Ghidurile ESC - Media Med Publicis

da şi LQTS congenital sunt cauze neobişnuite de MSC
la pacienţii vârstnici. 929,964
În perioada peri-infarct, stopul cardiac (folosit ca
surogat de MSC) este mai comun la pacienţii vârstnici.
Datele din Al Doilea Registru Naţional de Infarct
Miocardic (NRMI-2) arată că vârsta mai are de 75 ani a
fost asociată cu probabilitatea mai mare de stop cardiac
în spital, cu raport de risc de 1,6 (CI 1,5-1,7). 965
13.3.2. Tratamentul farmacologic
Managementul aritmiilor ventriculare şi prevenţiei
MSC la pacienţii vârstnici nu diferă apreciabil de cele
recomandate pentru populaţia generală. Totuşi, când se
prescriu medicamente antiaritmice la pacienţii vârstnici,
trebuie luate în calcul modificările fiziologice care apar
cu vârsta înaintată şi trebuie ajustată schema de tratament
în mod corespunzător. Astfel de modificări includ
clearance renal şi hepatic scazut şi volumul alterat al
distribuţiei agenţilor farmacologici. Trebuie luate în
considerare şi schimbările în compoziţia organismului şi
prezenţa de comorbidităţi. Prin urmare, terapia medicamentoasă
trebuie iniţiată la doze mai joase decât cele
uzuale şi titrarea dozelor trebuie să aiba loc la intervale
lungi şi cu doze mai mici.
Folosirea empirică a majorităţii antiaritmicelor în
tratarea TVNS şi a altor ectopii ventriculare complexe s-
a demonstrat a fi ineficientă în prevenirea MSC şi chiar
dăunătoare în anumite circumstanţe. 966-970 Vârsta avansată
creşte susceptibilitatea la efectele adverse ale antiaritmicelor
de clasă IC. 969 Amiodarona este singurul
antiaritmic demonstrat că îmbunătăţeşte prognosticul
supravieţuitorilor stopului cardiac, bazat pe o metaanaliză
a 15 trialuri randomizate 971 (vezi secţiunea 6.3.1
pentru discuţii suplimentare).
Amiodarona este un drog asociat cu numeroase
efecte secundare la pacienţii vârstnici, care sunt predispuşi
să dezvolte efecte secundare, şi care în mod frecvent
urmează tratament cu mai multe medicamente,
crescând riscul interacţiunilor. 404,972 De aceea când se ia
în calcul terapia cu amiodaronă pentru prevenţia MSC la
pacienţii vârstnici care primesc terapie multiplă pentru
condiţii comorbide, medicul curant trebuie sa cântărească
beneficiul potenţial al unei astfel de terapii contra
potenţialelor sale efecte secundare şi să decidă dacă
amiodarona este cea mai buna terapie pentru acest
pacient.
S-a demonstrat în multe studii că betablocantele, alături
de alţi agenţi care nu posedă proprietăţi antiaritmice
clasice (IECA, blocanţii receptorilor de angiotensină,
statine) reduc mortalitatea totală şi MSC post-IM la
toate grupele de vârstă, inclusiv la vârstnici. 110,973-976 În
trialul Beta Blocker Heart Attack analiza pe subgrupuri
a demonstrat că cel mai mare beneficiu al betablocantelor
apare în grupul de vârstă 60-69 ani. 973 Combinaţia
de betablocant şi amiodaronă poate să reducă mortalitatea
totală şi MSC mai mult decât amiodarona singură,
404,405 şi într-o analiză post-hoc a datelor din CAST
pacienţii trataţi cu un antiaritmic care primeau de
asemenea un betablocant au avut o rată mai joasă a
MSC decât aceia trataţi doar cu antiaritmic. 977 Betablocantele
s-a demonstrat că reduc mortalitatea totală şi
MSC la pacienţii cu IC severă. 978,979 În aceste studii analiza
pe subgrupuri a aratat beneficiul echivalent al terapiei
cu betablocante la pacienţii tineri şi vârstnici.
În ciuda eficacităţii demonstrate în reducerea mortalităţii
totale şi MSC, betablocantele sunt sub-folosite la
vârstnici. O analiză retrospectivă a folosirii betablocantelor
după IM la pacienţii cu vârste mai mari de 65 ani,
a arătat că doar 21% din 3737 pacienţi fără contraindicaţii
au fost trataţi. Pacienţii care au primit aceşti
agenţi au avut o mortalitate la 2 ani cu 43% mai mică. 980
Similar, un studiu al practicilor clinice şi al surselor de
variaţie terapeutică a demonstrat o asociere negativă
puternică, independentă între vârstp şi şansele tratamentului
cu betablocante după IM. 981 Aceste informaţii
sunt un subiect de mare preocupare pentru sanatatea
publică.
13.3.3. Terapia cu dispozitive
Câteva trialuri randomizate prospective au demonstrat
eficienţa ICD în reducerea MSC la pacienţii cu BCI
cu risc înalt pentru MSC (prevenţie primară) şi la
pacienţii cu MSC resuscitată (prevenţie secundară)
comparativ cu terapia antiaritmică medicamentoasă. 192,
266-268,642,643
Toate aceste studii au inclus un număr substanţial de
pacienţi cu vârsta peste 65 ani. Analiza subgrupurilor în
AVID şi MADIT II a demonstrat beneficii echivalente
ale implantării ICD la pacienţii tineri şi vârstnici. 266,268
În trialul Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)
pacienţii cu vârsta peste 65 aniau avut un beneficiu mai
mare decât cei maitineri. 643 Se poate presupune că
aceste rezultate sunt aplicabile la toţi pacienţii vârstnici.
Date care să compare eficienţa şi complicatiile terapiei
ICD la pacienţii vârstnici faţă de cei mai tineri sunt
puţine. Într-un studiu retrospectiv care a comparat eficacitatea
terapiei ICD la pacienţii >65 ani faţă de cei