Ghidurile ESC - Media Med Publicis

între TVNS şi MSC, 25,766,768 deşi un trial a sugerat
această legătură. 767 Nu există dovezi că supresia TV
nesusţinute are un efect favorabil pe prognosticul
pacienţilor cu IC. 638 Deci, TVNS asimptomatice nu
trebuie tratate cu medicaţie antiaritmică. Dacă TVNS
este simptomatică şi necesită terapie, amiodarona este
probabil cel mai sigur medicament, deşi amiodarona la
pacienţii cu clasă funcţională III NYHA în trialul SCD-
HeFT a fost asociată cu creşterea mortalităţii. 8,248
TV polimorfă asociată sau nu cu prelungirea QT
poate fi întâlnită în timpul exacerbărilor IC. Aceste aritmii
pot fi întrerupte prin tratamentul IC.
Moartea subită cardiacă reprezintă aproximativ 50%
din decesele la pacienţii cu IC. Totuşi, există putine date
că tratamentul antiaritmic empiric poate reduce riscul de
moarte subită. Trialurile mai vechi în care s-a utilizat
tratamentul empiric cu amiodaronă au furnizat date
contradictorii, unele demonstrând reducerea mortalităţii
altele nesusţinând îmbunătăţirea supravieţuirii. 637,638
Trialul SCD-HeFT nu a demonstrat ameliorarea supravieţuirii
la pacienţii cu IC (clasa funcţională II şi III
NYHA) şi FEVS mai mică sau egală cu 35% trataţi
empiric cu amiodaronă. 8
ICD nu a crescut supravieţuirea la pacienţii cu IC
datorată bolilor cardiace nonischemice în 2 trialuri
mici. 635,645 Totuşi, trialul SCD-HeFT a demonstrat o
reducere cu 23% a mortalităţii totale prin utilizarea ICD
în comparaţie cu placebo. 8 Aceste rezultate sunt concordante
cu rezultatele DEFINITE şi trialurilor mai vechi la
pacienţii cu boală coronariană şi disfuncţie de VS, unii
dintre ei având IC simptomatică. 192,267,268 ICD în combinaţie
cu cardiostimularea biventriculară poate îmbunătăţi
supravieţuirea şi simptomele pacienţilor cu IC avansată
(clasa funcţională NYHA III şi IV) pe termen scurt
(1-2 ani).
Pacingul biventricular poate fi folosit pentru sincronizarea
contracţiei VS la pacienţii cu activare ventriculară
anormală. Terapia de resincronizare cardiacă a
îmbunătăţit hemodinamica, a crescut FEVS, a crescut
toleranţa la efort şi a îmbunătăţit calitatea vieţii. 769,770 La
pacienţii cu status funcţional prost ( clasa NYHA III sau
IV), cu fracţie de ejecţie redusă (FEVS mai mică sau
egală cu 35%) şi complex QRS larg (cel puţin 120 ms)
pacingul biventricular fără ICD a condus sistematic la
reducerea mortalităţii şi a spitalizărilor pentru tratamentul
IC. 771,772 Prin urmare a fost puternic recomandat 6
ca pacingul biventricular să fie luat în considerare la
aceşti pacienţi. Acets ghid se referă la managementul
aritmiilor ventriculare şi al MSC. Într-un studiu recent
772 care a recrutat pacienţi cu IC de clasă NYHA III-
IV, cu FE mai mică sau egală cu 35%, durata QRS mai
mare sau egală cu 160 ms (sau cel păuţin 120 ms în prezenţa
altor dovezi de dissincronism ventricular), moartea
subită a fost semnificativ redusă prin pacing biventricular.
Cu toate acestea, în alt studiu 771 care a recrutat
pacienţi asemănători, doar că durata QRS a trebuit să fie
mai mare sau egală de 120 ms, moartea subită nu a fost
prevenită numai prin resincronizare. Valoarea pacingului
biventricular fără ICD adiţional pentru reducerea
morţii subite rămâne controversată. 773,774
11. Sindroame aritmice genetice
11.1. Concepte generale pentru
stratificarea riscului
LQTS, sindromul Brugada şi tahicardia polimorfă
catecolaminergică (Online Mendelian Inheritance in
Man [OMIM] Nr. 192500, 152427, 603830, 600919,
176261, 603796, 601144 şi 604772) 775 sunt boli aritmogene
moştenite. Ele predispun la TV şi MSC în absenţa
anomaliilor structurale ale inimii. Aceste sindroame
sunt prin definiţie boli rare deoarece ele au o prevalenţă
estimată de 5 la 10000 (definiţia 1295/1999/EC a Parlamentului
European 770 ).
Datorită numărului mic de indivizi afectaţi de aceste
boli, trebuie luate în considerare câteva aspecte înainte
de a propune recomandări de management şi stratificare
a riscului.
• Cele mai multe date disponibile derivă din registre
care au urmărit pacienţii în timp, înregistrând
rezultatele. Nu sunt disponibile studii randomizate
şi cel mai probabil ele nu vor putea fi realizate.
Prin urmare, nivelul de dovezi pentru recomandări
în aceste condiţii este B sau C depinzând
de mărimea registrelor disponibile şi de durata
urmăririi pacienţilor. (Acest comitet a decis
să considere nivelul de dovezi B pentru datele
din registrele de LQTS, care conţin un număr
mare de pacienţi urmăriţi perioade lungi şi nivelul
de dovezi C pentru sindromul Brugada şi
CPVT care perioadede follow-up mai mai
scurte).
• Datele despre istoria naturală sunt potenţial alterate
prin includerea mai probabilă a pacienţilor
înalt simptomatici în registre. Acest bias este
probabil mai pronunţat în registrele recente
(CAVD, sindrom Brugada, CPVT) decât în cele
care au strâns informaţii timp de decenii (LQTS).
• Unele concepte aplicate pentru stratificarea riscului
sunt comune diferitelor boli aritmogene
moştenite. De exemplu severitatea fenotipului
ECG este un marker general al creşterii riscului
de MSC în majoritatea bolilor. În LQTS, fenotipul
„sever“ a fost reprezentat de prezenta intervalului
QTc peste 500 ms, 103,776 în sindromul
Brugada prin prezenta spontană a supradenivelării
ST in derivalţiile precordiale drepte 104,777
şi în CPVT prin TV induse prin test de
efort. 105,778
• Deoarece aceste boli sunt caracterizate prin anomalii
electrice apărute pe cord cu structură normală
utilizarea ICD a fost recomandată cu indicaţie
de clasă I în prevenţia secundară a stopului
cardiac. Utilizarea ICD în prevenţia primară este
controversată, ţinând cont de vârsta tânără în
momentul diagnosticării. În LQTS şi în CPVT
terapia farmacologică cu betablocante este eficientă
în reducerea riscului de evenimente cardiace.
În aceste boli betablocantele au fost recomandate
ca prima linie de tratament la toţi
pacienţii afectaţi, clasă I de indicaţie şi utilizarea
ICD a fost recomandată pentru subgrupul cu risc
mai înalt. 104,105,777,779 În sindromul Brugada nu
este cunoscut un tratament farmacologic eficient
şi de aceea utilizarea profilactică a ICD trebuie
folosită ţintit la pacientii cu risc mare. 104,777
48