Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
tisular şi imagistica ratei de strain sunt şi mai promiţătoare.
Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea
regională a motilităţii miocardice (velocitatea) şi strainul,
iar imagistica prin rata de strain permite determinarea
deformării regionale, strain-ul fiind diferenţa de
velocitate dintre regiunile adiacente şi rata de strain
fiind diferenţa per unitate de lungime. Imagistica prin
Doppler tisular şi prin rata de strain au îmbunătăţit
performanţele diagnostice ale ecografiei de stress prin
îmbunătaţirea capacităţii ecocardiografiei de a detecta
ischemia în fazele incipiente ale cascadei ischemice.
Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea
inter-operatori şi subiectivitatea în interpretarea rezultatelor
sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler-ul tisular
şi imagistica prin rata de strain sunt de aşteptat să
complementeze tehnicile ecocardiografice curente folosite
pentru detecţia ischemiei şi să îmbunătăţească acurateţea
şi reproductibilitatea ecografiei de stress. Există
de asemenea dovezi că imagistica prin Doppler tisular
poate îmbunătăţi utilitatea prognostică a ecografiei de
stress.
Testul de efort cu scintigrafia miocardică de perfuzie.
201 Th şi 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei mai
folosiţi, împreună cu tomografia computerizată cu emisie
de pozitroni (SPECT), în asociaţie cu un test de efort
limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe
bicicletă ergometrică. Deşi iniţial pentru scintigrafia
miocardică de perfuzie au fost folosite imagini planare
cu achiziţii multiple, ele au fost înlocuite pe scara largă
cu SPECT, care este superioară din punctul de vedere al
localizării, cuantificării şi calităţii imaginii. Indiferent
de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de perfuzie
SPECT este efectuată pentru a reda imagini ale captării
regionale a trasorului care reflectă fluxul sangvin miocardic
regional. Prin această tehnică, hipoperfuzia miocardică
este caracterizată de o captare redusă a trasorului
în timpul stress-ului în comparaţie cu captarea în
repaus. Captarea crescută a trasorului în câmpurile pulmonare
identifică pacienţii cu boală coronariană severă
şi extensivă şi disfuncţie ventriculară indusă de stress.
Perfuzia SPECT oferă o predicţie cu specificitate şi
sensibilitate mai mare pentru prezenţa bolii coronariene
decât testul de efort ECG. Făra corecţia erorilor, sensibilitatea
raportată a scintigrafiei de stress a fost cuprinsă
între 70-98% şi specificitatea între 40-90%, cu valori
medii în jur de 85-90% şi 70-75%, în funcţie de metaanaliză.
Testul farmacologic de stress asociat cu tehnicile
imagistice. Deşi folosirea imagisticii de efort este preferabilă
acolo unde este posibil, deoarece oferă o reproducere
mult mai fiziologică a ischemiei şi evaluarea
simptomelor, stress-ul farmacologic poate fi de asemenea
folosit. Testul de stress farmacologic utilizat fie cu
scintigrafia de perfuzie fie cu ecografia este indicat la
pacienţii care nu pot depune efort fizic sau poate fi
folosit ca alternativă la testul de efort. Există două
modalităţi de a obţine acest lucru : fie (i) infuzia de
medicamente simpato-mimetice cum este dobutamina,
în doze progresiv crescânde, care cresc consumul miocardic
de oxigen si mimeaza efectul exerciţiului fizic;
sau (ii) infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu
adenozina sau dipiridamol) care determină apariţia unui
contrast între regiunile irigate de artere coronariene cu
stenoze hemodinamic semnificative, unde perfuzia va
creşte mai puţin sau poate chiar să scadă (fenomen de
furt coronarian).
În general, stress-ul farmacologic este sigur şi bine
tolerat de către pacienţi, cu complicaţii majore cardiace
(inclusiv tahicardia ventriculară susţinută) apărând întrun
caz la 1500 teste cu dipiridamol sau în unul la 300 de
teste cu dobutamină. O atenţie deosebită trebuie acordată
faptului ca pacienţii care primesc vasodilatatoare
(adenozină sau dipiridamol) să nu primeasca deja dipiridamol
pentru efectul antiagregant sau în alte scopuri,
iar cofeina trebuie evitată cu 12-24 de ore înaintea studiului
deoarece interferă cu metabolismul acestor substanţe.
Adenozina poate precipita bronhospasmul la
indivizii astmatici, dar în astfel de cazuri dobutamina
poate fi folosită ca alternativă. Dobutamina nu produce
o creştere în fluxul coronarian atât de puternică ca
stress-ul vasodilatator, care reprezintă o limitare pentru
scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru această tehnică
dobutamina este rezervată pacienţilor care nu pot
depune efort fizic sau au o contraindicaţie pentru testul
cu vasodilatatoare. Performanţa diagnostică a perfuziei
de stress farmacologic şi a ecografiei de stress sunt
astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de efort.
Sensibilitatea şi specificitatea raportată pentru ecografia
de stress cu dobutamină variază intre 40-100% şi 62-
100% şi, respectiv, între 56-92% şi 87-100% pentru
testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea şi specificitatea
pentru detecţia bolii coronariene prin SPECT cu adenozină
variază între 83-94% şi 64-90%.
Ca o concluzie, ecografia de stress şi scintigrafia de
perfuzie, folosind stress-ul farmacologic sau prin efort
au aplicaţii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia
dintre tehnici depinde în mare măsură de condiţiile
locale. Avantajele ecografiei de stress asupra scintigrafiei
de perfuzie de stress includ o mai mare specificitate,
posibilitatea unei evaluări extensive a anatomiei şi a
funcţiei cardiace, o disponibilitate mai mare şi un cost
mai redus, plus faptul că nu presupune iradierea
pacientului. Totuşi, 5-10% dintre pacienţi au o fereastră
ecografică inadecvată, iar o pregătire specială pe lângă
pregătirea ecografică este necesară pentru a realiza şi a
interpreta corect o ecografie de stress. Scintigrafia
nucleară necesită de asemenea pregătire specială.
Dezvoltarea tehnicilor ecografice cantitative cum sunt
imagistica prin Doppler tisular este un pas înainte
pentru a creşte corectitudinea metodei.
Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la
pacienţii cu bloc major de ramură stângă sau cu pacemaker
permanent rămâne o provocare atât pentru ecografia
cât şi pentru scintigrama de perfuzie de stress,
deşi imagistica de stress prin perfuzie este mai puţin
specifică în acest caz. O acurateţe foarte mică este
raportată atât pentru perfuzia de stress cât şi pentru
ecografia de stress la pacienţii cu disfuncţie ventriculară
stângă şi bloc major de ramură stângă. Ecografia de
stress s-a dovedit a avea valoare prognostică, chiar în
prezenţa blocului major de ram stâng.
Deşi există dovezi care să susţină superioritatea
tehnicilor imagistice de stress asupra testului de efort
ECG în ceea ce priveşte performanţele diagnostice,
costurile utilizării unui test de stress imagistic ca primă
linie de investigaţie la toţi pacienţii sunt considerabile.
Nu există limitare în ceea ce priveşte costul financiar
imediat al fiecărui test individual, iar unele analize de
13