Ghidurile ESC - Media Med Publicis

încercată combinaţia hidralazină/nitrat (clasa de
recomandare I, nivel de evidenţă B).
Dozele relativ mari de hidralazină (peste 300 mg)
combinate cu dozele mari de isosorbit dinitritat (peste
260 mg) fără inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei
pot avea o serie de efecte benefice asupra mortalităţii,
dar nu şi asupra numărului de spitalizări pentru
manifestările de insuficienţă cradiacă 242 . La aceste doze,
combinaţia creşte performanţa la efort mai mult mult
decât atunci când este comparată cu enalaprilul 243 . La
pacienţii african-americani administrarea a 1-2 tablete
de trei ori pe zi cu doze fixe, combinaţia dintre isosorbit
dinitrat (20 mg) cu hidralazină (37,5 mg) reduce mortalitatea,
morbiditatea şi ameliorează calitatea vieţii 244 .
Nitraţii
• Nitraţii pot fi utilizaţi pentru tratamentul anginei
pectorale prezente concomitent şi pentru îndepărtarea
dispneei (clasa de recomandare IIa, nivel de
evidenţă C). Nu au fost furnizate încă dovezi că
administrarea orală a nitraţilor ameliorează
simptomele insuficienţei cardiace cronice sau
cele survenite în cursul exacerbărilor sale.
Apariţia precoce a toleranţei hemodinamice la nitraţi
(tahifilaxia) poate surveni în cazul dozelor frecvent
administrate (la fiecare 4-6 h) şi este mai rar întâlnită în
cazul administrării lor la intervale de 8-12h 245 sau în
asociere cu IECA sau hidralazină 246 .
Blocantele alfa-adrenergice
• Nu sunt dovezi care să susţină utilizarea blocantelor
alfa-adrenergice în insuficienţa cardiacă
(clasa de recomandare III, nivel de evidenţă
B) 242 .
Blocantele canalelor de calciu
• Antagoniştii calciului nu sunt recomandaţi pentru
tratamentul insuficienţei cardiace produsă prin
disfuncţia sistolică a ventriculului stâng. Diltiazemul
şi antagoniştii de calciu de tipul verapamilului
în special nu sunt recomandaţi în insuficienţa
cardiacă deoarece determină disfuncţie
sistolică; asocierea lor cu betablocantele este
contraindicată (clasa de recomandare III, nivel de
evidenţă C).
• Noii antagonişti ai canalelor de calciu (felodipina
şi amlodipina), adăugaţi terapiei de bază care
include IECA şi diuretice, nu oferă un efect mai
bun în ceea ce priveşte supravieţuirea comparativ
cu cel determinat de placebo (clasa de recomandare
III, nivel de evidenţă A) 247,248 .
Atât timp cât datele de siguranţă referitoare la felodipină
şi amlodipină indică un efect neutru asupra
supravieţuirii aceştia pot oferi o alternativă pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale sau anginei pectorale prezente
concomitent şi care nu sunt controlate prin nitraţi
sau betablocante.
Nesiritide
Recent, o nouă clasă de vasodilatatoare, din care
face parte nesiritidul, a fost dezvoltată pentru tratamentul
decompensărilor insuficienţei cardiace. Nesiretide
este un peptid natriuretic uman recombinat tip „cerebral“
(brain sau tip B) identic fiind cu hormonul endogen
produs la nivel ventricular. Nesiritide are proprietăţi
vasodilatatoare venoase, arteriale şi coronariene ceea ce
reduce presarcina şi postasarcina şi determină creşterea
debitului cardiac fără efecte inotrope directe.
Acest medicament şi-a dovedit eficienţa în ameliorarea
scorului subiectiv al dispneei cât şi în inducerea
unei vasodilatări semnificative atunci când este administrat
intravenos la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
acută (AHF). Experienţa clinică cu nesiritide este încă
limitată. Nesiretide poate determina apariţia unei hipotensiunii
arteriale iar unii dintre pacienţi pot fi nonresponderi.
Efectele nesiritidului nu au fost demonstrate
în ceea ce priveşte ameliorarea evoluţiei clinice a
pacienţilor 249 .
Tratamentul inotrop pozitiv
• Repetarea sau tratamentul prelungit cu agenţi
inotropi orali creşte mortalitatea şi nu este recomandată
în insuficienţa cardiacă cronică (clasa
de recomandare III, nivel de evidenţă A).
• Administrarea intravenoasă a agenţilor inotropi
este utilizată uzual la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă severă cu semne de congestie pulmonară
şi hipoperfuzie periferică. Totuşi, pot apare
complicaţii legate de tratament şi efectul acestora
asupra prognosticului este incert ; în funcţie de
agentul utilizat, nivelul de evidenţă şi clasa de
recomandare variază 21 .
Tratamentul inotrop administrat intravenos este utilizat
pentru a corecta tulburările hemodinamice determinate
de episoadele severe de agravare a insuficienţei
cardiace. Agentul cel mai utilizat în acest scop este
dobutamina. Totuşi, utilizarea sa a fost insuficient
documentată în cadrul studiilor clinice controlate iar
efectele dobutaminei în ceea ce priveşte prognosticul nu
au fost bine precizate (clasa de recomandare IIb, nivel
de evidenţă C). Problemele ridicate de administrarea
dobutaminei includ apariţia tahifilaxiei, creşterea frecvenţei
cardiace, inducerea tahiaritmiilor maligne şi/sau a
ischemiei miocardice. Mecanismele sale de acţiune prin
intermediul stimulării receptorilor beta-adrenergici o
face mai puţin eficientă la pacienţii aflaţi concomitent
sub tratament betablocant.
Inhibitorii de fosfodiesteraze cum sunt milrinona şi
enoximona pot fi mult mai eficienţi la pacienţii care
primesc concomitent tratament betablocant având şi o
activitate vasodilatatoare periferică şi coronariană care
poate determina efecte favorabile (de exemplu, o reducere
mai rapidă a presiunilor pulmonare, o incidenţă mai
redusă a ischemiei miocardice). Totuşi, şi aceşti agenţi
se asociază cu tahiaritmii atriale şi ventriculare precum
şi cu o creştere a consumului miocardic de oxigen.
Vasodilataţia periferică excesivă poate determina
apariţia hipotensiunii arteriale 250 .
În insuficienţa cardiacă acută, milrinona administrată
intravenos, nu reduce numărul de spitalizări sau de
evenimente cardiovasculare dar conduce la un număr
mai mare de complicaţii legate de acest tratament (de
exemplu, apariţia fibrilaţiei atriale şi a hipotensiunii
arteriale) atunci când este comparată cu placebo 251 .
33