Ghidurile ESC - Media Med Publicis

GUSTO I I b , C-PORT , PR AGUE – 1, P RAGUE 2,
DANAMI –2.
2.3.1.1. Transferul pacienţilor pentru PCI
primar
Este sigur că pacienţii cu STEMI prezentaţi în spitalele
f ără facilit ăţi d e PCI şi care au c ontraindicaţii
pentru t romboliză trebuie tra nsferaţi de urgenţă pent ru
coronarografie şi d acă e posibil PCI î ntr-un alt sp ital,
deoarece angioplastia poate fi singura şansă de desc hidere
a arterei coro nare. Co ntraindicaţiile ab solute de
tromboliză sunt: disec ţiile d e aortă, stare dup ă AVC
hemoragic, c hirurgie sa u traumă recent ă, sînge rări
gastrointestinale în u ltima lună şi sind roame h emoragipare.
Pa cienţii cu cont raindicaţii pent ru t romboliză
au o m ortalitate şi m orbiditate m ai mare decât cei eligibili.
PCI primar nu a fo st evaluat prin trialuri randomizate
la pacienţi cu indicaţie de t romboliza dar a fost
dovedit ca e fezabil într-un mare numar de cazuri. Recomandări
de PCI primar la p acienti cu contraindicatii de
tromboliza: I C.
Decizia de a transfera pacientul spre ce ntre cu facilităţi
de PC I depinde de stratificarea riscului individual.
Alegerea între PCI şi trom boliza este dictat ă de pr o-
bleme de l ogistică şi în târzieri d e tran sport. Trialurile
care au invest igat supe rioritatea PCI p rimar în ciud a
necesităţii t ransferului dintr-un spital secu ndar s pre un
spital cu facili tăţi PCI sunt: LIMBURG, P RAGUE 1 ,
PRAGUE 2, AIR-PAMI, DANAMI 2.
Trialul DANAMI-2 a fost prim ul care a de monstrat
reducerea e nd-pointului de deces, reinfarcti zare, AVC,
deces la 30 de zile dup ă PCI p rimar în ciuda intârzierii
date de transport.
Trialul PRAGUE 2 a fo st op rit prematur din cauza
unui ex ces d e mortalitate în g rupul cu trom bolitic la
pacienţii cu de but al simptomelor peste 3 ore. La acesti
patienţi, mortalitatea a atin s 1 5,3% co mparat cu 6% în
grupul cu PC I primar. (P = 0, 02) Pacienţii randomizaţi
sub 3 ore de la debutul simptomelor nu au avut diferenţe
de m ortalitate între diferitele tip uri d e tratamen t: 7 ,4%
tromboliza, 7,3% transfer spre PCI primar. Aproximativ
2/3 di n paci enţi au fost ra ndomizaţi sub 3 ore de l a
debutul simptomelor astfel în cât PRAGUE 2 nu a av ut
şanse de a atinge end-pointul primar.
În primele 3 ore de l a d ebutul d urerii t oracice
tromboliza e alternativa viabilă asa cum arată PRAGUE
2, ST OPAMI 1 şi 2 , MI TRA, MI R şi CAPTIM cu
tromboliza pe spital. Deci în primele 3 ore de la debutul
simptomelor am bele strateg ii d e rep erfuzie p ar sa fie
echivalente în reducerea m ărimii infarctului si a mortalităţii.
Su perioritatea PCI primar, fa ţă de t romboliză in
primele 3 ore a fost urmărită d e an aliză com binată a
trialurilor STOPAMI 1 şi 2. Indexul de sal vare m iocardică
nu a fost diferit între tromboliză şi PCI primar in
primele 165 de minute (0,29 vs 0,56), a ar atat o su perioritate
uşoară a PCI în tre 165 şi 280 minute (0,29 vs
0,57, P = 0,003 ) şi dup ă 280 d e m inute (0 ,2 vs 0,57).
Această sup erioritate ti mp dependenta a PCI p rimar
comparativ cu trom boliza (cu trecerea timpul ui de la
debutul si mptomelor ev enimentele card iovasculare
majore adverse cresc la tromboliz ă dar rămân constante
la PCI primar) a fost observată şi în metaanaliza PCAT:
2635 pacienţi cu prezentare peste 3 ore (registre MITRA
şi MIR). Deci „târziu nu e prea târziu probabil“.
Motivul principal pe ntru ca re est e de preferat PC I
primar fa ţă de t romboliză es te pre venirea AVC-urilor.
Metaanaliza a 23 t rialuri a a ratat că PCI p rimar faţă de
tromboliză r educe AV C-ul (2 vs 1%) . C onform metaanalizei
PCAT, avantajul reducerii AVC cu PCI prim ar
0,7% în primele 2 ore, 1 ,2% ore î ntre 2-4 ore şi 0,7%
pentru cei prezentaţi în tre 4 şi 12 ore. Aceste date
coincid c u datele st udiului CAPTIM; 1% A VC ( 4 din
419) la cei cu tromboliză şi 0% (0 din 421) la cei cu PCI
primar. Metaan aliza trialu lrilor c u tra nsfer de pa cienti
arată o reduce re cu 1,2% a AVC de la 1,88% la cei cu
tromboliza la 0,64% la cei cu PCI primar. De aceea raţiunea
de a prefera PCI primar pentru cei prezentaţi între
3-1 2 ore de l a deb utul si mptomelor est e de a p reveni
AVC-urile. Recomandări PCI primar între 3-12 ore: I C.
Trialurile PRAGUE 2 şi DANAMI 2 arată si faptul
ca PCI prim ar poate fi aplicat în zonele urba nizate al
Europei cu bune rezultate. PCI primar în grupele de risc
înalt cum sunt cei cu STEMI pare s ă fie sigur şi eficient
şi pentru spitale fară chirurgie cardiacă.
12