Ghidurile ESC - Media Med Publicis

elor coronare din care poate fi cuantificat gradul calcificării.
172-176 Majoritatea bolilor cardiace associate cu
aritmii ventriculare severe sau MSC sunt evaluate bine
prin ecocardiografie. CT cardiacă poate fi folosită la
pacienţi selecţionaţi la care evaluarea structurilor cardiace
nu este accesibilă prin ecocardiografie şi RMN nu
este accesibilă. Actulal nu există nici un beneficiu suplimentar
provenit din vizualizarrea arterelor coronare prin
CT cardiacă la pacienţii cu aritmii ventriculare.
5.2.5.4. Tehnicile cu radionuclizi
SPECT de perfuzie miocardică la efort sau folosind
agenţi farmacologici este aplicabilă la un grup selecţionat
de paceinţi care sunt suspectaţi de a avea aritmii
ventriculare declanşate de ischemie şi care sunt incapabili
de efort sau au anomalii pe ECG de repaus ce
limitează acurateţea acesteia pentru detectarea ischemiei.
SPECT de perfuzie miocardică poate fi de asemenea
folosită pentru a aprecia viabilitatea miocardului la
pacienţii cu disfuncţie de VS datorită unui IM în antecedente.
177 Cuantificarea precisă a FEVS este posibilă prin
angiografie cu radionuclizi (scanare cu multiple planuri/porţi
de achiziţie) şi astfel această tehnică poate fi utilă
la pacienţii la care această măsurătoare nu este accesibilă
prin ecocardiografie.
5.2.5.5. Coronarografia
La pacienţii cu aritmii ameninţătoare de viaţă sau la
supravieţuitorii MSC, coronarografia are un important
rol diagnostic în stabilirea sau excluderea prezenţei unor
stenoze coronariene semnificative. Este obişnuit la
aceşti pacienţi să facă această procedură ca parte a evaluării
lor diagnostice, mai ales dacă au o probabilitate
intermediară sau mai mare de BCI. Recomandări detaliate
privind imagistica şi testarea de efort pot fi găsite
în ghidurile respective. 141,164,177
5.3. Studiul electrofiziologic
Studiul EF cu înregistrări intracardiace şi stimulare
electrică, bazal şi cu medicamente a fost folosit pentru
evaluarea aritmiei şi stratificarea riscului pentru MSC.
Testarea EF pentru evaluarea TV a fost introdusă în
1972 de către Wellens şi colab. 178 Sensibilitatea, specificitatea
şi valorile predictive ale SEF au fost pe larg
evaluate de diverşi autori, de obicei pe grupuri mici de
pacienţi. SEF este folosit pentru documentarea inductibilităţii
TV, ghidarea ablaţiei, evaluarea efectelor medicamentelor,
aprecierea riscului de TV recurentă sau
MSC, evaluarea pierderii conştienţei la pacienţi selecţionaţi
cu aritmii suspectate drept cauză şi aprecierea
indicaţiilor de terapie prin ICD. 121,179-183 Scopul SEF
variază fundamental cu tipul şi severitatea bolii cardiace,
prezenţa sau absenţa TV spontane, terapia concomitentă
cu medicamente, protocolul de stimulare, locul de
stimulare. Cele mai mari rate de inducţie şi reproductibilitate
sunt observate la pacienţii pos-IM. 184-186
Pentru evaluarea pacienţilor cu aritmii ventriculare,
majoritatea centrelor folosesc 8 stimuli ventriculari la
cicluri între 600 şi 400ms la apexul VD, la dublul
pragului diastolic şi cu durata pulsului între 0,5 şi 2ms,
emiţând 1 pâna la 3 extrastimuli în condiţii bazale.
Acest test poate fi repetat în timpul infuziei de isoproterenol.
187-189 Prematuritatea extrastimulilor este crescută
până când apare refractaritatea sau se obţine inducţia
unei tahiaritmii ventriculare susţinute. Secvenţe de ciclu
lung-scurt pot fi testate. Întrucât stimularea ventriculară
prematură cu un interval scurt de cuplare e mai probabil
să inducă FV decât TV monomorfă, este rezonbil să se
limiteze prematuritatea extrastimulilor la un minimum
de 180ms când sunt studiaţi pacienţi la care numai TV
monomorfă susţinută inductibilă este considerată ca
endpoint dorit. 190
Testarea EF poate fi repetată în tractul de ieşire al
VD sau în VS. 189 La anumiţi pacienţi la care inducţia
TV este dependentă de frecvenţă stimularea atrilă sau
ventriculară rapidă poate induce TV. 191
5.3.1. Studiul electrofiziologic la pacienţii
cu boală coronariană
Recomandări
Clasa I
1. SEF este recomandat pentru evaluarea diagnos -
tică a pacenţilor cu IM vechi cu simptome sugestive
de tahiaritmii ventriculare, incluzând palpitaţii,
presincopă sau sincopă. (Nivel de Dovezi: B)
2. Testarea EF este recomandată la pacienţii cu BCI
pentru a ghida şi a aprecia eficienţa ablaţiei TV.
(Nivel de Dovezi: B)
3. Testarea EF este utilă la pacenţii cu BCI pentru
evaluarea diagnostică a tahicardiilor cu complex
QRS larg cu mecanism neclar. (Nivel de Dovezi:
C)
Clasa IIa
• SEF este rezonabil pentru stratificarea riscului
la pacenţii cu IM vechi, TVNS şi FEVS
egală sau mai mică decât 40% (Nivel de
Dovezi:B)
Testarea medicamentelor pentru aprecierea eficacităţii
lor antiaritmice a fost în mare parte abandonată. Testarea
EF a fost o cerinţă în trialurile MADIT, Multicenter
UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT), şi
Beta-Blocker Strategy Plus Implantable Cardioverter
Defibrillator (BEST-ICD) şi altele, dar nu în trialurile
MADIT II, Sudden Cardiac Death in Heart Failure
(SCD-HeFT), sau Antiarrhytmic Versus Implantable
Defibrillators (AVID). Inductibilitatea TV la pacienţii
cu TVNS pe monitorizarea Holter a identificat o populaţie
cu risc mare de TV/FV şi la care s-a folosit ICD
în trialul MADIT. 192
Într-un substudiu al trialului MUSTT, caracteristicile
ECG ale TVNS (frecvenţă, durată, apariţia în spital
versus în afara spitalului) nu s-au corelat cu inductibilitatea.
Supravieţuirea a fost mai proastă penntru
TVNS survenită în spital comparativ cu TVNS în afara
spitalului, 193 sugerând că pot fi necesare criterii diferite
de stratificare a riscului la pacienţii asimptomatici din
ambulator. Într-un substudiu al trialului MADIT II
inductibilitatea a fost de 36%. O frecvenţă cardiacă mai
mică, o FE mai mică şi un interval mai mare între IM şi
studiul EF se corelează cu o mai mare inductibilitate. 196
La pacienţii cu BCI, TVNS asimptomatică şi FE mai
mică de 40%, inductibilitatea TV susţinută variază între
20% şi 40%. 116 Inductibilitatea identifică pacienţii cu
mare risc de TV ulterioare şi lipsa inductibilităţii indică
un risc mic la pacienţii asemănători celor din
17