Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie
şi terapiile nelegate de studiu pot să fi contribuit semnificativ
la diferenţele în evoluţia cardiovasculară la pacienţii
care au primit tratament cu IEC.
Efectele relative ale ramiprilului şi perindoprilului
asupra evoluţiei cardiovasculare au fost similare în populaţia
cu risc înalt şi intermediar, respectiv, deşi din motive
diferite, ARR a fost mai mare în populaţia cu riscul absolut
cel mai înalt. (MICRO-HOPE). 463 Analiza pe sub-grupuri
predefinite în EUROPA şi HOPE în relaţie cu factori
individuali ce afectează riscul ca vârsta, diabetul zaharat,
IM precedent, boala vasculară non-coronariană şi microalbuminuria,
au arătat un beneficiu relativ similar, determinat
de terapia cu IEC, în aproape toate subgrupele.
Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC
poate să fi contribuit la efectele benefice obsevate în
HOPE şi EUROPA. În HOPE, tensiunea necontrolată a
fost un criteriu de excludere şi TA medie la înrolare a fost
de 139/79 mmHg. 460 Diferenţa tensiunii arteriale de 3/2
mmHg între ramipril şi placebo 460 ar fi putut fi subestimată
datorită dozei de seara de ramipril şi masurarea tensiunii
arteriale în cabinet în ziua urmatoare. Un substudiu HOPE
cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat o
diferenţă a tensiunii arteriale de 10/4 mmHg în 24 de ore şi
de 17/8 mmHg în timpul nopţii, comparativ cu 8/2mmHg
la măsurarea în cabinet a tensiunii arteriale, în acelaşi
studiu. 464
În EUROPA, pacienţii cu hipertensiune necontrolată
(>180/100 mmHg) au fost deasemenea excluşi, tensiunea
arterială medie la debut a fost 137/82 mmHg. Diferenţa de
tensiune arterială între tratamentul cu perindopril şi placebo
a fost de 5/2 mmHg461, dar diferenţe mai mari se pot
întâlni la subgrupuri de pacienţi. În orice caz, analiza
efectului tratamentului în concordanţă cu percentilul 3 sau
4 peste tensiunea arterială sau scăderea tensiunii arteriale
sub tratament are beneficii semnificative la toate grupurile,
chiar şi în cele cu cea mai mică tensiune de bază sau cu
scădere mică sub tratament 465 . Beneficiile reducerii tensiunii
arteriale pot apărea la subgrupuri de pacienţi cu hipertensiune
arterială, dar scăderea tensiunii arteriale este asociată
cu un risc cardiovascular mai scăzut 466. Astfel, e dificil
de separat efectele determinate de tensiunea arterială de
protectia independenta de tensiunea arterială datorata
blocării IEC în angina pectorală stabilă.
Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale
cu IEC în boala coronariană stabilă pot fi obţinute din
trialul CAMELOT. 467 În acest studiu, pacienţii cu boală
coronariană demonstrată angiografic, deşi nu neapărat
obstructivă, şi cu tensiune arterială normală (media TA
129/78 mmHg) au fost randomizaţi cu amlodipină, enalapril
sau placebo şi au fost urmăriţi timp de 2 ani. 60% din
pacienţi au avut hipertensiune şi aceştia au fost bine trataţi
(83% cu statine, 75% cu beta-blocanţi, şi 95% cu aspirină).
Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape
identică în cele două grupe de pacienţi cu medicaţie activă.
Studiul nu a reuşit să demonstreze efecte pe obiectivele
majore (≈670 pacienţi pe grup), dar o analiză ‘post hoc' a
endpoint-ului combinat pe moarte cardiovasculară, stroke
şi infarct miocardic a arătat o reducere a riscului relativ
nesemnificativ cu enalapril (29%) şi amlodipină (30%).
Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacienţi a arătat corelaţii
semnificative între progresia ateromatozei şi reducerea
tensiunii arteriale chiar şi în cazul valorilor normale ale
tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent prezentat, în
care s-a comparat tratamentul antihipertensiv cu amlodipină
şi valsartan la 15.245 de pacienţi (46% dintre aceştia
aveau boală coronariană ) pe o perioadă de 4.2 ani, a arătat
că scăderea tensiunii arteriale este mult mai importantă
decât tipul de medicament folosit. 468
Aceste studii susţin beneficiile scăderii tensiunii arteriale
sugerate de date epidemiologice 466 şi efectele similare
în scăderea tensiunii arteriale cu IEC sau sartani când sunt
comparaţi cu blocante de canale de calciu. 457,458
Un raport al studiului ASCOT indică faptul că tensiunea
arterială singură nu ţine cont de rezultatele diferitelor
regimuri de tratament, combinaţia dintre blocante de canale
de calciu şi IEC aducând reduceri mai mari decât combinaţia
dintre beta-blocate şi diuretic. 469
Oricum, editorialul asociat scoate în evidenţă că diferenţele
în cadrul tensiunii arteriale pot explica complet diferenţele
între cele două grupuri. 470
Beneficiile scăderii tensiunii arteriale până la valori
normale sunt maxime la pacienţii cu cel mai mare risc, 471
în special la cei cu boală vasculară stabilă, dar nivelul
tensiunii arteriale sub care un beneficiu apreciabil clinic
poate fi observat.
Ramiprilul şi perindoprilul comparate cu placebo au
realizat scăderea tensiunii arteriale, contribuind astfel
probabil la reducerea riscului în studiile HOPE şi
EUROPA, dar şi cardioprotecţie. 441 Mai mult, rolul IEC în
tratamentul insuficienţei cardiace sau disfuncţiei sistolice de
VS, 472 şi în tratamentul pacienţilor diabetici cu afectare
renală e bine stabilit. 370 Astfel, este potrivit să considerăm
IEC în tratamentul pacienţilor cu angină pectorală stabilă şi
care asociază hipertensiune arterială, diabet, insuficienţă
cardiacă, disfuncţie asimptomatică de VS sau post-infarct
miocardic. La pacienţii fără angină şi fără existenţa indicaţiilor
pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al
tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui cântărit având în
vedere costurile şi efectele adverse.
Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului
bolii cardiace ischemice este mai puţin studiat, dar studiul
VALIANT a arătat efecte similare ale tratamentului cu
valsartan şi captopril la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
post-infarct. 473 Totuşi, studiul CHARM 474 nu a arătat
beneficii semnificative ale candesartanului comparat cu placebo
la pacienţii cu funcţie ventriculară prezervată. Astfel,
tratamentul cu sartani ar putea fi util în insuficienţa cardiacă,
hipertensiune sau nefropatia diabetică la pacienţi cu
angină când IEC sunt indicaţi dar nu sunt toleraţi, dar nu
este nici o indicaţie pentru ARB la pacienţii cu funcţie
sistolică prezervată şi fără diabet ca prevenţie secundară.
Terapia de substituţie hormonală
Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative
cardiovasculare postmenopauză datorată terapiei de substituţie
hormonală (TSH). Însă recent, trialuri prospective,
dublu-orb, placebo-controlate au arătat că TSH cu o
combinaţie de preparate orale de estrogen/progestin ca
prevenţie primară nu oferă beneficii cardiovasculare
printre femeile cu boală dovedită 475,476 şi că există un
risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară şi
creşte riscul de apariţie al cancerului de sân. 477 Pre-
35