Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Deşi metodele de prevenţie primară a FA nu au fost
investigate pe larg, sunt date că pacing-ul atrial sau AV
sincron ar reduce incidenţa FA la pacienţii cu bradicardie
comparativ cu pacing-ul ventricular. 359,360 Pe
de altă parte, studiile la pacienţii cu tahiaritmii atriale
intermitente nu au demonstrat beneficiile pacing-ului
atrial. 360,365,366 O altă cale posibilă de prevenţie primară
a fost sugerată după analiza secundară a studiilor
placebo controlate cu inhibitori de ECA. 56,367 În studiile
LIFE ( Losartan Intervention For End Point Reduction
in Hypertension) 16 şi CHARM (Candesartan in Heart
Filure Assessment of Reduction in Mortality and
Morbidity) 368 , antagonişii receptorilor angiotensinei,
losartan şi candesartan, au redus incidenţa FA la
pacienţii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă 16
şi IC simptomatică. 21,368 Aceste rezultate, împreună cu
profilul lor sigur comparativ cu medicaţia antiaritmică,
sugerează rolul favorabil al inhibitorilor ECA sau al
receptorilor angiotensinei pentru prevenţia primară sau a
recurenţelor FA asociată cu hipertensiunea, IM, IC sau
diabetul zaharat. O analiză a 11 studii care au inclus
peste 56.000 de pacienţi cu diverse patologii cardiace a
sugerat că inhibitorii ECA şi antagonişii receptorilor
angiotensinei reduc apariţia şi recurenţele FA. 55
Alte ipoteze insuficient explorate au sugerat că
utilizarea statinelor 369,370 şi componentele lipidice din
alimentaţie ar influenţa tendinţa pacienţilor de a dezvolta
FA. 371 Pe un studiu cu 449 de pacienţi cu BCI
urmăriţi timp de 5 ani, tratamentul cu statine a redus
incidenţa FA - efect care nu a fost observat la alte
medicamente hipolipemiante. 369 În acest moment nu
sunt suficiente date pentru a recomanda în scopul prevenţiei
primare a FA, la populaţia cu risc, modificări ale
dietei, tratamente farmacologice, pacing sau alte
dispozitive.
IX. Strategii de management propuse
A. Revederea algoritmurilor pentru
managementul pacienţilor cu FA
Managementul pacienţilor cu FA presupune cunoaşterea
tipului său de prezentare (paroxistică, persistentă
sau permanentă), a condiţiilor asociate sau preexistente
precum şi luarea de decizii privind restaurarea şi menţinerea
ritmului sinusal, controlul frecvenţei ventriculare
şi terapia antitrombotică. Aceste aspecte sunt abordate
în algoritmurile de management al fiecărui tip de FA
(vezi Figurile 7-10).
1. FA nou descoperită
Nu este întotdeauna clar dacă prezentarea iniţială a
FA este cu adevărat primul episod de aritmie, în special
la pacienţii cu simptome minime sau asimptomatici. La
pacienţii cu episoade autolimitate de FA, nu este de
obicei nevoie de tratament antiaritmic pentru prevenirea
recurenţelor, cu excepţia situaţiei în care FA este asociată
cu simptome severe legate de hipotensiune, ischemie
miocardică sau IC. În ceea ce priveşte anticoagularea,
rezultatele studiului AFFIRM 132 arată faptul că
pacienţii afalţi la risc înalt pentru AVC pe baza factorilor
de risc identificaţi, beneficiază de pe urma anticoagulării
chiar şi după ce s-a produs conversia la ritm
sinusal. Prin urmare, cu excepţia situaţiei în care există
cu certitudine un factor precipitant reversibil pentru FA
(cum ar fi hipertiroidia care a fost corectată), diagnosticul
de FA la un pacient cu factori de risc pentru trombembolietrebuie
să determine anticoagulare pe termen
lung.
Atunci când FA persistă, o opţiune este aceea de a
accepta progresia la FA permanentă,având atenţie la
terapia antitrombotică şi la controlul frecvenţei ventriculare.
Deşi ar putea părea rezonabil să se facă măcar o
încercare de restabilire a ritmului sinusal, studiul
AFFIRM a arătat faptul că nu există nici o diferenţă în
ceea ce priveşte supravieţuirea sau calitatea vieţii, între
strategia de control al frecvenţei şi cea de control al
ritmului. 132 Alte studii pe aceeaţi temă au ajuns la
concluzii similare. 124,126,127,130 Prin urmare, decizia de a
încerca restabilirea ritmului sinusal trebuie să fie bazată
pe severitatea simptomelor legate de aritmie şi potenţialele
riscuri ale medicamentelor antiaritmice. Dacă se
decide încercarea restabilirii şi menţinerii ritmului
sinusal, atunci înaintea cardioversiei sunt importante
anticoagularea şi controlul frecvenţei. Desi s-ar putea să
nu fie nevoie de tratament antiaritmic pe termen lung în
scopul prevenirii recurenşei FA după cardioversie,
această terapie poate fi benefică pe termen scurt. La
pacienţii la care FA durează de mai mult de 3 luni,
recurenţa precoce după cardioversie este frecventă. În
asemenea cazuri, pentru a reduce riscul recurenţei, se
poate iniţia tratament antiaritmic înaintea cardioversiei
(după anticoagulare corespunzătoare), durata acestuia
fiind scurtă (de ex. 1 lună).
2. FA paroxistică recurentă
La pacienţii care au episoade recurente de FA
paroxistică scurte sau minim simptomatice, este de dorit
să se evite medicamentele antiaritmice, în timp ce prezenţa
simptomelor supărătoare determină de obicei
administrarea acestui tip de medicaţie. Controlul
frecvenţei şi prevenţia trombemboliei sunt indicate în
ambele situaţii. La un pacient oarecare pot fi eficiente
mai multe medicamente antiaritmice, astfel încât alegerea
iniţială se bazează în principal pe siguranţă şi tolarabilitate
(Figura 9). Pentru indivizii cu afectare
cardiacă minimă sau inexistentă se recomandă ca terapie
antiaritmică iniţială flecainida, propafenona sau sotalolul
pentru că sunt în general bine tolerate şi cu relativ
puţine riscuri. Pentru pacienţii cu episoade recurente de
FA asimptomatică, administrarea medicaţiei la nevoie
reduce riscul de toxicitate comparativ cu terapia susţinută.
Atunci când aceste medicamente se dovedesc
ineficiente sau determină reacţii adverse, medicamentele
de linia a doua sau a treia sunt amiodarona, dofetilid,
disopiramida, procainamida sau chinidina, toate având
un risc mai mare de reacţii adverse. Ca o alternativă la
tratamentul cu amiodaronă sau dofetilid atunci când
medicamentele de linia întâi sunt ineficiente sau nu sunt
tolerate, se pot lua în discuţie modificarea substratului
AS sau izolarea VP. Atunci când contextul de apariţie
sugerează FA mediată vagal, medicamentele de primă
50