Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Deoarece insuficienţa cardiacă este cel mai frecvent
determinată de afectarea arterelor coronare şi/sau hipertensiunea
arterială, este logic să fie investigate aceste
condiţii clinice prin teste adecvate şi apoi aceşti pacienţi
să fie trataţi conform principiilor generale de abordare
ale acestor afecţiuni.
1. IECA pot ameliora direct relaxarea şi distensibilitatea
cardiacă şi pot avea efecte pe termen lung
ca urmare a efectelor antihipertensive şi a regresiei
hipertrofiei şi fibrozei.
2. Diureticele pot fi necesare atunci când survine
retenţia hidrică dar vor fi utilizate cu prudenţă
pentru a nu reduce excesiv presarcina şi astfel să
reducă debitul sistolic şi debitul cardiac.
3. Se vor administra betablocantele pentru a reduce
frecvenţa cardiacă şi a prelungi perioada diastolică;
4. Antagonişti de canale de calciu de tipul verapamilului
pot fi utilizaţi în acelaşi scop 311 . Unele
studii cu verapamil evidenţiază o ameliorare
funcţională a pacienţilor cu cardiomiopatie hipertrofică
obstructivă 312 ;
5. O doză mare de BRA poate reduce numărul spitalizărilor
310 .
În general, tratamentul PLVEF/ disfuncţiei diastolice
rămâne dificil de efectual şi deseori nesatisfăcător. Una
dintre problemele cele mai importante este aceea că
disfuncţia distolică izolată este rar întâlnită, această
condiţie clinică apărând de obicei în conexiune cu un
anumit grad de disfuncţie sistolică. Deoarece afecţiunile
în care survine PLVEF/ disfuncţia distolică variază de la
un pacient la altul şi că nu există date provenind din
studii controlate, nu pot fi recomandate algoritme terapeutice
clare cu impact individual.
Tratamentul insuficienţei
cardiace la vârstnic
În studiile comunitare insuficienţa cardiacă apare
predominant la pacienţii vârstnici cu media de vârstă de
aproximativ 75 ani. Vârsta înaintată este frecvent asociată
cu diferite comorbidităţi. Afecţiunile concomitente,
întâlnite frecvent sunt hipertensiunea arterială, insuficienţa
renală, afecţiuni pulmonare obstructive, diabet
zaharat, accident vascular cerebral, artrita şi anemia.
Unii pacienţi primesc numeroase medicamente ceea ce
creşte riscul interacţiunilor medicamentoase şi poate
reduce complianţa terapeutică. În general aceşti pacienţi
sunt excluşi din studiile randomizate. În plus, pacienţii
vârstnici cu insuficienţă cardiacă prezintă o funcţie cognitivă
redusă comparativ cu indivizii sănătoşi 313 . Astfel,
abordarea pacientului vârstnic cu insuficienţă cardiacă
trebuie să includă în procesul de elaborare a deciziei
terapeutice înţelegerea câtorva condiţii asociate.
Abordarea terapeutică a disfuncţiei sistolice la vârstnic,
în ceea ce priveşte alegerea medicaţiei, trebuie să
fie în principiu identică celei a pacientului tânăr care
prezintă insuficienţă cardiacă. Farmacokinetica modificată
şi proprietăţile farmacodinamice ale medicamentelor
cardiovasculare la vârstnic necesită ca tratamentul în
acest caz să fie administrat cu mai multă atenţie. Uneori,
este necesară reducerea dozelor.
Disfuncţia renală are o importanţă specială deoarece
medicamentele cardiovasculare utilizate frecvent, cum
ar fi IECA şi digoxinul, sunt excretate în forme active în
urină (pentru calcularea clearance-ului de creatinină,
vezi Tabelul 3, secţiunea destinată diagnosticului).
Alţi factori care complică tratamentul la pacienţii
vârstnici sunt disfuncţia distolică, alterarea funcţiei baroreceptorilor
şi tulburările de reglare a presiunii
sanguine ortostatice.
Un stil de viaţă sedentar cu apariţia decondiţionării
şi cu reducerea masei musculare scheletice ca şi modificările
obiceiurilor nutriţionale conducând la reducerea
aportului caloric/ de proteine sunt factori care complică
abordarea pacienţilor vârstnici cu insuficienţă cardiacă.
IECA şi BRA
IECA şi BRA sunt, în general, eficienţi şi bine toleraţi
de către pacienţii vârstnici. Deoarece pacientul
vârstnic prezintă o predispoziţie pentru apariţia hipotensiunii
arteriale şi o rată lentă de excreţie a majorităţii
IECA, este recomandată titrarea dozelor mici. Iniţierea
tratamentului cu IECA/BRA trebuie să fie supravegheată,
dacă este posibil, prin monitorizarea tensiunii
arteriale în clino- şi ortostatism, a funcţiei renale şi a
nivelelor potasiului seric. }inând cont de aceste precauţii,
tratamentul poate fi iniţiat în condiţii de ambulator.
Tratamentul diuretic
La vârstnici, tiazidele sunt deseori ineficiente din
cauza unei rate de filtrare glomerulare reduse. Rata
redusă de absorţie şi bio-disponibilitatea medicamentelor
sau o rată crescută de excreţie a tiazidelor sau a diureticelor
de ansă pot conduce la un efect tardiv, la o
durată de acţiune prelungită şi uneori la o acţiune redusă
a medicamentelor. Pe de altă parte, diureticele produc
frecvent hipotensiune ortostatică şi/sau progresia alterării
funcţiei renale. La vârstnici, hiperkaliemia este mai
frecvent întâlnită în cazul combinării unui antagonist de
aldosteron cu un IECA, a unui antiinflamatoar nesteroidian
sau a coxibilor.
Betablocantele
Betablocantele sunt suprinzător de bine tolerate de
către pacienţii vârstnici dacă sunt excluşi de la acest
tratament cei cu boală de nod sinusal, blocuri atrioventriculare
şi afecţiuni pulmonare obstructive. În mod
obişnuit, betablocantele administrate în insuficienţa cardiacă
sunt eliminate printr-un metabolism hepatic şi nu
este necesară o reducere a dozelor la pacienţii cu o
funcţie renală redusă. Iniţierea tratamentului betablocant,
totuşi, va trebui realizată prin administrarea unor
doze mici cu perioade lungi de titrare. Betablocantele nu
trebuiesc evitate doar pe criteriul vârstei înaintate.
Glicozidele cardiace
Pacienţii vârstnici sunt mai frecvent susceptibili la
efectele adverse ale digoxinului. Aceste glicozide sunt
în principal eliminate în formă activă la nivel renal şi
astfel timpul de înjumătăţire a acestora creşte de peste
2-3 ori în cazul pacienţilor cu vârste peste 70 ani. În
cazul pacienţilor cu creatinină serică crescută sunt recomandate
iniţial dozele mici de glicozide cardiace.
42