Ghidurile ESC - Media Med Publicis

textul prezenţei fibrilaţiei atriale. Scintigrafia miocardică
plană sau SPECT (single photon emission computed
tomography) poate fi efectuată în condiţii de repaus
sau la efort folosind diferiţi agenţi cum ar fi thalium 201
şi 99m technetium sestamibi. Pot fi evaluate atât prezenţa
cât şi extinderea ischemiei. Deşi fiecare dintre
aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare
diagnostică şi prognostică, nu este recomandată utilizarea
de rutină a explorărilor nucleare. Ca şi în cazul ecocardiografiei,
valorile fracţiei de ejecţie variază în
funcţie de tehnica utilizată. Astfel, analiza care utilizează
o singură regiune de interes oferă valori mai reduse
decât atunci când sunt utilizate două regiuni. Totuşi,
reproductibilitatea este mai bună decât cea oferită de
ecocardiografie.
Imagistica cu rezonanţă magnetică (CMR)
• CMR este o tehnică imagistică versatilă, cu o
mare acurateţe şi reproductibilitate pentru evaluarea
volumelor ventriculare stângi şi drepte,
funcţiei globale, motilităţii parietale regionale,
grosimii miocardice, îngroşării, masei miocardice
şi valvelor cardiace 115,116 . Metoda este utilă
pentru detectarea defectelor congenitale, maselor
şi tumorilor, evaluării valvelor şi afecţiunilor
pericardice.
Pot fi obţinute informaţii adiţionale dacă se utilizează
CMR împreună cu agenţi paramagnetici de contrast.
Injectarea în bolus a gadoliniumului-chelat poate fi
utilizată pentru evaluarea perfuziei miocardice în repaus
sau în timpul stressului farmacologic şi, în asociere cu
evaluarea regională a grosimii şi deplasării miocardice,
poate fi utilizat pentru a evalua ischemia miocardică şi
prezenţa unui nou infarct 117 . Utilizarea imagisticii la 10-
20 min după injectarea de gadolinium poate identifica
arii de hiperaccentuare tardivă despre care se crede că
reprezintă regiuni de infarctizare acută sau cicatrici 118 .
Hiperaccentuarea tardivă poate fi utilizată pentru a identifica
şi contura prezenţa unor cicatrici complete sau
parţiale şi deci poate diferenţia regiunile cu disfuncţie
contractilă datorată pierderii de masă miocardică de cele
care prezintă, cel mai probabil, siderare sau hibernare 119 .
O subţiere semnificativă a miocardului reflectă cel mai
probabil prezenţa unei cicatrici întinse. Angiografia prin
rezonanţă magnetică cu sau fără contrast paramagnetic
permite şi evidenţierea unor teritorii vasculare de interes
clinic (de exemplu, aorta, arterele carotide, artera pulmonară,
arterele renale şi arterele periferice) evitându-se
efectuarea de teste invazive şi utilizarea substanţelor de
contrast potenţial nefrotoxice. Există puţine contraindicaţii
ale metodei care trebuiesc considerate a fi absolute
cum ar fi prezenţa de metal la nivel ocular sau cerebral
(clipsuri sau corpuri străine) şi implantele cohleare.
Majoritatea stenturilor coronariene sunt compatibile cu
CMR 120 . Cardiostimulatoarele, defibrilatoarele implantabile
şi alte dispozitive medicale implantate sunt în general
considerate ca fiind contraindicaţii pentru CMR
dar, printr-o selecţie atentă şi din aceste cazuri pot fi
alese unele la care se poate aplica tehnica aceasta imagistică
în siguranţă şi cu eficienţă 121 . Limita majoră a
tehnicii este claustrofobia pacienţilor. Aceasta poate fi
redusă în cazul noile tehnologii utilizate şi prin tratarea
anxietăţii pacientului.
Timpii de scanare au fost până în prezent de aproximativ
30 min, ajungându-se până la 60 min în cazul
unei scanări acute asociată uneia tardive cu utilizarea
gadoliniumului ca şi contrast şi asocierea unui test
farmacologic de stress. Noile tehnologii ultra-rapide
reduc timpul de scanare la 2-3 min.
CMR prezintă o serie de avantaje faţă de alte tehnici
imagistice. Datorită acurateţii şi reproductibilităţii sale
CMR a devenit standardul de aur faţă de care se raportează
celelalte tehnici în ceea ce priveşte evaluarea volumelor,
masei sau al mişcărilor parietale 115 . Metoda este
mai puţin operator-dependentă faţă de ecocardiografie
iar imaginile pot fi obţinute şi în situaţiile în care ecocardiografia
se dovedeşte a avea o calitate sub-optimă
din cauza unor ferestre acustice slabe. CMR oferă o mai
bună rezoluţie spaţială când metoda este comparată cu
imagistica nucleară convenţională. Nu iradiază pacientul
şi nu utilizează contrast nefrotoxic. CMR poate fi inferioară
tehnicilor de computer-tomografie rapidă cu fascicul
de electroni pentru evaluarea non-invazivă a arterelor
coronare. Totuşi, CMR este o tehnică costisitoare,
cu accesibilitate redusă şi din punctul de vedere al abordării
practice a numeroşilor pacienţi cu insuficienţă cardiacă
nu pare a fi superioară ecocardiografiei.
Funcţia pulmonară
• Evaluarea funcţiei pulmonare are o valoare redusă
în diagnosticul insuficienţei cardiace cronice.
Totuşi, este util să se excludă cauzele respiratorii
de dispnee. Spirometria poate fi utilă în evaluarea
extinderii unei afecţiuni obstructive a căilor
aeriene ce reprezintă o comorbiditate des întâlnită
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
Studiile epidemiologice sugerează o asociere strânsă
între afecţiunile obstructive cronice ale căilor aeriene şi
cardiopatia ischemică, una dintre cele mai frecvente
cauze ale insuficienţei cardiace 122 . Rata fluxului expirator
de vârf (PEFR) şi volumul expirator maxim pe
secundă (FEV 1
) sunt reduse în insuficienţa cardiacă dar
nu în aceeaşi măsură ca şi în cazul afecţiunilor obstructive
ale căilor aeriene simptomatice 123 . Capacitatea de
difuziune gazoasă alveolo-capilară este corelată cu capacitatea
de efort şi poate oferi informaţii prognostice
124,125 . Celelalte variabile nu au valoare pentru diagnostic
sau pentru gradarea progresiei bolii la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă cronică 126 .
Dispneea şi fatigabilitatea sunt două cauze principale
ale limitărilor la efort ale acestor pacienţi. Disfuncţia
muşchilor împlicaţi în ventilaţie poate, de asemenea,
juca un rol important 127 .
Testele de efort
• În activitatea clinică testele de efort au o valoare
limitată pentru diagnosticul insuficienţei cardiace.
Totuşi, un test maximal de efort normal la un
pacient care nu primeşte tratament adresat insuficienţei
cardiace exclude acest diagnostic. Principala
utilitate a testelor de efort în insuficienţa
cardiacă cronică se regăseşte în evaluarea funcţională
a pacientului, a eficienţei tratamentului şi
în statificarea prognostică.
Recomandările referitoare la efectuarea testelor de
efort în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă au fost
14