Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Ghidurile ESC - Media Med Publicis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
impact asupra supravieţuirii sau adresarea către anumite<br />
strategii terapeutice cum ar fi, de exemplu, transplantul<br />
cardiac. O excelentă trecere în revistă a valorii prognostice<br />
a diferitelor variabile şi algoritme utilizate în insuficienţa<br />
cardiacă a fost deja publicată 151-154 .<br />
Statificarea prognostică trebuie să fie utilă pentru<br />
formularea deciziilor terapeutice. De exemplu, o serie<br />
de studii au demonstrat clar faptul că la pacienţii<br />
asimptomatici cu disfuncţie a ventriculului stâng, fracţia<br />
de ejecţie este un marker prognostic important pentru<br />
apariţia insuficienţei cardiace manifeste şi a decesului<br />
155,156 . Într-un mod similar, modificările în decursul<br />
timpului a volumelor 157 şi apariţia sau agravarea regurgitării<br />
mitrale 158 au implicaţii decizionale importante<br />
deoarece acestea vor genera noi investigaţii diagnostice<br />
şi/sau intensificarea terapiei. Din contră, cu excepţia<br />
BNP, gradul de activare neurohormonală nu va ghida<br />
iniţierea tratamentului cu IECA sau cu beta-blocante.<br />
Atât activarea neuroumorală cât şi disfuncţia sistolică<br />
a ventriculului stâng tind să se reducă între nişte<br />
limite extrem de strânse în cadrul insuficienţei cardiace<br />
avansate, astfel încât valoarea lor în stratificarea prognostică<br />
tinde, de asemenea, să se reducă pe măsură ce<br />
insuficienţa cardiacă se agravează 159 . Spre deosebire de<br />
aceasta, atât caracteristicile hemodinamice centrale cât<br />
şi funcţia ventriculului drept au importanţă prognostică<br />
în insuficienţa cardiacă severă 160-163 . Dacă se deteriorează<br />
funcţia ventriculului drept starea clinică se poate<br />
agrava dramatic şi vor trebui luate în consideraţie tratamente<br />
alternative (de exemplu, transplantul cardiac).<br />
Importanţa predictivă a datelor hemodinamice este mai<br />
mare atunci când aceste date sunt colectate după un<br />
tratament maximal: în acest caz indicatorul hemodinamic<br />
este legat de alţi doi indicatori, tratamentul curent<br />
şi răspunsul maxim la tratament 159,160 . Este adevărat că<br />
pentru unii parametri funcţionali, relevanţa lor nu se<br />
referă atât de mult la valoarea lor absolută cât la capacitatea<br />
lor de a se modifica în urma intervenţiilor acute şi<br />
terapiei cronice 162 .<br />
Când se iau decizii, parametrii care indică prezenţa<br />
leziunilor de organ, aşa cum sunt nivelul crescut al creatininei<br />
serice 159,164 , bilirubina 165 , activarea neurohormonală<br />
şi hiponatremia 159,165 capătă relevanţă în insuficienţa<br />
cardiacă avansată, valoare pe care nu o au în<br />
cazul insuficienţei cardiace minime sau medii. În ultimii<br />
ani, disfuncţia renală s-a detaşat ca fiind unul dintre cei<br />
mai puternici markeri de risc în insuficienţa cardiacă<br />
având o valoare predictivă similară cu cea a disfuncţiei<br />
ventriculului stâng 159,164,166 . În mod similar, rezistenţa<br />
vasculară pulmonară prezintă o semnificaţie considerabilă<br />
(într-un subset restrâns de pacienţi) atunci când<br />
trebuie decis dacă să se utilizeze asistarea ventriculară<br />
sau tratamentul de substituţie 167 .<br />
O reducere semnificativă a capacităţii de efort în<br />
cursul unei terapii optimizate este un parametru tradiţional<br />
utilizat în insuficienţa cardiacă drept un indicator<br />
al compromiterii ireversibile a funcţiei cardiace şi ca un<br />
indicator al transplantului cardiac 128,168 . Componenta<br />
subiectivă, ţinând atât de doctor cât şi de pacient în ceea<br />
