Ghidurile ESC - Media Med Publicis

la 0,2µg/kg/min
Noradrenalina Nu 0,2-1µg/kg/min
Adrenalina
1 mg i.v. in resuscitarea, se 0,05-0,5µg/kg/min
poate repeta la 3-5 min; nu
se preferă administrarea
endotraheală
a doza actu ala recom andată. La pacien ţii cu hipotensiune terapia poate fi ini
fără bolus
ţiată
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Dobutamina este fo losită pe ntru cre şterea d ebitului
cardiac. De obicei tratamentul este iniţiat cu infuzia a 2-
3 μg/kg/min i.v. fără o doză de încărcare. Rata perfuziei
poate fi modificată ulterior progresiv în concordanţă cu
simptomele, r ăspunsul diuretic sau mo nitorizarea
hemodinamică. A cţiunile s ale hem odinamice sunt
proporţionale cu doza, care poate fi cresc ută până la 2 0
μg/kg/min. Eliminarea drogului este rapidă după oprirea
perfuziei, f ăcând di n do butamină un a gent i notroppozitiv
foarte convenabil.
La pacien ţii care prim esc tratament b etablocant cu
metoprolol, dozele de dobutamină trebuie crescute până
la 15-20 μg/kg/min pentru a-şi exercita efectul inotroppozitiv.
144 Efectu l do butaminei este d iferit la p acienţii
care primesc carvedilol: aceasta poate duce la cre şterea
rezistenţei vas culare pulmonare î n t impul per fuziei c u
doze crescânde de dobutamină (5-20 μg/kg/min). 145
Judecând doa r pe baza datelor hem odinamice,
efectul ino trop al dobutaminei este ad itiv cu cel al
inhibitorilor de fosfodiesterază (P DEI), iar com binaţia
PDEI şi do butamină p roduce un efect inotrop -pozitiv
mai mare decât fiecare drog în parte. 145,146
Infuzia prelungit ă d e dobutamină (>2 4-48 h) se
asociază cu dezvoltarea toleranţei şi pierderea parţială a
efectelor hemodinamice. 137 Desprinderea de dobutamină
poate fi di ficilă din cauza recure nţei hi potensiunii,
congestiei sau insuficien ţei renale. În ge neral aceasta
poate fi rez olvată prin micşorarea progresivă a dozelor
de d obutamină (de e xemplu, sc ăderea cu câte 2
μg/kg/min în fiecare zi) şi o ptimizarea terap iei
147
vasodilatatoare orale cu hidralazin ă şi/sau IEC.
Uneori poate fi necesa r a se tolera un grad de
insuficienţă re nală sa u hi potensiune î n tim pul acestei
faze.
Infuzia de dobutamină se înso ţeşte d e creşterea
incidenţei a ritmiilor c u origine atât ventriculară, cât şi
atrială. Efect ul est e de pendent de d oză şi p oate fi mai
pronunţat d ecât la PDEI
148,149 şi necesit ă corectarea
promptă a p otasemiei în ti mpul p erfuziei d e d iuretic.
Tahicardia poate fi de ase menea un parametru ce-i
limitează u tilizarea, iar i nfuzia d e dobutamină poat e
produce d urere t oracică la pacienţii cu boal ă
coronariană. La pacien ţii cu miocard hi bernant,
dobutamina pa re s ă c rească contractilitatea p e term en
scurt c u pre ţul necrozei miocitelor şi p ierderii
recuperării miocardice. 150 Nu ex istă trialuri co ntrolate
cu dobutamină la pacienţi cu insuficienţă cardiacă acută,
iar cele existente au ar ătat efecte nefa vorabile cu
creşterea evenimentelor adverse cardiovasculare. 54,131
În mod curent dobutamina este indicată când e xistă
evidenţa hi poperfuziei peri ferice ( hipotensiune,
alterarea funcţiei renale) cu sau fără congestie sau edem
pulmonar re fractare la diuretice şi v asodilatatoare î n
doze optime (Tabelul 11).
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
10.7.5. Inhibitorii de fosfodiesterază
Inhibitorii de fo sfodiesterază I II blochează
transformarea AMP-c în AMP. Milrinona şi enoximona
sunt cei doi PDEI utilizaţi în practica clinică. Când sunt
administraţi la pacien ţi cu ins uficienţă cardiac ă
avansată, ace şti agen ţi se aso ciază cu u n sem nificativ
efect ino trop, lu sitrop şi v asodilatator p eriferic, cu
creşterea debi tului cardiac şi a vol umului-bătaie şi
scăderea c oncomitentă a pre siunii art eriale pul monare,
presiunii ca pilare p ulmonare bl ocate şi rezisten ţei
vasculare sist emice şi pul monare. 137,151 Profilu l l or
hemodinamic este in termediar î ntre cel al u nui
vasodilatator pu r, ca n itroprusiatul şi cel al unui a gent
predominant inot rop, ca dobutamina. 142 Din ca uza c ă
locul lo r de ac ţiune este distal de receptorii β
adrenergici, PDEI î şi m enţin efectele chi ar în tim pul
terapiei concomitente cu betablocante. 136,144,152
PDEI t ipului III s unt i ndicaţi când exist ă evide nţa
hipoperfuziei periferice cu sau fără congestie refractară
la d iuretice şi v asodilatatoare în do ze op time şi cu
tensiunea arterială menţinută la valori normale.
Recomandare clasa II b, nivel de evidenţă C
Aceşti agenţi pot fi preferaţi dobutaminei la pacienţii
ce primesc terapie concomitentă betablocantă şi/ sau cu
un răspuns inadecvat la dobutamină.
Recomandare clasa II a, nivel de evidenţă C
În practică, m ilrinona este ad ministrată în bolus de
25 μg/kg în 10-20 min. urmat de o per fuzie continuă a
0,375-0,75 μg/kg/min. În m od si milar, eno ximona est e
administrată în bol us de 0, 25-0,75mg/kg urmat de o
perfuzie continuă a 1,25-7,5 μg/kg/min148 148 ( Tabelul
11). Hi potensiunea det erminată de vasodilataţia
periferică exc esivă est e un efect adve rs obse rvat î n
22