sunt genul feminin şi afectarea
cardiacă structurală. 302 Un studiu a demonstrat că
la pacienţii cu FA persistentă care au fost convertiţi la
ritm sinusal cu un singur şoc electric extern, fără
profilaxie antiaritmică, la patru ani, mai puţin de 10%
din pacienţi nu aveau recurenţe. 300 Predictorii recurenţelor,
în acest interval, au fost vârsta peste 55 de ani,
hipertensiunea şi durata FA peste trei luni. Conversii
repetate asociate cu profilaxia antiaritmică au menţinut
aproximativ 30% din pacienţi 300 fără recurenţe, iar cu
această strategie factorii predictori ai recurenţelor au
fost vârsta peste 70 de ani, durata FA peste trei luni şi
IC. 300 Alţi factori de risc pentru FA recurentă au fost
dilatarea AS şi bolile cardiace reumatismale.
După conversie pot apărea arimii benigne - extrasistole
ventriculare şi supraventriculare, bradicardie şi
perioade scurte de oprire sinusală, însă, de obicei,
acestea sunt autolimitate. 266 Aritmii severe - tahicardie
şi fibrilaţie ventriculară pot apărea la pacienţii cu hipopotasemie,
intoxicaţie digitalică sau în cazul folosirii
şocului nesincron. 267,268 Pentru siguranţa şi eficienţa
conversiei valorile potasemiei trebuie să fie in limite
normale. Conversia este contraindicată în cazul intoxicaţiei
digitalice deoarece pot apărea aritmii ventriculare
greu de controlat.
La pacienţii cu FA de durată mai lungă conversia
poate demasca boala de nod sinusal. Frecvenţa ventriculară
lentă a FA în absenţa medicamentelor dromotrop
negative poate indica o tulburare intrinsecă de conducere.
În această situaţie este utilă folosirea profilactică a
stimulării transvenoase sau transcutane. 269
c. Tratamentul antiaritmic
Înaintea administrării oricărui antiaritmic, cauzele
reversibile care ar putea precipita FA trebuie identificate
şi corectate. Cele mai multe sunt datorate bolilor coronariene
sau valvulare, hipertensiunii şi IC. Pacienţii cu
FA apărută după ingestia de alcool ar trebui să renunţe
la consumul de alcool. Rareori este prescris tratament
antiaritmic permanent după un prim episod de FA, însă
o perioadă de câteva săptămâni de tratament antiaritmic
ar putea contribui la stabilizarea ritmului sinusal după
conversie. Pacienţii care repetă FA sub tratamentul
antiaritmic nu necesită schimbarea medicaţiei dacă recurenţele
sunt rare şi bine tolerate. Betablocantele sunt
utile la pacienţii cu FA apărută la efort, dar rareori un
singur mecanism declanşează toate episoadele de FA,
astfel încât, pentru menţinerea ritmului sinusal, este
nevoie de antiaritmice. Alegerea antiaritmicului se face
în funcţie de boala cardiacă de fond, dar şi de frecvenţa
şi caracteristicile clinice ale episoadelor. 303
La pacienţii cu FA fără boală cardiacă de fond se
poate începe cu un betablocant, dar flecainida, propafenona
şi sotalolul sunt mai eficiente. Amiodarona şi
dofetilidul sunt recomandate ca alternative. Chinidina,
procainamida şi disopiramida nu sunt administarate
decât în situaţiile în care amiodarona este ineficientă sau
contraindicată. La pacienţii cu FA vagală efectele anticolinergice
ale disopiramidei par a fi benefice. În
această situaţie, flecainida şi amiodarona sunt a doua,
respectiv a treia opţiune, iar propafenona nu este recomandată
pentru că activitatea sa betablocantă intrinsecă
(slabă) ar putea agrava FA mediată vagal.
La pacienţii cu FA mediată adrenergic, betablocantele
sunt prima linie de tratament, urmate de sotalol şi
amiodaronă. Amiodarona este mai puţin atractivă însă în
cazul FA adrenergic mediate la pacienţii fără afectare
cardiacă. FA vagal indusă poate apărea ca manifestare
izolată, dar de cele mai multe ori se încadrează într-un
profil al pacientului. În cazul FA nocturne este posibilă
asocierea cu apneea apărută în timpul somnului.
Atunci când un antiaritmic nu dă rezultate pot fi
încercate combinaţii. Combinaţii utile sunt între un
betablocant, sotalol sau amiodaronă cu un antiaritmic de
clasă IC. O altă combinaţie este între un blocant de calciu,
de exemplu diltiazem şi un antiaritmic de clasă IC
(flecainidă sau propafenonă).
Un antiaritmic considerat iniţial sigur poate deveni
proaritmic în condiţiile interacţiunii cu alte medicamente
sau dacă pacientul dezvoltă boală coronariană sau
46