Ghidurile ESC - Media Med Publicis

eficient ca şi Ti clopidina. C omparativ cu Ticlopidina,
Clopidogrelul are mai puţine efecte adverse, şi este mai
bine t olerat (reco mandarea utilizării pent ru 3-4 s ăptămâni
a Ti clopidinei sau C lopidogrelului î n asociere cu
ASA d upă imp lantarea sten turilor m etalice si mple în
angina stabilă:
I A).
În prezent, deoarece marea majoritate a procedurilor
PCI se term ină în g eneral prin im plantarea u nui sten t,
pentru fiecare pacient progamat pentru PCI ar tre bui
luată în considerare premedicaţia cu Clopidogrel, indiferent
dacă există sau nu intenţia de a implanta un stent.
O prem edicaţie cu 300 m g î n 2 ,5 ore, poate fi,
oricum, insuficientă. Pentru a asig ura activitate antiplachetară
completă, premedicaţia cu Clopidogrel ar trebui
iniţiată cu cel pu ţin 6 ore înainte de pr ocedură, cu o
doză de încărcare de 300 m g, ideal administrată în ziua
precedentă PCI ( CREDO Trial and Target Analysis).
Dacă acest lucru nu este posibil, o doză de încărcare de
600 mg, ar trebui administrată cu cel pu ţin 2 ore înainte
de procedură. (Pentru acestă atitudine există date randomizate,
publicate doar parţial Studiul Armyda 2).
Dacă a ngiografia di agnostică este n egativă sau în
cazul în care nu s-a realizat stentare sau dacă intervenţia
chirurgicală cardiacă este necesară, Clopidogrelul poate
fi întrerupt. Pacien ţii care nu pot fi pre medicaţi cu
Clopidogrel ar t rebui s ă pri mească doz ă de încărcare
(posibil mai mare) imediat după procedură. (Recomandare
pentru premedicaţie cu 300 mg. Clopidogrel cu cel
puţin 6 ore înainte de PCI: I C).
După stentare, nu este necesar să se recomande tratament
prelungit (peste 4 săptămâni) pacienţilor cu angină
stabilă, exce ptând cazurile în care se e fectuează brahiterapie
sa u după i mplantare de st enturi farmacologic
active (Recomandare pent ru adm inistrarea Clopidogrelului
după brahiterapie pentru 12 luni sau după stenturi
cu eliberare medicamentoasă pentru 6-12 luni: I C).
3.2.2. Clopidogrelul în NSTE-ACS
Timpul optim pentru iniţierea terapiei cu clopidogrel
la pacien ţii cu NSTE-ACS este un s ubiect de di scuţie:
pe de o p arte trialul CURE a ar ătat că frecvenţa evenimentelor
adverse a fost semnificativ redusă în prima oră
de la intrarea în studiu; pe de altă parte la pacien ţii programaţi
pentru chirurgie cardiacă pe t impul terapiei cu
clopidogrel, pierderea de sâ nge perioperatorie sau î n
timpul in tervenţiei ch irurgicale rep rezintă un m otiv de
îngrijorare.
În studiul CURE nu a a părut un n umăr semnificativ
mai mare de episoade de sângerare majoră după chirurgia
cardiacă CABG (1,3 faţă de 1,1%).
La pacie nţii care nu a u oprit medicaţia (necesar ă
pentru studiu) cu pâ nă la 5 zile înainte de st udiu, rat a
sângerărilor m ajore a f ost m ai mare în studi ul care
utiliza clopidogrelul (9,6 faţă de 6,3%).
În g eneral, b eneficiile iniţierii u tilizării de cl opidogrel
la i nternare, par s ă de păşească risc urile chiar şi
printre pacienţii c ărora li se va efectua in tervenţie ch i-
rurgicală CABG în timpul spitalizării iniţiale.
19
În mai multe cazuri, este ne cesară administrarea de
masă trombocitară.
O cre ştere clar ă a ri scului sânge rării a ap ărut cân d
doza de ASA a fost cre scută d e la 100 la 100-200 mg
sau mai mare sau egal de 200 m g la pacien ţii trataţi fie
cu ASA în terap ie un ică, fi e cu ASA + Clopidogrel.
(3,0; 3,4; 4,9%).
Datele d isponibile sug erează că la pacien ţii trata ţi
pentru NSTE-ACS o doză zilnică de ASA de 75-100 mg
poate fi optimă.
Conform ghidurilor ACC/AHA pentru managementul
pacien ţilor cu NSTE-AC S, în m ulte sp itale în care
pacienţilor cu an gină in stabilă sau NST EMI li se
efectuează cateterizare diagnostică în primele 24-36 de
ore de l a i nternare, t erapia cu C lopidogrel ar t rebui
iniţiată doar atunci când este sigur că chirurgia cardiacă
CABG nu va fi programată pentru următoarele zile.
Preferinţa actuală pentru o strategie invazivă rapidă,
combinată cu stentare şi i nhibitori GP IIb /IIIa scad e
probabilitatea intervenţiei chirurgicale de bypass pe ntru
majoritatea acestor pacienţi cu risc crescut.
Datorită efectului fa vorabil instalat foarte rapi d al
Clopidogrelului, se recom andă astfel, ini ţierea administării
Clo pidogrelului cât m ai rep ede po sibil, d acă este
justificabil din punct d e v edere clinic. (Reco mandarea
pentru a dministrarea i mediată a Clo pidogrelului în
NSTE-ACS: I B)
După faza ac ută a NSTE-ACS, continuarea tratamentului
cu ASA + Clopidogrel peste 9-12 luni este benefică
(CUR E, PCI -CURE). (Recomandarea pentru
administare prelungit ă de C lopidogrel pentru 9-12 l uni
după NSTE-ACS: I B).
3.2.3. Clopidogrelul în STE-ACS (STEMI)
Deşi nu există studii-PCI, CHARITY (doza de încărcare
300 m g) şi COMMIT/CCS-2 (fără doz ă de î ncărcare)
a u ar ătat c ă asocierea ASA + Clopi dogrel a fost
mai eficientă în STEMI decât ASA în terapie u nică. La
pacienţii cu STEMI la care se efectuează PCI iniţial şi
stentare, Clop idogrelul v a fi ad ministrat su plimentar,
preferabil cu o doză de încărcare de 600 mg.
În ceea ce priveşte d urata administării Clo pidogrelului,
rezu ltatele ap licate pentru NSTE-ACS po t fi
extrapolate pe ntru STE -ACS, da r acest lucru nu a re
deocamdată dovadă ştiinţifică.
Câteva d ate d e lab orator in iţiale avertizeaz ă cu
privire la combina rea Clopido grelului cu statine metabolizate
în ficat, în special at orvastatina, dar nu pare să
joace un rol clinic. Între barea cu pri vire la posibila
rezistenţă la Clopidogrel necesită deocamdată mai multe
investigaţii.
În concluzie, terapia dublă antiplachetară cu ASA şi
Clopidogrel este standard pentru pre-tratamentul pacienţilor
cu sindr om co ronarian acut (angina) stabil ă pr e-
mergătoare PCI-c u sa u f ără implantare de stent pr o-
gamată. Dup ă i mplantarea u nui sten t metalic si mplu,
Clopidogrelul trebuie continuat pentru 3-4 săptămâni şi
ASA nel imitat. Pent ru pacienţii care se prezi ntă cu
NSTE-ACS, ASA şi, dacă este justificabil clinic, admi-