Ghidurile ESC - Media Med Publicis

pe a elim inat reocluzia - toa te tipic surve nind la stenturile
m etalice n eacoperite 24 . Prim ele rezultate dinr-un
registru cu stent Cypher au fost încurajatoare 25 . Înainte
de abordarea CTO trebuie să avem în minte posibilitatea
riscului crescut al o cluziei ramului co lateral sau perforaţiei.
(Recomandări pentru PCI la pacienţii cu CTO:
IIa C).
2.1.2.2. PCI la pacienţi cu risc chirurgical
crescut
Trialul AWESOME 26 a testa t ipoteza c ă PCI es te
sigură şi o al ternativă eficien tă la CABG (b ypassul
aortocoronarian) la pacien ţii cu ischem ie refractară şi
risc crescut pentru evoluţie nefavorabilă. Într-o analiză a
unui su bgrup de paci enţi cu CABG anterior, prin
repetarea CABG şi PCI rata supravieţuirii la 3 ani a fost
de 73 şi resp ectiv 76% 27 . Pacienţii cu fun cţie ventriculară
stîngă sever depreciată par a be neficia de pe urma
revascularizaţiei p rin PCI, în p articular când ex istă
evidenţă de viabilitate restant ă a miocardul ui dis funcţional.
„Reg istrul aleg erii p acientului” a ev idenţiat c ă
PCI este preferabilă faţă de CABG pentru mulţi pacienţi
post-CABG 27 . Co ncluziile trialu lui AWESOME şi registrului
sunt aplicabile de asem enea s ubsetului de
pacienţi cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng scăzută
(LVEFs) 28 . (Recomandări pentru PCI la pacienţi cu
risc chirurgical crescut: IIa B).
2.1.2.3. PCI la pacienţí cu boală multivasculară
şi/sau diabet zaharat
La pacie nţii cu boală m ulti-vasculară şi m ulte
caracteristici de risc c rescut, CABG a fo st asociat cu o
supravieţuire mai bună decât PCI, după ajustarea pentru
profilul de ri sc 29 . Diferenţele timpurii în costuri şi calitatea
v ieţii în tre CAB G şi PC I, oricum, nu m ai au
semnificaţie la 10 -12 an i de u rmărire la pacienţii cu
boală m ulti-vasculară 30 . Decizia de a efectua reva scularizaţia
leziunii vinovate sau revascularizaţie completă
poate fi făcută pe baza evaluării individuale 31 .
Deşi un trial o ficial, ev aluând valoarea PCI vs.
CABG la diabetici, nu est e în că d isponibil, analiza
fiecărui subgrup sau po st hoc, au ar ătat in variabil c ă
evoluţia du pă PCI este m ai rea d ecât du pă CABG. În
trialul ARTS 32,33 prin com pararea PCI c u chirurgia la
pacienţii cu boală multi-vasculară rezultatul a fo st slab
pentru diabetici în ambele braţe de tratam ent, dar chiar
mai sl ab dup ă PCI. Dup ă 3 an i mortalitatea a fo st d e
7,1% în gr upul d e PCI şi 4, 2% î n cel de C ABG cu o
diferenţă încă semnificativă în supravieţuirea fără evenimente
de 52,7% la grupul de PCI şi 81,3% la grupul de
CABG 33 . La pacien ţii cu bo ală multi-vasculară, PCI la
cei cu 1 sa u 2 leziuni semnificative hemodinamic după
cum au fost i dentificate de FFR 1 0%). Datele ini ţiale
în u tilizarea sten turilor activ e farm acologic la LM
neprotejat par promiţătoare 37,38 . (Recomandări de PCI la
pacienţii cu stenoză de LM neprotejat în absenţa altor
opţiuni de revascularizaţie: IIb C).
2.1.3. Stentare electivă sau de necesitate în
CAD stabilă?
Nu exist ă ni ci un du biu că sten turile sun t un elte
valoroase în disec ţii care amenin ţă cu oc luzia vas ului
sau, după rezultate nesatisfăcătoare după angioplastia cu
balon. Î n general st enturile sunt s uperioare bal onului
(BENESTENT-I 39 , STRESS 40 , REST 41 şi altele 42-45 )
pentru următoarele motive:
• Fractura plăcii şi disecţia cauzată de angioplastia cu
balon a re ca r ezultat frec vent o procedură pseudoreuşită
şi o bţinerea unei l ărgiri lu minale in suficiente.
• În tim p ce ocluzia acut ă l a 48 de ore după angi o-
plastia cu balon nu este neobişnuită (până la 15% în
prezenţa disecţiei reziduale severe), leziunile tratate
demonsterază o m ai mare st abilitate acu tă şi sub -
acută.
• Rezultatele angiogra fice ce pot fi ob ţinute du pă
stentare su nt pred ictibile in diferent d e co mplexitatea
stenozei.
• Pe ter men mediu-lung implantarea stentului are ca
rezultat mai puţine ocluzii vasculare sau reocluzii şi
rate mai scăzute de restenoză.
Într-o m eta-analiză a 2 9 de t rialuri im plicând 9918
pacienţi, s tentarea co ronariană, c omparată cu a ngioplastia
cu balon, reduce rata de rest enoză şi necesitatea
repetării PC I cu apro ximativ 50 % 46 . O meta-analiză
recentă 41 a arătat că stentarea este asociată cu reducerea
mortalităţii com parativ cu angioplastia c u balon şi
pacienţii, c ărora li s-a i mplantat sten t, au av ut un risc
semnificativ mai scăzut de MACE când revasculariza ţia
ţintă este in clusă ca şi en d-point 48 . B eneficiul st entării
de ru tină este şi mai ev ident la co ronarele mici 49 . Un
beneficiu sim ilar poate fi observat în cazul gra fturilor
venoase de by pass (S AVED 50 , VENE STENT 51 ). Du pă
implantarea de stent metalic neacoperit, evoluţia clinică
6