Ghidurile ESC - Media Med Publicis

logice responsabile de MSC. Motivul este acela că
mecanismele pot fi multifactoriale şi este destul de
probabil să fie diferite în funcţie de patologia cardiacă,
iar un ritm poate să înceapă printr-un mecanism şi să se
perpetueze prin altul. Este de asemenea important să
amintim că în timp ce multe studii au investigat mecanismele
electrofiziologice responsabile pentru iniţierea
şi perpetuarea TV şi FV, nu s-a demonstrat clar că un
agent antiaritmic din clasa I sau III 109 ar reduce mortalitatea
totală sau subită la pacienţii cu risc de MSC. 7a,109
De fapt, tocmai medicamentele fără efecte elctrofiziologice
directe la nivelul fibrelor miocardice şi ţesutului
specializat de conducere s-au dovedit eficiente în prevenţia
MSC. Aceste medicamente includ beta blocantele,
IECA, blocanţii receptorilor de angiotensină, hipolipemiantele,
spironolactona şi agenţii fibrinolitici şi
antitrombotici; anumite date sugerează un efect protector
al acizilor graşi n-3, 110 deşi acest lucru rămâne să fie
confirmat 111 (vezi Secţiunea 6.4).
Deoarece MSC este în cea mai mare parte rezultatul
tahiaritmiilor ventriculare, aceste medicamente probabil
că acţionează la nivelul proceselor fundamentale biochimice,
ischemice, fibrotice sau altele care sunt la baza
apariţiei şi menţinerii aritmiei. Astfel, FV poate fi considerată
o cale comună finală evoluţiei cordului instabil
electric. Mecanismele fundamentale pentru oprirea cardiacă
includ disociaţia electromecanică, asistola, blocul
atriventricular şi FV (cea mai frecventă). Probabil că
aceste medicamente acţionează asupra triggerilor instabilităţii
electrice. În timp ce indiscutabil este necesar să
continuăm investigaţiile electrofiziologice asupra tahiaritmiilor
ventriculare, sunt necesare mai multe studii cu
medicamentele care influenţează aceşti triggeri,
deoarece, la momentul actual cel puţin, par a fi motivul
care face ca un individ asimptomatic, aparent stabil, să
dezvolte MSC la o anumită oră dintr-o anumită zi.
Probabil că unul sau mai mulţi factori, posibil pasageri,
interacţionează cu un substrat fix precipitând aritmia.
Există o listă lungă de factori posibili care include efortul
fizic, ischemia tranzitorie, modificările de pH şi
electrolitice, inflamaţia, hipoxia, ‘stretch’-ul, modificările
la nivelul canalelor ionice, factori neuroendocrini,
medicamentele şi altele, toate fiind capabile să moduleze
conducerea la nivel cardiac într-un mod pe care nu
îl înţelegem în totalitate. Deasemenea pot să apară şi
modificări permanente, ca de exemplu ruptura plăcii
mentionată anterior. 112
4. Tabloul clinic la pacienţilor cu
aritmii ventriculare şi moarte subită
cardiacă
Aritmiile ventriculare pot să apară la indivizi cu sau
fără o tulburare cardiacă. Există o mare legătură între
tabloul clinic (Tabelul 5) şi severitatea sau tipul de bolă
cardiacă de bază. De exemplu, tahicardiile ventriculare
bine tolerate pot să apară la pacienţii cu infarct miocardic
în antecedente şi disfuncţie ventriculară. Prognosticul
şi managementul pacienţilor este individualizat în
funcţie de simptomatologia şi severitatea bolii cardiace
de bază, la care se adugă tabloul clinic.
Tabelul 5. Tabloul clinic al pacienţilor cu aritmii ventriculare şi MSC
Pacienţi asimptomatici cu sau fară modificări electrocardiografice
• Pacienţi cu simptome datorate probabil aritmiilor ventriculare
ο palpitaţii
ο dispnee
ο durere precordială
ο sincopă sau presincopă
• Tahicardie ventriculară stabilă hemodinamic
• Tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic
• Oprirea cardiacă
ο asistolă (oprire sinusală, bloc atrioventricular)
ο tahicardie ventriculară
ο fibrilaţie ventriculară
ο activitate electrică fără puls
4.1. Pacienţi asimptomatici
Aritmiile ventriculare pot fi detectate întâmplător în
timpul unei monitorizări ECG sau la examenul clinic.
Deasemenea aritmiile ventrticulare pot fi identificate în
timpul investigaţiilor pentru stabilirea prognosticului la
pacienţii cu bolă cardaică cunoscută. În general, tratamentul
este indicat pentru a preveni morbiditatea potenţială
(de exemplu tahicardiomiopatia), pentru a reduce
simptomele şi pentru a reduce riscul de MSC. Nu există
nici un motiv pentru a trata aritmiile ventriculare
asimptomatice în absenţa oricărui potenţial beneficiu.
Riscul de moarte subită cardiacă depinde mai mult de
tipul şi severitatea bolii cardiace asociate şi mai puţin de
frecvenţa sau clasificarea aritmiilor ventriculare. 44,113
Anumite aritmii precum TV polimorfă trebuie tratate
chiar şi la pacienţii asimptomatici fără boală cardiacă
evidentă. Cu toate acestea, asemenea aritmii sunt rareori
asimptomatice şi sunt probabil determinate de modificări
la nivelul canalelor ionice încă incomplet elucidate.
114,115 TVNS la pacienţii cu infarct miocardic în
antecedente şi disfuncţie ventriculară creşte riscul de
MSC şi necesită evaluare în vederea tratamentului. 116
Contribuţia aritmiilor ventriculare asimptomatice la
managementul pacienţilor nu este bine stabilită pentru
alte boli cardiace precum CMD 117 şi CMH. 118
4.2. Simptome potenţial legate de
aritmiile ventriculare
Palpitaţiile sau percepţia neregularităţii ritmului
cardiac pot fi determinate de majoritatea aritmiilor şi
sunt de asemenea frecvent relatate de pacienţi în absenţa
oricărei aritmii. 119 Mai puţin frecvent, pacienţii cu TV
pot să prezinte simptome precum dispnee paroxistică
12