Ghidurile ESC - Media Med Publicis

a. Ablaţia chirurgicală
După un deceniu de cercetări în anii '80 s-a demonstrat
că elementele critice pentru tratarea FA chirurgical
ar fi eliminarea tuturor circuitele de macroreintrare din
atriu cu prezervarea nodului sinusal şi a funcţiei atriale
de transport. Tehnica chirurgicală a avut la bază ipoteza
că reintrarea este mecanismul principal de iniţiere şi
menţinere a FA, iar inciziile atriale în anumite zone
critice ar crea bariere în calea conducerii şi ar preveni
FA susţinută. Procedura s-a bazat pe conceptul unui
labirint (maze) geografic, iar această denumire (maze) a
fost aleasă pentru a descrie procedura chirugicală. 329 De
la momentul introducerii, procedura a trecut prin trei
etape (maze I, II şi III) utilizând tehnici de incizie şi
sutură care izoleaza VP, conecteză aceste linii cu inelul
mitral şi creează bariere electrice în AD care împiedică
ritmurile macroreintrante – flutterul sau fibrilaţia atrială
să devină susţinute. 330 Rate de succes de aproximativ
95% de-a lungul a 15 ani de urmărire au fost raportate la
pacienţii cu intervenţii chirurgicale ale valvei mitrale. 331
Conform altor studii rata de succes este de 70%. 332
Funcţia atrială de transport este menţinută, iar combinarea
cu amputarea şi obliterarea US scade substanţial
riscul evenimentelor embolice. Riscurile procedurii sunt
decesul (mai puţin de 1% în cazul unei proceduri
izolate), necesitatea stimulării permanente (datorită
leziunilor AD), hemoragii persistente care necesită reintervenţia,
alterarea funcţiei atriale de transport, aritmii
tardive (mai ales flutter atrial) şi fistule atrioesofagiene.
Deşi succesul procedurii este mare, operaţia maze nu a
fost adoptată pe scară largă decât la pacienţii cu o altă
indicaţie de chirurgie cardică deoarece necesită bypass
cardiopulmonar. În prezent sunt investigate proceduri
mai puţin invazive - tehnici toracoscopice sau cu cateter
epicardic. 332 Dacă eficienţa lor se apropie de cea a
procedurii maze şi riscurile sunt mai mici, acestea ar
putea deveni alternative acceptabile pentru mulţi pacienţi
cu FA.
b. Ablaţia cu cateter
Primele tehnici de ablaţie cu radiofrecvenţă au
constat în generarea unor cicatrice liniare la nivelul
endocardului atrial, rivalizând asfel cu procedura chirurgicală
maze. 333 Rata de succes a fost de 40-50%, însă
complicaţiile frecvente au diminuat entuziasmul iniţial.
38 Observaţiile conform cărora potenţiale din zona
ostiilor VP provoacă adesea FA şi demonstrarea că
ablaţia acestor focare întrerupe FA au crescut speranţa
în folosirea acestei tehnici. 38 Iniţial au fost ţintite zonele
de automatism din VP şi pe o serie de 45 de pacienţi cu
FA paroxistică, 62% nu au repetat FA simptomatică pe
o perioadă de urmărire de 8 luni, însă 70 % au necesitat
mai multe proceduri. 38 Într-un alt studiu rata de succes
a fost de 86% pe o perioadă de urmărire de 6 luni. 334
Studiile ulterioare au demonstrat că potenţialele pot
apărea în diverse zone din AS şi AD, inclusiv peretele
posterior al AS, vena cavă superioară, vena lui
Marshall, crista terminalis, septul interatrial şi sinusul
coronar 335 , iar procedura modificată a inclus ablaţii
liniare în AS, la nivelul istmului mitral sau ambele
pentru anumiţi pacienţi. 336
Tehnica de ablaţie a evoluat de la primele încercări
care vizau focare individuale din zona VP pâna la izolarea
electrică circumferenţială a întregii musculaturi a
VP. Pe o serie de 70 de pacienţi, 73% nu au repetat FA
după izolarea VP fără medicaţie antiaritmică pe o
perioadă de urmărire de 4 luni, dar 29 de pacienţi au
necesitat o a doua procedură. Postablaţie, FA poate apărea
tranzitor în primele două luni. 337
Tehnicile de izolare a venelor pulmonare la nivelul
antrului, folosind un cateter cu traseu circular ghidat de
ecografie intracardiacă, au raportat la 80% din pacienţii
cu FA paroxistică absenţa recurenţelor FA sau flutterului
atrial după primele două luni 338 , însă rata de succes
a fost mai mică la pacienţii cu disfuncţie ventriculară. 339
O altă tehnică 340,341 foloseşte un sistem de ghidaj nefluoroscopic,
iar curentul de radiofrecvenţă este eliberat circumferenţial
în afara ostiilor VP. Pe o serie de 26 de
pacienţi, 85% nu au repetat FA pe o perioadă de urmărire
de 9 luni, inclusiv cei 62% care nu au luat medicaţie
antiaritmică. Experienţa acumulată include aproape
4000 de pacienţi 341 cu rată de succes de aproximativ
90% în cazurile de FA paroxistică şi 80% în cazul FA
persistente. 339,342,343
O altă abordare anatomică a ablaţiei cu radiofrecvenţă
presupune utlizarea de electrograme fracţionate
complexe 344 cu succes de 91% raportat la un an. Restabilirea
ritmului sinusal după ablaţia FA a ameliorat
semnificativ funcţia VS, capacitatea de efort, simptomele
şi calitatea vieţii (de obicei după primele 3-6 luni),
chiar în prezenţa unei boli cardiace de fond sau a unei
frecvenţe ventriculare a FA bine controlată înaintea
ablaţiei. 345 Deşi acest studiu nu a avut un grup control de
pacienţi cu IC, într-un alt studiu ablaţia cu cateter a FA
s-a asociat cu reducerea mortalităţii şi morbidităţii datorate
IC şi trombembolismului. 346 La anumiţi pacienţi,
ablaţia cu radiofrecvenţă a nodului AV şi implantarea
unui stimulator au diminuat simptomele FA şi au
ameliorat calitatea vieţii comparativ cu terapia
medicamentoasă. 140-142,347-349 O metaanaliză a 10 studii
la pacienţi cu FA 143 a constatat ameliorarea simptomelor
şi a scorurilor de calitate a vieţii după ablaţie urmată de
stimulare. Deşi aceste studii au inclus pacienţi selectaţi
care au rămas în FA, ameliorarea semnificativă sugerează
că înaintea ablaţiei calitatea vieţii era afectată. În
ciuda tehnicilor avansate, eficienţa pe termen lung a
ablaţiei cu cateter pentru prevenirea recurenţelor FA
necesită studii suplimentare. Datele existente demonstrează
absenţa recurenţelor timp de un an sau chiar mai
mult la majoritatea pacienţilor (selectati totuşi destul de
atent). 350-352 Este important de reamintit că nu
întotdeauna episoadele de FA sunt simptomatice şi pot
trece neobservate de către pacient sau de către medic.
De aceea nu este sigur dacă aparenta vindecare nu
reprezintă de fapt transformarea într-o FA paroxistică
asimptomatică. Diferenţierea este importantă pentru
stabilirea duratei tratamentului anticoagulant la pacienţii
cu factori de risc pentru accidentul vascular cerebral
asociat cu FA. În plus datele despre succesul pe termen
lung al ablaţiei sunt limitate la pacienţii cu IC sau alte
boli cardiace structurale avansate, la care absenţa
48