Ghidurile ESC - Media Med Publicis

3. evidenţierea unor relaxări ventriculare stângi,
distensibilităţi diastolice anormale sau a unei
rigidităţi distolice crescute 4 .
Cel de-al treilea criteriu poate fi cel mai dificil de
îndeplinit din cauza limitelor metodelor diagnostice.
Este esenţial să se excludă existenţa unei afecţiuni pulmonare
38 .
Cele două elemente esenţiale ale disfuncţiei ventriculare
stângi sunt alterarea relaxării şi scăderea complianţei
diastolice. Cuantificarea ratei relaxării şi a complianţei
necesită utilizarea unor metode invazive care nu
pot fi aplicate în activitatea curentă. Pe de altă parte, pot
fi utilizaţi indici ecocardiografici diferiţi ai umplerii
diastolice. Important, aceşti indici nu măsoară direct
această funcţie, dar servesc drept markeri ai alterării
funcţiei diastolice 93 . Determinările cele mai utile sund
măsurarea prin ecocardiografie Doppler pulsat a velocităţilor
fluxului venos transmitral şi pulmonar 94-96 şi prin
imagistica Doppler tisular (TDI) a velocităţilor de la
nivelul inelului mitral 97 . Vârful diastolic precoce a velocităţii
inelului mitral (E’) este mai puţin dependent de
nivelul de încărcare (load) şi este legată de rata de relaxare
a ventriculului stâng 97-99 .
Trebuiesc căutate modificările structurale ale cordului
în relaţie cu disfuncţia diastolică, în particular dilatarea
atriului stâng şi hipertrofia ventriculului stâng.
Caracteristicile umplerii şi stadializarea
disfuncţiei diastolice
La pacienţii cu afecţiune cardiacă au fost descrise
trei caracteristici (pattern-uri) de umplere ventriculară
100 . În stadiile precoce ale disfuncţiei diastolice există
un aspect tipic de „relaxare miocardică alterată“ cu o
scădere a velocităţii fluxului trasmitral (E), o creştere
compensatorie a velocităţii atrial-induse (A) şi astfel o
scădere a raportului E/A.
La pacienţii cu afectare cardiacă severă poate fi
întâlnit aspectul de „umplere restrictivă“ cu o creştere a
velocităţii E, o scurtare a timpului de decelerare şi o
creştere semnificativă a raportului E/A. Creşterea velocităţii
E se datorează creşterii presiunii în atriul stâng
ceea ce determină o creştere a gradientului presional
transmitral proto-diastolic 95 . Timpul scurt de decelerare
a undei E se datorează reducerii complianţei ventriculului
stâng ceea ce conduce la decelerarea rapidă a
fluxului transmitral 101,102 .
La pacienţii cu un aspect intermediar între relaxarea
alterată şi umplerea restrictivă, raportul E/A şi timpul de
decelerare pot fi normale, aparând asa-numitul aspect al
„umplerii pseudonormalizate“. Acest aspect poate fi
diferenţiat faţă de umplerea normală prin demonstrarea
prin TDI a existenţei unei velocităţi E' reduse 97 dar şi
prin o serie de alte metode diagnostice 103,104 .
Cele trei aspecte ale umplerii ventriculare „relaxarea
alterată“, „umplerea pseudonormalizată“ şi „umplerea
restrictivă“ reprezintă disfuncţii diastolice minime, moderate
şi respectiv severe 97 . Astfel, prin utilizarea unei
evaluări combinate a velocităţii fluxului sanguin transmitral
şi a velocităţii inelului mitral devine posibilă
stadializarea disfuncţiei diastolice cu ajutorul examinării
ecocardiografice de rutină (Figura 3). În cazul unui
pacient dat, aceste aspecte pot varia în timp din cauza
modificărilor în ceea ce priveşte funcţia miocardică
intrinsecă şi ca răspuns la medicaţia administrată care
modifică sarcina hemodinamică. Important, valoarea
absolută a lui E’ este dependentă de echipamentul utilizat
şi de setările aparatului. Totuşi, velocităţile transmitrale
şi velocităţile inelului mitral sunt dependente de
vârstă şi orice valoare obţinută trebuie comparată cu
valorile de referinţă ajustate în funcţie de vârstă. Încă
lipsesc studiile prospective care să aprecieze dacă evaluarea
prin aceste criterii a funcţiei distolice va putea
ameliora abordarea terapeutică a pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă.
12