Ghidurile ESC - Media Med Publicis

urmă par a beneficia mai mult de administrarea profilactică
a medicaţiei antiaritmice. Pretratamentul cu
agenţi farmacologici este util la pacienţii care nu răspund
la conversia electrică şi la cei cu recurenţă
imediată sau subacută. Pretratamentul este opţional la
cei cu recurenţe tardive sau la prima tentativă de conversie
a fibrilaţei atriale persistente. A doua tentativă de
conversie cu tratament farmacologic adjuvant este recomandată
mai ales în cazul recurenţelor precoce. Alte
încercări de conversie, după o a doua nereuşită, au
valoare limitată. Conversii repetate, nu foarte frecvente,
sunt acceptate la pacienţii intens simptomatici la apariţia
recurenţelor.
Tratamentul farmacologic, în doze care să asigure
concentraţii plasmatice eficiente înaintea conversiei,
creşte şansele de succes imediat şi suprimă recurenţele
precoce. După conversia la ritm sinusal, în cazul administrării
antiaritmicelor care prelungesc intervalul QT,
pacienţii trebuie monitorizaţi în spital 24-48 de ore
pentru urmărirea frecvenţei cardice şi pentru a permite
intervenţii precoce în cazul apariţiei torsadei vârfurilor
(Tabelul 18). Studiile randomizate în care a fost utilizat
Ibutilid ca pretratament au arătat o rată mai mare de
conversie comparativ cu pacienţii din grupul control, iar
după o primă tentativă nereuşită, Ibutilidul creşte şansele
de conversie. 280,281
Tabelul 17. Tipuri de proaritmie apărute în timpul tratamentului FA sau
flutter-ului atrial cu diverse antiaritmice conform clasificării Vaughan Williams
A. Proaritmie ventriculară
Torsada vârfurilor (antiaritmice clasa IA şi III a VW)
Tahicardie ventriculară monomorfă susţinută (de obicei antiaritmice clasa IC VW)
Tahicardie ventriculară polimorfă susţinută/fibrilaţie ventriculară fără QT lung
(antiaritmice clasa IA, IC şi III VW)
B. Proaritmie atrială
Inducerea recurenţelor (probabil antiaritmice clasa IA, IC şi III VW)
Transfomarea FA în flutter atrial (de obicei antiaritmice clasa IC VW)
Creşterea pragului de defibrilare (problemă potenţială a antiaritmicelor clasa IC VW)
C. Tulburări ale formării şi conducerii impulsului
Accelerarea frecvenţei ventriculare în timpul FA (antiaritmice clasa IA şi IC VW)
Conducere rapidă pe cale accesorie (Digoxin, Verapamil intravenos sau Diltiazem b )
Disfuncţie de nod sinusal, bloc atrioventricular (aproape toate antiaritmicele)
a Complicaţie rară a amiodaronei
b Deşi potenţarea conducerii pe calea accesorie este discutabilă în cazul betablocantelor, trebuie avut grijă în cazul administrării acestor
medicamente la pacienţii cu FA asociată cu preexcitaţie. Clasificarea Vaughan Williams (VW) a antiaritmicelor după Vaughan
Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129 –
47. 196
d. Prevenţia episoadelor embolice la
pacienţii cu fibrilaţie atrială la care se
efectuează conversia electrică
Nu există studii randomizate cu tratament
antitrombotic la pacienţii cu fibrilaţie sau flutter atrial la
care se face conversie, dar în seriile caz-control riscul de
embolie a fost între 1% şi 5% .265,282 Riscul a fost spre
limita inferioară atunci când s-a administrat anticoagulant
(cu menţinerea INR între 2 şi 3) timp de 3-4 săptămâni
înainte şi după conversie. 62,269 Tratamentul anticoagulant
se administrează în mod curent la pacienţii
cu fibrilaţie atrială cu durată mai mare de 2 zile atunci
când se decide tentarea conversiei. Manning şi colaboratorii
283 au sugerat că pacienţii la care nu se decelează
tromb în US la TEE nu necesită anticoagulare, dar
cercetările 284 şi metaanalizele ulterioare nu au susţinut
această ipoteză. 285
Presupunând că majoritatea accidentelor vasculare
cerebrale la pacienţii cu fibrilaţie atrială sunt datorate
formării trombilor în US ca urmare a stazei, atunci
restabilirea şi menţinerea ritmului sinusal ar reduce
riscul de embolie. Nu există însă dovezi că menţinerea
ritmului sinusal reduce episoadele embolice. Conversia
AF la ritm sinusal este urmată de o disfuncţie mecanică
tranzitorie a AS şi US 286 care poate apărea după
conversia spontană, farmacologică 287,288 sau electrică a
FA 288-290 sau după ablaţia cu radiofrecvenţă a flutterului
atrial. 91 Perioada de recuperare a funcţiei mecanice este
influenţată şi de durata episodului de FA. 291-293
Aceasta ar putea fi o explicaţie a episoadelor
embolice la pacienţii fără tromb în AS la TEE efectuată
înaintea conversiei. 284 Trombul se formează în perioada
de disfuncţie mecanică tranzitorie a AS iar, odată cu
recuperarea funcţiei contractile, trombul este expulzat,
explicând de ce majoritatea emboliilor apar în primele
10 zile după conversie. 84
43