Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
COX- 1 plachetară mai mică de 5% este suficientă pentru
a susţine agregarea plachetară totală. 403 efectele cardioprotectoare
ale tratamentului cu naproxen au fost discutate,
404-407
dar balanţa dovezilor evidentiază că AINS neselective
cresc de asemenea riscul complicaţiilor cardiovasculare.
396 Este recomandată utilizarea intiţială a paracetamolului.
Dacă AINS sunt necesare, trebuie utilizate în
cea mai mică doză eficientă, şi pentru cea mai scurtă durată
de timp posibilă. O avertizare a fost recent emisă de FDA
pentru naproxen. 408 tratamentul cu AINS, atunci când e
indicat pentru alte motive, trebuie combinat cu doze
scăzute de aspirina pentru a asigura inhibiţia plachetară
eficientă la pacienţii cu angina pectorală stabilă. In aceste
situaţii, ibuprofenul trebuie evitat pentru că acest AINS
impiedică aspirina să acetileze ireversibil enzina COX – 1
plachetară, ca şi naproxenul. 409, 410 Diclofenacul este un
AINS relativ selectiv COX – 2, şi de aceea un slab
inhibitor plachetar şi nu interferă cu efectele antiplachetare
ale aspirinei şi poate fi utilizat în combinaţie cu aspirina.
411
Clopidogrel. Clopidogrelul şi ticlopidina sunt tienopiridine
care actionează ca antagonişti noncompetitivi ai
receptorului ADP şi au efecte antitrombotice similare
aspirinei. 385 Eficacitatea ticlopidinei a fost în principal
documentată în Stroke şi ICP 385, 387 şi a fost înlocuită de
clopidogrel datorită riscului de neutropenie şi trombociopenie
şi a efectelor adverse mai simptomatice decât ale
ticlopidinei. Studiul principal care a documentat utilizarea
clopidogrelului în BCI stabilă este CAPRIE, 412 care a
inclus trei grupuri la fel de mari de pacienţi cu IM
precedent, stroke precedent, sau boală vasculară periferică
(BVP). 412 comparativ cu aspirina 325 mg/zi , care poate fi
mai puţin eficientă decât 75 mg/zi (vezi fig 7 în metaanaliza
colaborativă a trialurilor randomizate 387 ), clopidogrelul
75 mg/zi a fost uşor mai eficient (ARR 0.51 % /
an; P = 0,043) în prevenirea complicaţiilor cardiovasculare
la pacienţii cu risc înalt. 412 Comparând evoluţia pacienţilor
din cele trei subgrupuri înrolate în CAPRIE, beneficiu
clopidogrelului apare doar în subgrupul BVP. 412 hemoragia
gastrointestinală a fost doar uşor mai puţin frecventă, cu
clopidogrel comparativ cu aspirina (1,99 vs. 2,66% timp de
1,9 ani de tratament), în ciuda dozelor mari de aspirină 412
este posibil ca beneficiul clopidogrelului să fi fost supraestimat
pentru ca doza de aspirină cu care a fost comparat
(325 mg) ar putea să nu fie cea mai eficientă doză. Studiul
CAPRIE nu a inclus pacienţi cu intoleranţă la aspirină, şi
nu este cunoscut riscul hemoragiei gastrointestinale în
timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu placebo.
Clopidogrelul este mai scump decât aspirina dar poate fi
considerat la pacienţii cu intoleranţă la aspirina şi risc
semnificativ de tromboză arterială. Intoleranţa gastrointestinală
poate fi controlată diferit (aşa cum vom vedea
prezentat mai jos). După stentare coronariană, sindrom
coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST clopidogrel
poate fi combinat cu aspirina pentru o perioadă definită
de timp, dar terapia combinată nu este curent recomandată
în angina pectorală stabilă. Tratamentul cu clopidogrel
creşte riscul de sângerare severă asociat chirurgiei
de bypass aorto-coronarian. 413
O cauză foarte discutată a variabilităţii răspunsului la
clopidogrel este interacţiunea inter-medicamentoasă,
deoarece clopidogrelul îşi formează metabolitul (metaboliţii)
activ via metabolismul mediat de CYP3A4. Studiul lui
Lau şi col. 414 a arătat că atorvastatinul, nu şi pravastatinul
inhibă dependent de doza clopidogrelul pe calea activării
plachetare mediate de ADP. Studiul a arătat de asemenea
interacţiuni previzibile între clopidogrel şi antibiotice care
inhibă (eritromicina şi troleandomicina) sau induc (rifanticina)
CYP3A4. 414 Alt studiu cu clopidogrel în tratament
de menţinere, nu a găsit nicio interacţiune cu atorvastatinul
în doze mici (10 mg / zi). 415 efectele pe termen scurt ale
dozei de încarcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP,
pot 416 sau nu pot 417 fi atenuate de co-tratamentul cu statine
lipofilice (atorvastatin, simvastatin şi lovastatin). Efectele
unei doze de încarcare de 600 mg par să nu fie afectate de
tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin. 418, 419 analize
observaţionale post-hoc privind prognosticul pacienţilor
care urmează co-tratament de menţinere cu clopidogrel şi
statină nu au aratat diferenţe în prognostic, dar nu există
studii prospective cu un design corespunzător care să se
adreseze aceastui aspect. Datele registrului GRACE indică
faptul că tratamentul cu statină are un beneficiu suplimentar
celui cu clopidogrel, aşa cum era de aşteptat. 420
Deci, literatura privind interacţiunea statină-clopidogrel
este inconsistentă şi importanţa interacţiuniii între terapia
de menţinere cu statine lipofilice şi clopidogrel nu este în
prezent cunoscută.
Terapia antiplachetară la pacienţii cu intoleranţă
gastrointestinală la aspirină Hemoragia gastrointestinală
poate avea o frecvenţă crescută cu orice tratament antiplachetar,
dar mărimea acestui efect, cu clopidogrel nu este
cunoscută în absenţa datelor de trialuri placebo - controlate.
S-a speculat că tratamentul antiplachetar interfera cu
procesul normal de vindecare a plăgilor, interferenţă ce
limitează progresia eroziunilor gastrice subclinice relativ
comune (2% / lună fără nici un tratament), datorită eliberării
scăzute a factorilor de creştere plachetari depozitaţi
cum ar fi VEGF. 421 în plus, aspirina determină leziuni ale
mucoasei gastrice dependent de doza, care pot creşte incidenţa
şi severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale
superioare datorate aspirinei şi terapiei cu AINS pot fi
atenuate prin inhibiţia secreţiei acide gastrice. Eradicarea
infecţiei cu Helicobacter pylori, dacă este prezentă, reduce
de asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate
aspirinei. 422
Printre diferitele terapii de reducere a acidităţii disponibile,
tratamentul cu inhibitoriii pompei de protoni (IPP) a
fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg / zi de lansoprazol
a redus recurenţa complicaţiilor ulcerului de la
14,8% în grupul placebo, la 1,6% (P= 0,008) în timpul
celor 12 luni de supraveghere a pacienţilor cu ulcer gastroduodenal,
trataţi cu 1000 mg de aspirina, după eradicarea
H. pylori. 423 Un studiu recent a arătat că adăugarea unui
IPP (esomeprazol 40mg/ zi) la aspirina ( 80 mg / zi) a fost
superioară înlocuirii cu clopidogrel pentru prevenţia hemoragiilor
recurente ulceroase la pacienţii cu ulcer şi boala
vasculară. 424
32