Ghidurile ESC - Media Med Publicis

IC. Pacienţii ar trebui avertizaţi în legătură cu apariţia
unor simptome ca sincopa, angina, dispneea precum şi
despre utilizarea medicamentelor care prelungesc
intervalul QT.
Metodele de monitorizare a efectelor antiaritmicelor
variză în funcţie de medicamentul folosit şi de
caracteristicile fiecărui pacient. La acest moment nu
există date prospective despre durata maximă a complexului
QRS sau a intervalului QT induse de medicamente.
Atunci când sunt utilizate antiaritmice din clasa
IC durata QRS nu trebuie să depaşească 50% faţă de
valoarea iniţială. Testarea la efort poate detecta alungirea
QRS care apare doar la frecvenţe rapide (încetinire
a conducerii prin mecanism use-dependent). Pentru
antiaritmicele de clasă IA şi III (posibil cu excepţia
amiodaronei) intervalul QT corectat în ritm sinusal
trebuie menţinut sub 520 ms. Valorile plasmatice ale
potasiului şi magneziului trebuie urmărite periodic, la
fel şi funcţia renală, deoarece insuficienţa renală duce la
acumularea antiaritmicelor şi predispune la proaritmii.
Atunci cand apar manifestări clinice de IC în timpul
tratamentului FA este necesară evaluarea neinvazivă a
funcţiei ventriculare.
d. Alegerea tratamentului antiaritmic la
pacienţii cu afectare cardiacă
Algoritmul de tratament antiaritmic pentru menţinerea
ritmului sinusal la pacienţii cu FA(vezi figurile 7-
10) şi afectare cardiacă este bazat pe dovezile existente
şi pe experienţa utilizării acestor medicamente în alte
situaţii.
Insuficienţa cardiacă. Pacienţii cu IC sunt predispuşi
la efectele proaritmice ale antiaritmicelor datorită vulnerabilităţii
miocardului şi dezechilibrelor electrolitice.
Trialurile randomizate au demonstrat siguranţa administrării
amiodaronei şi dofetilidului (administrate separat)
la pacienţii cu FA şi IC. 200,304 În cazul disfuncţiei de VS
şi a FA persistente este necesar tratamentul cu betablocante,
inhibitori ai ECA şi/sau antagonişti de receptori
ai angiotensinei care ajută la controlul frecvenţei,
ameliorează funcţia ventriculară şi prelungesc supravieţuirea.
305-308
Boala cardiacă ischemică. La pacienţii cu BCI stabilă
prima alegere sunt betablocantele, deşi utilizarea lor
este susţinută doar de 2 studii, 309,310 iar în ceea ce priveşte
menţinerea ritmului sinusal după conversie rezultatele
nu sunt convingătoare. 310 Sotalolul are activitate
betablocantă substanţială şi ar putea fi primul antiaritmic
de ales la pacienţii cu FA şi boală cardiacă
ischemică deoarece toxicitatea pe termen lung este mai
redusă decât în cazul amiodaronei. Amiodarona creşte
riscul apariţiei bradiaritmiilor care necesită cardiostimulare
permanentă la pacienţii vârstnici cu FA şi
infarct în antecedente, 311 dar este preferată sotalolului la
pacienţii cu IC. 312,313 Flecainida şi propafenona nu sunt
recomandate în aceste situaţii, dar chinidina, procainamida
şi disopiramida ar putea fi a treia linie de tratament
la pacienţii cu BCI. La pacienţii cu antecedente
de IM dofetilidul este a doua linie de tratament - studiul
DIAMOND-MI (Danish Investigations of Arrhythmias
and Mortality on Dofetilide in Myocardial Infarction) 314
a inclus pacienţi postinfarct la care beneficiul antiaritmic
a depăşit riscul proaritmiei. În cazul BCI fără IM
sau IC nu este sigur dacă beneficiul administrării dofetilidului
depăşeşte riscurile şi sunt necesare dovezi
suplimentare pentru a fi recomandat acestor pacienţi
(Figura 9).
Hipertensiunea arterială. Hipertensiunea este factor
de risc independent (cu cea mai mare prevalenţă şi
potenţial modificabil) pentru apariţia FA şi a complicaţiilor
acesteia, mai ales a trombembolismului. 315,316 Controlul
tensiunii arteriale ar putea deveni o strategie
pentru prevenirea apariţiei FA. La pacienţii cu hipertrofie
ventriculară stângă există un risc crescut de
apariţie a torsadei vârfurilor datorată postdepolarizărilor
precoce. 303,317 Astfel, antiaritmicele de clasă IC şi
amiodarona sunt preferate claselor IA şi III ca primă
linie de tratament. În absenţa ischemiei şi a hipertrofiei
ventriculare stângi pot fi alese atât propafenona cât şi
flecainida. Apariţia proaritmiei la un medicament nu
prezice acelaşi raspuns la un altul, asfel încât pacienţii
care dezvoltă torsada vârfurilor la un antiaritmic de
clasa III ar putea tolera altul din clasa IC. Amiodarona
prelungeşte intervalul QT, însă riscul de proaritmie este
scăzut. Atunci când amiodarona şi sotalolul sunt ineficiente
sau nu sunt indicate, disopiramida, chinidina sau
procainamida sunt alternative.
Betablocantele sunt prima linie de tratament pentru
menţinerea ritmului sinusal la pacienţii cu IM, IC şi
hipertensiune arterială. Şansa de menţinere a ritmului
sinusal după conversie cu betablocante este mai mare la
cei cu hipertensiune arterială decât la cei fără boală
cardiacă. 318 Medicamentele care modulează SRAA
reduc modificările cardiace structurale, 319 iar inhibarea
ECA a fost asociată cu o incidenţă mai scăzută a FA
comparativ cu blocarea canalelor de calciu la pacienţii
cu hipertensiune într-un studiu retrospectiv longitudinal
de cohortă dintr-o baza de date de 8 milioane de pacienţi
pe o durată de 4,5 ani. 320 La pacienţii cu risc crescut de
evenimente cardiovasculare, administrarea de Ramipril
321-323 (inhibitor al ECA) sau losartan 324,325 (antagonist al
receptorilor angiotensinei) a scăzut riscul de accident
vascular cerebral. Rezultate similare a avut administarea
de perindopril la pacienţii trataţi pentru prevenirea
accidentului vascular cerebral. 326 Apariţia FA şi a
accidentului vascular cerebral au fost reduse semnificativ
de tratamentul cu losartan comparativ cu atenolol
la pacienţii hipertensivi cu hipetrofie ventriculara
stângă documentată ECG, deşi reducerea valorilor TA a
fost similară. 16 Beneficiul administrării losartanului a
fost mai mare la pacienţii cu FA decât la cei cu ritm
sinusal pentru endpoint-ul compozit (mortalitate cardiovasculară,
accident vascular cerebral, IM) şi pentru
mortalitatea cardiovasculară separat. 327 Efectele betablocantelor
şi ale modulatorilor SRAA sunt în parte datorate
scăderii valorilor tensiunii arteriale.
7. Tratamentul nefarmacologic
al fibrilaţiei atriale
Efectele inconstante şi toxicitatea antiaritmicelor au
dus la explorarea unui spectru larg de terapii alternative
nefarmacologice pentru prevenirea şi controlul FA.
47