Ghidurile ESC - Media Med Publicis

IECA pentru ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii
acestora (clasa de recomandare I, nivel de
evidenţă B).
• BRA şi IECA par a avea o eficienţă similară în
insuficienţa cardiacă cronică asupra mortalităţii
şi morbidităţii (clasa de recomandare IIa, nivel
de evidenţă B).
• În infarctul miocardic acut cu semne de insuficienţă
cardiacă sau disfuncţie sistolică a ventriculului
stâng, BRA şi IECA au efecte similare
sau echivalente asupra mortalităţii (clasa de recomandare
I, nivel de evidenţă A).
• BRA pot fi administraţi în combinaţie cu IECA
la pacienţii care rămân simptomatici după administrarea
acestora din urmă, pentru a reduce mortalitatea
(clasa de recomandare IIa, nivel de evidenţă
B) şi spitalizările pentru insuficienţă cardiacă
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
A).
La pacienţii cu clasa NYHA III care rămân simptomatici
în pofida tratamentului cu diuretice, IECA şi
betablocante nu există o dovadă clară în favoarea reducerii
spitalizările ulterioare pentru insuficienţă cardiacă
sau a mortalităţii ca urmare a adăugării la tratament a
unui BRA sau a unui antagonist al receptorilor de aldosteron.
Îngrijorările generate de către studiile iniţiale
referitoare la interacţiunea potenţial negativă dintre
BRA şi betablocante nu a fost confirmată de către studiile
recente la pacienţii post-infarct miocardic sau insuficienţă
cardiacă cronică.
BRA vs placebo
La pacienţii simptomatici cu insuficienţă cardiacă
cronică, intoleranţi la administrarea de IECA ca urmare
a apariţiei tusei, hipotensiunii arteriale simptomatice sau
a disfuncţiei renale, candesartan a redus în mod semnificativ
mortalitatea de cauză cardiovasculară sau spitalizările
pentru manifestări de insuficienţă cardiacă în condiţiile
în care rata de întrerupere a medicamentului studiat
a fost similară cu cea a placebo 225 . În cazul tuturor
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă simptomatică, indiferent
de tratamentul de fond cu IECA sau betablocant,
candesartanul a redus mortalitatea de toate cauzele, în
particular în cazul pacienţilor cu disfuncţie sistolică a
ventriculului stâng 227 . Într-un alt studiu, valsartan a
ameliorat semnificativ endpoint-ul combinat al mortalităţii
şi morbidităţii dar şi doar mortalitatea în cadrul
unui subgrup mic de pacienţi care nu au primit tratament
cu IECA 228,229 .
BRA vs IECA
O comparaţie directă a celor două clase a fost efectuată
în cadrul studiului ELITE II în insuficienţa cardiacă
cronică, arătându-se faptul că losartanul nu este la fel
de eficient ca şi captoprilul, deşi rata de întrerupere a
medicaţiei datorată efectelor adverse a fost redusă 230 .
Alături de studiile mici, metaanalizele au arătat o eficienţă
similară asupra mortalităţii şi morbidităţii 231,232 .
Două studii au evaluat eficienţa BRA vs IECA în
condiţiile administrării acestora post-infarct miocardic
asociat cu disfuncţie ventriculară stângă sau semne de
insuficienţă cardiacă. Compararea directă a losartanului
cu captoprilul a indicat faptul că losartanul nu este la fel
de eficient ca şi captoprilul în ceea ce priveşte mortalitatea
globală 233 , în timp ce valsartanul, deşi nu a fost
superior, a demonstrat că este la fel de eficient ca şi
captoprilul asupra aceluiaşi obiectiv, într-un studiu
secundar 234 .
BRA adăugat tratamentului cu IECA
Adăugarea BRA la IECA în cazul pacienţilor rămaşi
simptomatici, ameliorează morbiditatea şi mortalitatea.
În Val-HeFT adăugarea valsartan la tratamentul de fond
care include IECA, reduce semnificativ spitalizarea
pentru manifestări de insuficienţă cardiacă şi ameliorează
semnele/simptomele de insuficienţă cardiacă şi
calitatea vieţii 229 . În studiul CHARM added, candesartan
adăugat IECA a redus semnificativ cu 15% decesele
de cauză cardiovasculară sau spitalizările pentru manifestările
de insuficienţă cardiacă şi fiecare componentă a
obiectivului composit primar la pacienţii cu fracţie de
ejecţie redusă 235 . Aceste rezultate, împreună cu metaanaliza
efectuată 231,232 sugerează rolul benefic al inhibării
duale a sistemului renină-angiotensină prin inhibarea
enzimei de conversie a angiotensinei şi blocarea receptorilor
de angiotensină II la pacienţii rămaşi simptomatici
doar sub tratament cu IECA. Rata înaltă de întrerupere
a tratamentului datorat apariţiei ameţelii/ hipotensiunii
arteriale, afectarea funcţiei renale sau hiperkalemia
în cadrul ambelor studii în braţul combinat indică
necesitatea unei monitorizări atente a tensiunii arteriale,
a funcţiei renale şi a nivelului potasiului la aceşti
pacienţi. În cazul administrării BRA post-infarct miocardic
cu disfuncţie a ventriculului stâng sau insuficienţă
cardiacă (VALIANT), combinarea unui BRA cu
un IECA are aceeaşi eficienţă comparativ cu administrarea
fiecărui agent în parte dar este asociată cu o
incidenţă mare a efectelor adverse.
BRA şi betabocantele
Studiile precoce, inclusiv ELITE II şi Val-heFT
sugerează o tendinţă spre un efect negativ al combinaţiei
dintre losartan cu un betablocant sau a valsartan cu
IECA şi betablocant. Totuşi, o astfel de interacţiune nu
a fost observată în studiul OPTIMAAL în cazul
administrării post-infarct miocardic a combinaţiei losartanului
cu un betablocant, în CHARM added pentru
combinaţia candesartan cu un IECA şi un betablocant în
insuficienţa cardiacă cronică şi în VALIANT pentru
combinaţia valsartanului cu captopril şi betablocant.
Astfel, nu există nici o dovadă a faptului că o combinaţie
a BRA cu betablocantele sau a BRA, IECA şi a
betablocantelor ar avea un efect negativ în insuficienţa
cardiacă cronică sau post-infarct miocardic.
Dozare
Faptul că dozele de losartan utilizate în ELITE II şi
OPTIMAAL (doza ţintă 50 mg) nu au fost la fel de
eficiente ca şi captoprilul, în timp ce dozele mari de
candesartan (doza ţintă 32 mg zilnic) sau valsartan
(peste 160 mg de două ori pe zi) adăugate IECA au fost
asociate cu o ameliorare semnificativă a morbidităţiimortalităţii
cardiovasculare (CHARM added şi alternative)
sau a mortalităţii datorate insuficienţei cardiace
(Val-HeFT) sugerează ipoteza că sunt necesare doze
mari de BRA pentru a determina efecte benefice în insu-
31