Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Sumar
La pacienţii cu CI stabilă, PCI poate fi considerată o
metodă in iţială val oroasă de revasc ularizare la to ţi
pacienţii cu ischemie importantă pentru aproape oricare
subset de leziuni, cu o singură excepţie: ocluziile cronice
to tale, care n u po t fi trecu te. În st udiile ti mpurii, a
existat u n u şor av antaj în su pravieţuire p entru bypass
comparat cu PCI f ără stentare. Adăugarea stenturilor şi
a noi medicamente adjuvante a îmbunătăţit evoluţia post
PCI. Decizia de a recom anda PCI sau by pass va fi ghidată
de ameliorările tehnice în cardiologie sau chirurgie,
experienţa locală şi preferinţa pacientului. În orice caz,
până la p roba co ntrarie, PCI tre buie s ă fi e folosită cu
rezervă la diabetici cu boală multivasculară şi la pacienţii
cu b oală de t runchi principal ne protejat. Fol osirea
stenturilor active fa rmacologic poate schi mba aceast ă
situaţie.
Pacienţii prezentând NSTE-ACS (angor i nstabil sau
IMA f ără supradeni v. ST ) trebuiesc stratifi caţi, în p rimul
rând, pe ntru riscul complicaţiilor trombotice acute.
Un beneficiu clar al angiografiei precoce (sub 48 h) şi,
la nev oie, PC I sau by pass a fost ra portat doa r l a gr u-
purile cu risc înalt. Am ânarea in tervenţiei nu am eliorează
evoluţia. Stentarea de rutină este recomandat ă pe
baza predictibilităţii rezultatelor şi siguranţei imediate a
acesteia.
La pacien ţii cu STEMI, PCI p rimară t rebuie s ă fie
tratamentul de elecţie la pacien ţii care se prezintă în trun
spital cu facilităţi de an gioplastie şi o ech ipă experimentată.
Pacienţii cu c ontraindicaţie de tromboliză trebuiesc
imediat transferaţi pentru PCI primara, deoarece
aceasta poate fi singura lor şansă pe ntru deschiderea
rapidă a coronarei. În şocul cardi ogen PC I de ur genţă
pentru revasc ularizare completă poat e fi sa lvatoare de
viaţă şi trebuie conside rată în tr-un stad iu ti mpuriu.
Comparată cu tro mboliza, trialu ri random izate care au
transferat pacienţii pentru PCI prim ara spre un „ce ntru
de atac cardiac” au observat o evoluţie clinică mai bună,
în ciuda timpului de transport ce a condus la o întârziere
semnificativă între ra ndomizare şi începe rea tratamentului.
Sup erioritatea PCI p rimara asu pra trombolizei
pare a fi, î n special clinic, relevantă pentru intervalul de
timp între 3 şi 12 ore de la debutul durerii toracice sau
altor sim ptome pe baza unei prezerv ări sup erioare a
miocardului. Mai mult, cu cre şterea tim pului p ână la
prezentare, rata evenimentelor cardiace majore adverse
după tro mboliză cre şte, da r pare a r ămâne co nstantă
după PC I. Î n primele 3 ore de l a î nceputul d urerilor
toracice sau altor simptome, ambele strategii de reperfuzie
par a avea aceeaşi eficienţă în reducerea ariei infarctului
şi mortalităţii. În consecinţă, tromboliza este încă o
alternativă vi abilă la PCI primara, dac ă poate f i ad ministrată
în primele 3 ore de la debutul durerilor toracice
sau altor sim ptome. PCI primara com parata cu trom boliza
reduce se mnificativ accidentul cerebral. În c oncluzie,
preferăm PCI primara faţă de tromboliză în primele
3 o re de l a de butul du rerilor t oracice pe ntru a pre veni
accidentul cerebral şi la pacien ţii care se prezint ă la 3 -
12 ore de la d ebutul du rerilor toracice p entru salvare
miocardică şi prevenirea accidentului cerebral. La acest
moment nu e xistă do vezi pent ru a rec omanda PC I
facilitată. PCI de salvare este recomandată dacă tromboliza
este ineficientă în intervalul de 45 -60 minute dupa
debutul administrării. După tromboliza reuşită, folosirea
angiografiei coronariene de r utină în primele 24 de ore
şi PTCA, d acă e p osibil, este reco mandată chiar şi la
pacienţii asimp tomatici f ără isch emie d emonstrabilă
pentru îmbunătăţirea evoluţiei pacientului. Dacă centrul
de PCI nu este disponibil în primele 24 de ore pacienţii
care au fost trombolizaţi cu succes, pacienţii cu evidenţă
de isch emie sp ontană sau inductibilă, î nainte de e xternare,
t rebuiesc cor onarografiaţi şi revas cularizaţi în
consecinţă i ndiferent de t erapia „m aximală” m edicamentoasă.
