Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Tabelul 7. Stratificarea riscului în funcţie de predictorii insuficienţei cardiace cronice
Predictori
demografici şi
anamnezici
-Vârsta
înaintată* 159,332,333
-Etiologia
coronariană 146,159
-Diabetul
zaharat 343
-Moartea subită
resuscitată* 315
-Rasa 334
Predictori
clinici
Predictori
electrofiziologici
-Frecvenţa -QRS larg 297,335
cardiacă -Variabilitate
crescută 346
redusă a frecvenţei
-Hipotensiunea cardiace 339,340
arterială -Ritmuri
persistentă* 159
ventriculare
-Clasa NYHA complexe 315,341
III-IV* 145,159,332
-Alternanţa undei
-Scăderea T 338
involuntară în
greutate 345
-Ritmul
ventilator şi
tulburările de
frecvenţă 347,348
Predictori
funcţionali/
de efort
-VO 2
max
(ml/kg/min <
10-
14)* 128,168,169
-Raport
VE/VCO 2
crescut 170
-Distanţă
redusă în
cadrul probei
de mers de 6
min 131,344
Predictori
sanguini
-BNP seric
crescut* 84,336
-Norepinefrina
serică
crescută 341,342
-Sodiul seric
redus* 159,165
-Creatinina serică
crescută* 159,164,165
-Bilirubina serică
crescută* 165
-Anemia 350
-Troponina serică
crescută 351
-Acidul uric seric
crescut 352
Predictori
hemodinamici
-LVEF
scăzută* 155,332,337,338
-Volumele crescute
ale VS 157,158
-Indexul cardiac
scăzut 159
-Presiunea crescută
de umplere a
VS 159,332
-Patternul mitral de
umplere de tip
restrictiv 162,161
-Funcţia VD
alterată* 160,161
-ICT crescut 68,341
*predictor puternic
Legenda: NYHA - New York Heart Association; IMC - indice de masă corporală; VO 2 - ventilaţia O 2 ; VE volum ventilator per minut; VCO 2 –
ventilaţia CO 2 ; BNP – peptidul natriuretic cerebral; LVEF – fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; VS- ventriculul stâng; VD- ventricul drept; ICT –
indice cardio-toracic.
Imprecizia în stabilirea diagnosticului de insuficienţă
cardiacă cronică ridică suspiciuni şi în ceea ce
priveşte definirea prognosticului acestui sindrom. Situaţia
a devenit şi mai complexă o dată cu recunoaşterea
existenţei unei insuficienţe cardiace cu o funcţie sistolică
ventriculară stângă păstrată 144 . Luând în consideraţie
faptul că la pacienţii diagnosticaţi corect cu insuficienţă
cardiacă trebuie evidenţiată prezenţa disfuncţiei
sistolice a ventriculului stâng, în practică, o fracţie de
ejecţie joasă, statificarea prognostică va trebui reanalizată.
Totuşi, deoarece evaluările prognostice au fost
efectuate predominant asupra unor populaţii înrolate în
studii clinice iar un criteriu de includere a fost, în majoritatea
studiilor publicate evidenţierea unei FEVS reduse,
există puţine date pe baza cărora să se realizeze analiza
stratificată a riscului în cazul insuficienţei cardiace
cu fracţie de ejecţie păstrată 145 . Din acest motiv ceea ce
se va prezenta în continuare se referă în principal la
pacienţii cu disfuncţie sistolică dovedită a ventriculului
stâng.
Capacitatea nostră de a explora alterarea funcţională
a numeroase sisteme biologice este limitată printr-un
acces redus la investigaţiile asupra organismului ca
întreg situaţie în care, în afara tehnicilor imagistice au
constat doar din analize ale sângelui. Acest fapt nu
permite analiza mediatorilor paracrini cu viaţă scurtă
care nu intră în circulaţie sau trec în sânge în cantităţi
reduse şi nereprezentative pentru nivelul de activitate a
funcţiilor specifice pe care aceştia le mediază.
Deoarece insuficienţa cardiacă este un sindrom cronic,
ea nu evoluează gradat. Perioadele de stabilitate
alternează cu destabilizările acute. Statificarea prognostică
trebuie să difere în funcţie de acest aspect. Stratificarea
din timpul unei faze acute instabile trebuie să fie
făcută pentru un interval scurt de timp şi trebuie să
ghideze deciziile imediate. Stratificarea din cursul fazei
stabile trebuie să fie pe termen lung şi trebuie să ofere
predicţii şi, este de sperat, să ajute la prevenirea destabilizărilor
şi deceselor pe termen mediu sau lung. În
plus, activarea sistemelor biologice implicate în fiziopatologia
insuficienţei cardiace poate surveni în momente
diferite din cursul evoluţiei sindromului. Prin urmare,
semnificaţia prognostică a unor variabile se poate modifica
în funcţie de etapa de evoluţie a bolii.
Aproximativ jumătate dintre toate decesele din
cadrul insuficienţei cardiace sunt subite, având frecvent,
dar nu întotdeauna, o etiologie aritmică 147 . Moartea subită
poate surveni în orice etapă de evoluţie la pacienţi
cu profiluri de risc foarte diferite.
Administrarea unor noi tratamente poate modifica
semnificaţia prognostică în timp a aceleaşi variabile. De
exemplu, beta-blocantele influenţează funcţia ventriculului
stâng mai mult decât capacitatea de efort 148,149 .
Puterea predictivă a acestor doi factori poate fi deci
diferită la pacienţii trataţi sau nu cu betablocante 150 .
Valoarea prognostică relativ redusă a numeroase
variabile este explicată şi printr-o serie de aspecte metodologice.
Acestea se referă la existenţa unor eşantioane
mici, selectate, urmărite un timp scurt prin indicatori
care permit o determinare instantanee şi nu secvenţială,
variabile puţine şi selectate incluse în analize multivariabile
care ar putea (dar nu o fac!) produce indicatori
„independenţi“ de prognostic.
Au fost raportate numeroase algoritme prognostice.
În mod curent predictorii prognostici independenţi sunt
variabilele clinice, parametrii radiografiei toracice,
electrocardiogramei şi ecocardiografiei. Indicatorii care
pot fi determinaţi doar prin tehnici sofisticate şi/sau
metode invazive vor fi recomandaţi doar în situaţii
specifice în care aceştia au demonstrat că aduc un beneficiu
important în formularea deciziilor referitoare la
utilizarea unor medicamente sau dispozitive ceea ce are
18