Ghidurile ESC - Media Med Publicis

pentru a rezolva aceasta problem a (Tabelul 10), iar în
practica clin ică d iferite strateg ii p ot fi m ai eficien te la
anumiţi pacien ţi. Perfu zia con tinuă de F urosemid est e
mai eficace decât bolusuri individuale 119 .
Tabelul 9. Cauzele rezisteţei la diuretice
Depletie volumica intravasculară
Activare neurohormonală
Fenomen Rebound în absorbţia Na după pierderi lichidiene
Hipertrofia nefronului distal
Reducerea secreţiei tubulare (insuficienţa renală, antiinflamatori nesteroidieni)
Scăderea perfuziei renale (debit cardiac scăzut)
Absorbţie intestinală deficitară a diureticelor orale
Lipsa de compliantă la medicaţie sau dieta (aport crescut de sodiu)
Tabelul 10. Managementul rezistenţei la diuretice
Restricţionaţi aportul de Na/H2O şi urmăriţi nivelul electroliţilor 113.
Înlocuiţi volumul lichidian pierdut în cazul de hipovolemie 113.
Creşteţi doza şi sau frecvenţa de administrare a diureticelor 109, 116.
Folosiţi administrarea intravenoasă (ca fiind mai eficientă decât cea orală, 113), sub forma de bolus sau ca perfuzie
intravenoasă (aceasta din urmă este mai eficientă decât doze crescute în bolus, 103 – 107, 116)
Folosiţi terapie diuretică combinată 108:
Furosemid + HCTZ 10
Furosemid + spironolactona, 111
Metolazon + Furosemid (combinaţie active şi în insuficienţă renală, 110, 107)
Combinaţi terapia diuretică cu dopamina 112 sau
Dobutatamina 117
Reduceţi doza de inhibitori ECA sau folosiţi doze foarte reduse din aceşti agenţi 118, 119
Evaluaţi posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dacă strategiile de mai sus nu au produs efectele scontate 120.
10.5.5. Efecte secundare, interacţii
medicamentoase
Deşi di ureticele au u n b un pr ofil de siguranţă la
majoritatea pacienţilor efectele adverse sunt frecvente şi
pot p ericlita viaţa bol navului. Acest ea includ activarea
neurohormonală, în special a si stemului angiotensina –
aldosteron şi a si stemului ner vos simpatic 112 ;
hipokalemie, hi pomagneziemie şi alcaloz ă
hipocloremică, feno mene ce po t cond uce la aritmii
severe 106 ; de asemenea întâlnite sunt nefrotoxicitatea şi
agravarea i nsuficienţei re nale 115-120 . Diureza excesiv ă
poate re duce î n m od e xcesiv presiunea ve noasă,
presiunea ca pilară bl ocată şi um plerea diastolic ă,
producând o r educere î n v olumul – b ătaie şi d ebitul
cardiac, în special la pacien ţii cu ins uficienţă cardiac ă
severă predominant diastolică sau la cei cu disfuncţie de
origine isch emica a v entriculului drept. Admin istrarea
intravenoasă de acetazola mida (una sa u doua doze)
poate fi de folos pentru corectarea alcalozei 121 .
10.5.6. agenţi diuretici mai noi
Unele noi pre parate di uretice se afl ă î n studi u i ar
printre acestea am intim anta goniştii d e recep tor V2 al
vasopresinei, pept ide natriuretice cere bfrale (vezi
secţiunea 10.3.3.), prec um si antagonistii recept orilor
adenozinei. Antagoni ştii receptorul ui vasopresi nic V2
inhibă ac ţiunea vas opresinei asupra ductului colector,
crescând astfel clearance-ul ap ei libere. Efectul diuretic
nu depinde de nivelul sodiului, astfel încât aceşti agenţi
s-ar putea doved i fo lositori i n prezenta hiponatremiei.
Antagoniştii receptorul ui adenozi nic exe rcită un efect
diuretic prin reducerea reabsorbţiei tubulare proximale a
Na şi a apei, aceasta fără a produce kaliureza.
10.6. Agenţi β – blocanţi
10.6.1. Indicaţii şi mecanism clinic de
utilizare
Nu ex ista stu dii care s ă ve rifice eficacitatea beta
blocanţilor pe ntru am eliorarea acut ă a s imptomelor
ICA. Dimpotrivă, ICA a fost considerată contraindicată
pentru acest trata ment. Pacien ţii care preze ntau
crepitaţii pul monare ce de păşeau bazele pl ămânilor,
precum şi cei hipotensi vi, a u fost excl uşi din trialurile
precoce post – IMA. La pacien ţii cu IMA care nu
prezintă ins uficienţă cardiac ă fra ncă sau hip otensiune,
beta bl ocanţii reduce zon a de in farct, aritmii le g rave,
precum şi nivelul durerii 43,122-124 .
Administrarea intra venoasă trebuie l uată în
considerare la pacien ţii cu dureri pectoral e ischemice
rezistente la deri vaţii d e op iu, la cei cu isch emie
recurentă, hipertensiune, ta hicardie sau aritmie. În
cadrul St udiului M etoprolol Got henburg metoprololul
intravenos sau un placebo au fost ini ţiate precoce după
instalarea IMA şi urmate de terapie orala pe durată de 3
luni. În grupul tratat cu m etoprolol s-au înregistrat mai
puţine cazuri de insuficienţă cardiacă 125 . La pacienţii cu
semne de co ngestie p ulmonară (in clusiv crepitaţii
bazale) şi/sau trata ţi c u furo semid in travenos
19