Ghidurile ESC - Media Med Publicis

2.2.2. Conservativ, invaziv precoce sau
imediat invaziv?
Studii recent publicate au arătat că mai puţin de 50%
din pacienţii cu NSTE-ACS efectuează proceduri invazive
(GRACE 82 şi CRUSADE 83 ). Susţinătorii strategiei
conservative î n m anagementul UA şi NSTEMI î şi
bazează su gestiile lo r p e rezu ltatele trial urilor TIMI
IIB 84 , MATE 85 şi V ANQWISH 86 . Mai m ulte fisu ri
metodologice apar în aceste studii (rată crescută de crossover,
u tilizare redusă sau deloc a sten turilor, n efolosirea
inhibitorilor GP IIb /IIIa), f ăcând con cluziile lo r
anacronice. În GUSTO IV-ACS, revascularizaţia în
intervalul d e 30 d e zile a fost aso ciată cu a meliorarea
prognosticului 87 . Mortalitatea relativ crescută la pacienţii
trata ţi medicamentos p oate fi l egată, în part e, de
selecţia pacienţilor.
Pe lâng ă do uă st udii eur opene re duse (TR UCS 88 şi
VINO 89 ), preferinţa pentru abordarea timpuriu invazivă
vs. abordarea iniţial conservativă se bazeaz ă pe rezul tatele
a 6487 pacienţi în trei trialuri: FRISC II 90 , TACTIS-
TIMI 18 91 şi RITA-3 92 . (Ta belul 3 şi 4 şi Fi gura1).
(Recomandări pentru PCI precoce la pacienţii cu risc
crescut NSTE-ACS: I A).
Deşi precau ţia este necesar ă în in terpretare, d iferenţele
de sex pot exista 93 . Există multe studii în derulare
(ex. ICTUS), care includ un regim antiplachetar mai
potent şi în consecin ţă p ot modifica rec omandărilor
curente de strategie invazivă. ISAR-COOL 94 a comparat
o st rategie m edicală („de r ăcire“) vs PC I im ediat la
pacienţii cu ris c crescut cu subdenivelare de ST (65%)
sau trop onină T crescută ( 67%). Durata m edie pâ nă la
cateterizare a fost de 86 ore în grupul „de răcire“ şi de
2,4 ore î n g rupul i mediat i nvaziv. Numai 5, 8% di n
grupul paci enţilor am ânaţi au tre buit cateteriza ţi m ai
devreme. End point-ul prim ar, definit ca deces ul din
orice cauză şi infarct miocardic întins non-fatal la 30 de
zile, a surv enit la 1 1,6% în g rupul „d e răcire“ (pre -
tratament an titrombotic prelun git) v s 5,9% la p acienţii
randomizaţi î n gr upul cu st rategie i nvazivă im ediată
(p=0,04). A ceastă evolu ţie a fo st atribu ibilă evenimentelor
su rvenite în aintea cate terizării. Inv estigatorii au
concluzionat c ă la pacien ţii cu NSTE-ACS cu risc
crescut, î ntârzierea in tervenţiilor nu am eliorează evo -
luţia şi pre-tratamentul antitrombotic trebuie menţinut la
durata minimă necesară pentru organizarea cateterizării
şi revascularizaţiei.
8