Ghidurile ESC - Media Med Publicis

nistrarea imediată a C lopidogrelului reprezintă regimul
antiplachetar standard primar.
După faza acută, co ntinuarea cu 100 m g/zi ASA +
75 m g/zi C lopidogrel pest e 9- 12 l uni est e bene fică.
ASA ar treb ui ad ministrat i.v tu turor p acienţilor cu
STEMI, cât mai curând posibil după ce diagnosticul este
stabilit dacă este justificabil clinic.
Cu concept ul de PCI prim ar şi sten ting p rimar în
STEMI, Clop idogrelul ar pu tea fi ad ministrat su plimentar
la ace şti pacien ţi. Dup ă b rahiterapie, C lopidogrelul
ar trebui administrat împreună cu ASA pentru 12
luni şi d upă i mplantarea de stent cu elibe rare m edicamentoasă
pe ntru 6-12 l uni, pent ru a e vita t romboza
vasculară tardivă.
3.3. Heparina nefractionaţă (UFH)
3.3.1. Heparina nefracţionată pentru PCI
în angina stabilă
Încă de la în ceputul u tilizării PC I, heparina nef ractionaţă
(UFH) a fost folosită pentru a preveni tromboza
la n ivelul m aterialului fo losit şi pe ntru a m inimiza
formarea t rombului l a ni velul i njuriri iatrogenice a
peretelui vascular sa u a pl ăcii rupte. Nu exist ă trialu ri
placebo-controlate evide nte cu privire la PCI ca re s ă
arate fa ptul c ă lip sa an ticoagulării ar fi p rohibitivă
pentru efectuarea intervenţiile coronariene.
UFH est e adm inistrat î n bol us i v, fi e su b c ontrolul
ACT (activated clotting time), fie în funcţie de greutatea
corporală (de obicei 100 UI/kg sau 50-60 UI /kg dacă se
administrează inhibitori de GP IIb/IIIa)
Datorită v ariabilităţii marcate în b iodisponibilitatea
UFH, doza rea conform ACT este indicat ă, în special,
pentru procedurile p relungite, cân d b olusuri su plimentare
de UFH a r putea fi nece sare. Răspunsul terapeutic
la UFH este, în general, greu d e prezis. Există evidente
ca bene ficiul sau est e l egat de o d oză efectiv ă, de şi
dozele reduse (5000 u .i sau mai pu ţin) su nt fo losite în
procedurile de rutină. Heparinizarea continuă p ost-procedurală,
fie înainte fie după îndepărtarea tecii arteriale,
nu este recomandată.
3.3.2. UFH pentru PCI în NSTE-ACS
Adăugarea UFH ca şi regim standard este de obicei
recomandată pe baza unei metaanalize a 6 trialuri randomizate
mai restrânse , ar ătând o rat ă a mor ţii/ in farct
miocardic de 7 ,9% la pacienţii cu Angină Instabilă trataţi
cu ASA + Heparina, comparativ cu o rată de 10,3%
la cei trataţi doar cu ASA. Întreruperea UFH la pacienţii
cu Angină Instabilă se asociază cu riscul inerent al unui
efect de rebound.
3.3.3. UFH pentru PCI în STEMI
UFH este o terapie standard la pacien ţii cu STEMI,
în special pentru cei la care se efectueaz ă PCI de primă
intenţie. UFH a fo st fo losit ca şi control pentru numeroase
studii care au investigat LMWH sau Bivalirudina.
20
3.4. Heparinele cu greutate
moleculară mică (LMWH)
Atât UFH cât şi LMWH acţionează prin legarea de
antitombina III, accelerând astfel inhibi ţia trombinei de
către Antitrombina III. UFH i mplică, to tuşi, mai multe
dezavantaje: d atorită leg ării sal e strânse d e proteinele
plasmatice, efectele sale an titrombotice sun t v ariabile,
conducând l a ni veluri non-predictibile d e he parină
liberă. Deşi UFH-ul inhibă în egală măsură atât Factorul
Xa cât şi trombina, LMWH inhibă predominant, şi mai
puternic, fact orul Xa . Dat orită n ivelurilor p lasmatice
mai mari, LMWH s unt cons iderate a fi anticoagula nte
mai p redictibile, n efiind n ecesară o monitorizare de
laborator.
3.4.1. LMWH pentru PCI în Angină
Stabilă
Datele cu p rivire la LM WH, ca şi an ticoagulant
unic, în timpul PCI, la pacienţii cu Angină Stabilă sunt
limitate. Pentru siguranţă, se sugerează ca UFH-ul să fie
adăugat la pacien ţii p retrataţi cu LM WH, î n conf ormitate
cu in tervalul d e tim p d e la u ltimă doz ă de
LMWH.
3.4.2. LMWH pentru PCI în NSTE-ACS
Rezultatele clinice care au comparat LMWH cu
UFH, au fo st in vestigate în 4 trialu ri majore, care
împreună au cuprins randomizat un număr de 12.048 de
pacienţi,cu NSTE-ACS. Aceste 4 studii au fost cuprinse
in extenso în guidelines-urile ESC-NSTE-ACS, p recum
şi în alte articole. Este important de evidenţiat, totuşi, că
aceste trialuri nu se aplic ă in tervenţiilor co ronariene,
PCI-ul fiind fie exclus (Dalteparina, FRIC), fie nerecomandat
în primele 24 ore (Enoxaparina, TIMI-11 b) sau
lăsat la alegerea medicului (Enoxaparina, ESSENCE şi
Nadroparina, FRAXIS).
Dalteparina s-a dovedit superioară UFH la pacien ţii
instabili (FRISC– II). To tuşi, acest ava ntaj a fost
demonstrat doar în cazul procedeelor non-invazive; la
pacienţii cu revascularizaţie precoce, dalteparina nu s-a
mai dovedit a fi superioară. Studiile ESSENCE şi TIMI-
11B au demnonstrat o s uperioritate a En oxaparinei faţă
de UFH în tr-o stateg ie predominant conserv ativă la
pacienţii cu risc crescut de NSTE -ACS, cu pre ţul unei
creşteri sem nificative a sân gerărilor m inore. În t rialul
SYNERGY, 9 978 pacie nţi cu NST E-ACS au urm at
tratament random izat, fie cu UF H, fi e c u Enoxaparina
(ASA) asociat u nei st rategii in tervenţionale prec oce.
Criteriile d e inclu dere (risc î nalt) au fo st simptome al e
ischemiei care durau cel pu ţin 10 m inute ap ărute în
intervalul de 24 de or e di naintea i ncluderii î n st udiu,
plus cel p uţin 2 di n următoarele: vâ rsta >= 60 a ni,
creşterea nivelurilor de tr oponina sau C K peste li mita
superioară a n ormalului sau m odificări ale segm ST pe
EKG. Du pă 30 de zile riscul co mbinat ( the combined
end-point) de m oarte/ M I a f ost de 14,5 % ve rsus
14,0%. Hem oragiile majore (criteriile TIMI) au fo st,
totuşi, crescu te se mnificativ d e c ătre enoxapa rina (7,6