Preambul
Ghidurile şi Documentele Consensului Experţilor au
scopul de a prezenta toate dovezile rele vante asupra
unui a numit subi ect c u sc opul de a a juta medicii î n a
cântări beneficiile şi riscurile unui anumit diagnostic sau
proceduri t erapeutice. El e a r t rebui s ă fi e de a jutor î n
luarea deciziilor clinice curente.
Un mare număr d e Gh iduri şi Documente ale Consensului
Experţilor au fost elaborate în anii din urmă de
către Societatea Europea nă de Cardiologie (ESC) şi de
diferite o rganizaţii sau alte societăţi înrudite. Aceast ă
abundenţă po ate p ericlita au toritatea şi v aliditatea ghidurilor
care pot fi garantate numai dacă acestea au fost
dezvoltate pri ntr-un p roces de l uare a dec iziei i ndubitabil.
Acesta este un ul dintre motivele pentru care ESC
şi alte so cietăţi şi organi zaţii au e mis reco mandări de
formulare şi redactare a Ghidurilor şi Docum entelor
Consensului Experţilor.
Cu toate c ă sunt bine definite standardele de publicare
a Ghidurilor şi Documentelor Consensului Experţilor
de bună calitate, studii recente ale acestora publicate
în reviste recenzate de colegi între anii 1985 şi 1998 au
arătat că standardele metodologice nu s-au conformat, în
marea majoritate a cazurilor. De aceea este de mare
importanţă ca ghi durile şi recom andările s ă fie prezentate
în formate u şor d e in terpretat. Astfel, programele
de im plementare ale ac estora trebuiesc de asem e-
nea s ă fie bine diri jate. Au avut l oc î ncercări pe ntru a
determina în ce măsură ghidurile îmbunătăţesc calitatea
practicii clinice şi utilizarea resurselor de sănătate.
Comitetul ESC pentru Ghidurile de Practică (CGP)
supervizează şi coordonează pregătirea noilor Ghiduri şi
a Documentelor Consensului Experţilor p roduse d e
Grupurile de Lucru, grupurile de e xperţi sau co nsensul
meselor rot unde. Ex perţii a leşi în aceste ateliere de
lucru pe ntru redactarea documentelor sun t solicitaţi s ă
furnizeze de claraţii d e in terese a tu turor leg ăturilor p e
care le-ar putea avea şi care ar putea fi percepute ca
fiind con flicte d e i nterese reale sau potenţiale. Aceste
declaraţii d e i nterese sun t p ăstrate în do sare la Casa
Europeană a In imii, sed iul central al ESC. Co mitetul
este resp onsabil şi pent ru aprobarea acestor Ghiduri şi
Documente ale Consens ului Exper ţilor sa u a declaraţiilor.
Grupul de Lucru a clasificat şi ordonat utilitatea sau
eficacitatea procedurilor şi/sau tratam entelor recomandate
şi Niv elul d e Ev idenţă, a şa cum sunt indicate în
tabelele ce urmează:
3