ce priveşte întreruperea efortului face ca evaluarea capacităţii<br />
de efort să fie uneori incertă 169 . Alţi parametri<br />
legaţi de efort par a avea o valoare complementară, în<br />
particular panta VE/VCO 2 care pare a fi mai obiectivă şi<br />
mai comprehensivă din punct de vedere fiziologic.<br />
Aceasta înclude o determinare a efectelor disfuncţiei<br />
musculo-scheletice asupra sistemului nervos central şi<br />
s-a dovedit a fi un marker excelent al prognosticului 170 .<br />
Validarea noilor informaţii şi noile abordări integrate<br />
vor permite obţinerea, în viitor, a unei serii de algoritme<br />
prognostice mai robuste. Genomica şi proteomica<br />
vor genera noi markeri ai acestei afecţiuni şi ai factorilor<br />
de risc (sau de protecţie). Totuşi, până în prezent,<br />
nici un test nu a surclasat raţionamentul clinic în gradarea<br />
riscului şi a terapiei pacienţilor cu insuficienţă<br />
cardiacă.<br />
Tratamentul insuficienţei<br />
cardiace cronice<br />
Introducere<br />
În ultimi 10-15 ani, tratamentul insuficienţei cardiace<br />
a prezentat modificări considerabile. Tratamentul<br />
actual are drept obiectiv nu doar ameliorarea simptomatică<br />
ci există un interes crescut în ceea ce priveşte prevenirea<br />
tranziţiei de la disfuncţia cardiuacă asimptomatică<br />
la insuficienţa cardiacă simptomatică, prevenind<br />
astfel agravarea simptomelor/atingerea limitelor funcţionale<br />
ale insuficienţei cardiace, reducându-se mortalitatea.<br />
Cum acesta pare a fi un proces lent, efectele noilor<br />
tratamente preventive pot, spre deosebire de efectele<br />
mai rapide ale tratamentului pur simptomatic, să devină<br />
evidente după mai mult timp.<br />
Prin urmare, vor trebui identificate obiectivele terapeutice<br />
pe termen scurt şi lung, utilizându-se tratamente<br />
individualizate. În plus faţă de ameliorarea simptomatologiei,<br />
obţinerea stării de bine (calitatea vieţii) şi supravieţuire,<br />
ţintele terapeutice principale includ remodelarea<br />
cardiacă, activarea neuroendocrină, retenţia de fluide<br />
şi disfuncţia renală. Astfel, deoarece insuficienţa cardiacă<br />
este un sindrom complex abordarea terapeutică poate<br />
necesita combinarea mai multor strategii îndreptate spre<br />
diferite mecanisme.<br />
Totuşi, deoarece abordările terapeutice ale insuficienţei<br />
cardiace sunt multiple, incluzând măsurile generale,<br />
tratamentul farmacologic, dispozitivele mecanice şi<br />
intervenţiile chirurgicale acestea nu vor fi întotdeauna<br />
aplicabile în cazul tuturor pacienţilor. Apariţia efectelor<br />
adverse şi interacţiunea dintre diferite metode de tratament<br />
vor determina evitarea acestora în unele cazuri.<br />
Mai mult, deteriorarea rapidă a statusului clinic poate<br />
determina modificări ale abordării terapeutice.<br />
Există diferenţe regionale în ceea ce priveşte abordarea<br />
terapeutică a insuficienţei cardiace în Europa.<br />
Aceste diferenţe sunt atribuite variaţiilor în etiologia<br />
insuficienţei cardiace şi în ceea ce priveşte resursele<br />
alocate sistemului de asigurare a sănătăţii. Deşi, având o<br />
mare importanţă, percepţia şi acceptarea de către diferiţi<br />
medici implicaţi în îngrijirea pacienţilor cu insuficienţă<br />
cardiacă cronică a utilităţii de a prescrie tratamentele<br />
care s-au dovedit a fi utile în cadrul unor studii largi,<br />
controlate, sunt încă reduse. Educaţia medicală continuă<br />
se dovedeşte a fi în mod clar necesară.<br />
Obiectivele tratamentului în insuficienţa<br />
cardiacă<br />
Obiectivele tratamentului insuficienţei cardiace sunt<br />
în general aceleaşi cu ale oricărei afecţiuni şi cuprind o<br />
serie de componente (Tabelul 8).<br />
19
Change language