Ghidurile ESC - Media Med Publicis

ventriculare predominant monomorfe, frecvente,
simptomatice, rezistente la medicamente,
cu intoleranţă la medicamente sau
care nu doresc tratament medicamentos pe
termen lung. (Nivel de dovezi: C)
3. Ablaţia poate fi utilă la pacienţii cu sindrom
WPW care au calea accesorie cu durata
perioadei refractare mai mică de 240ms. 279
(Nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Ablaţia potenţialelor fibrelor Purkinje poate
fi considerată la pacienţii cu furtună aritmică
ventriculară provocată de extrasistole ventriculare
cu morfologie similară. 280 (Nivel de
dovezi: C)
2. Ablaţia extrasistolelor ventriculare simptomatice
poate fi considerată dacă sunt foarte
frecvente, pentru a evita sau trata cardiomiopatia
indusă de tahicardie. 281 (Nivel de dovezi:
C)
Clasa III
• Ablaţia extrasistolelor ventriculare relativ rare nu
este indicată. (Nivel de dovezi: C)
6.6.1. Ablaţia pe cateter
Ablaţia prin aplicarea specifică de radiofrecvenţă
pentru tahicardia ventriculară a evoluat pe măsura progreselor
tehnologiei. Ablaţia cu radiofrecvenţă poate fi
aplicată ca tratament al pacienţilor cu tahicardie ventriculară
cu disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic
vechi, cardiomiopatiei, reintrării în ramură şi diferitelor
forme de tahicardie ventriculară idiopatică. 282-284
6.6.2. Boală cardiacă organică aparent
absentă
Mapping-ul specific şi tehnicile de ablaţie sunt utilizate
diferit în funcţie de tipul de tahicardie ventriculară.
În timp ce pacienţii fără boală cardiacă organică evidentă
reprezintă un mic procent din pacienţii cu tahicardie
ventriculară, aceştia prezintă interes particular pentru
tratamentul ablativ deoarece această tehnică poate fi
curativă. 295,296 Acestea se prezintă tipic ca tahicardie
ventriculară cu punct de plecare din VD cu morfologie
de BRS cu ax inferior, sau din VS cu morfologie de
BRD, şi se asociază, în general, cu prognostic bun. 289,297-
300
6.6.3. Tahicardia ventriculară cu reintrare
în ramură
Tahicardia ventriculară cu reintrare în ramură este
adeseori asociată cu cardiomiopatie. 279 Cateter ablaţia
cu radiofrecvenţă a ramurilor este curativă pentru aritmie
dar nu şi pentru anomalia structurală de bază. 301
Datorită severităţii bolii de bază şi prevalenţei mari a
anomaliilor de conducere, tratamentul adjuvant cu dispozitive
trebuie luat în considerare la aceşti pacienţi. 301
6.6.4. Boală cardiacă structurală
Tahicardia ventriculară este o complicaţie comună a
bolii cardiace organice şi determină un risc de mortalitate
semnificativ la pacienţii cu boală cardiacă cronică
şi FE mică. La cei cu anomalii structurale extinse, în
special cei cu infarct miocardic în antecedente, este
adeseori prezentă tahicardia ventriculară cu morfologii
diferite. Ca rezultat, ablaţia unei tahicardii ventriculare
cu o singură morfologie poate fi paliativă dar nu elimină
necesitatea dispozitivului sau tratamentului antiaritmic.
La acesti pacienţi, tahicardia ventriculară îşi poate avea
originea în, sau implică, zone extinse de miocard şi
eliberarea de curent de radiofrecvenţă standard are o
rată mică de succes. 302-304 Dată fiind heterogenitatea
cicatricilor din tahicardia ventriculară ischemică, tehnicile
de mapping au evoluat luând în calcul natura
complexă a circuitelor, inclusiv regiunile bystander de
conducere anormală. Noul sistem de mapping tridimensional
permite reconstrucţia anatomică şi corelarea caracteristicilor
electrofiziologice cu anatomia. Aceste sisteme
au condus la înţelegerea mijloacelor prin care circuitele
pot fi cartografiate în timpul ritmului sinusal şi
pot facilita ablaţia la pacienţii ischemici care adeseori
nu tolerează bine tahicardiile ventriculare. 303,309-312 Utilizarea
acestor tehnici poate duce la o rată mai bună a
succesului pe termen lung. 313
6.6.5. Instrumente adiţionale ablaţiei
În funcţie de substratul aritmic, circuitele tahicardiei
ventriculare pot fi aproape de endocard sau se găsesc în
profunzimea miocardului. Leziunea focală produsă de
sistemele de eliberare a curentului de radiofrecvenţă
tradiţional poate să nu creeze leziuni suficient de adânci
pentru a penetra circuitele intramiocardice. Ca rezultat,
cateterele cu răcire şi irigare cu aoluţie salină au fost
create şi folosite pentru ablaţia tahicardiei ventriculare.
Răcirea vârfului cateterului permite încălzirea ţesutului
în profunzime. Rezultatele preliminare sunt promiţătoare
dar sunt necesare date suplimentare. 314 O altă tehnică
nouă implică accesul pericardic transtoracic pentru
mapping şi ablaţie. Această tehnică a fost dezvoltată
pentru a se adresa tahicardiilor ventriculare care sunt
extrem de profunde la nivelul miocardului sau chiar epicardice.
Implică inserarea unei teci la nivelul spaţiului
pericardic şi efectuarea cartografierii la nivel epicardic.
206,315,316 Câteva centre aplică deja această abordare.
Această tehnică trebuie efectuată cu suport chirurgical
disponibil dacă e necesar şi trebuie luate precauţii privind
arterele coronare epicardice. 317,318 O altă tehnică
nouă, neutilizată recent, este ablaţia chimică transcoronară
a tahicardiei ventriculare incesante şi a fibrilaţiei
ventriculare. 319,320 O tehnică şi mai recentă implică
modularea măduvei spinării pentru supresia aritmiilor
ventriculare. 255-257 Studii adiţionale au sugerat că ablaţia
cu cateter a fibrilaţiei ventriculare pe cord structural
normal poate fi posibilă prin ţintirea triggerilor din
porţiunea distală a sistemului Purkinje. Aceste tehnici
sunt considerate înalt experimentale. 280,317,318,321
6.7. Chirurgia şi procedurile de
revascularizare
Tratamentul chirurgical pentru managementul aritmiilor
ventriculare poate implica ablaţia sau rezecţia
chirurgicală a focarului aritmogen, simpatectomie
cardiacă sau rezecţia anevrismului. Revascularizaţia
coronariană chirurgicală sau percutanată cu îmbunătăţirea
fluxului sangvin coronarian şi reducerea ischemiei
miocardice are efecte antiaritmice favorabile. (Vezi ghi-
23