Ghidurile ESC - Media Med Publicis

Recomandările detaliate şi efectele adverse majore
sunt prezentate în Tabelele 15 şi 16.
Diureticele de ansă, tiazidele şi metolazona sunt
utilizate în stadii diferite ale tratamentului insuficienţei
cardiace. Comparativ cu grupurile de control, pacienţii
trataţi cu diuretice prezintă un risc redus de agravare a
insuficienţei cardiace şi o ameliorarea a toleranţei la
efort. Există de asemenea o tendinţă la reducerea mortalităţii
în cadrul unor studii pe loturi mici 199. Insuficienţa
cardiacă minimă poate fi tratată cu un diuretic tiazidic
dar atunci când insuficienţa cardiacă se agravează, este
necesar în mod obişnuit să se administreze un diuretic
de ansă. La doze echivalente, toate diureticele de ansă
produc o creştere comparabilă a debitului urinar.
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă necesită deseori
creşterea dozelor diureticelor de ansă. Aceasta poate
determina agravarea funcţiei renale sau scăderea absorţiei
gastrointestinale a furosemidului. În asemenea cazuri,
înlocuirea furosemidului cu torasemid poate fi o soluţie,
deoarece biodisponibilitatea celui din urmă nu este
redusă în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă 200 .
Din cauza unei mai bune absorţii a torasemidului, se
poate obţine un tratament diuretic mult mai stabil cu
reducerea reinternărilor pentru manifestările de insuficienţă
cardiacă 201 . Administrarea intravenoasă a medicamentului
şi, în particular, administrarea sa în perfuzie
continuă poate depăşi uneori rezistenţa la diuretic 358 .
Diureticele tiazide sunt mai puţin eficiente dacă rata
filtrării glomerulare se reduce sub 30 ml/min, situaţie
des întâlnită în cazul pacienţilor vârstnici cu insuficienţă
cardiacă. În cazul insuficienţei cardiace severe tiazidele
au un efect sinergic cu diureticele de ansă şi pot fi utilizate
în combinaţie 202 . Este probabil ca acestă combinaţie
să fie superioară din punct de vedere al eficienţei
şi a efectelor adverse creşterii dozelor de diuretic de
ansă. Metolazona este un diuretic puternic utilizat ca un
medicament de ultimă alegere adăugat diureticelor de
ansă; totuşi, metolazona nu este disponibilă în toate
ţările europene. Agravarea funcţiei renale şi hiponatremia
pot apărea ca o consecinţă a supradozării diureticelor
de ansă ori a combinaţiilor de diuretice.
Diuretice economizatoare de potasiu
• Se vor utiliza doar dacă hipokaliemia persistă
după iniţierea terapiei cu IECA sau în cazul insuficienţei
cardiace severe în pofida administrării
combinate de IECA cu doze mici de spironolactonă
(clasa de recomandare I, nivel de evidenţă
C).
• Suplimentarea de potasiu este în general ineficientă
în aceste situaţii (clasa de recomandare III,
nivel de evidenţă C).
Majoritatea pacienţilor care primesc diuretice pentru
insuficienţa cardiacă vor fi trataţi de asemenea cu un
IECA. Până recent, combinaţia diureticelor economizatoare
de potasiu şi a IECA a fost privită ca fiind potenţial
nocivă. Un studiu controlat, de dimensiuni reduse
sugerează că administrarea spironolactonei în doze care
determină diureză şi natriureză (de exemplu, 50-100
mg) poate determina o scădere rapidă în greutate fără
apariţia hiperkaliemiei la pacienţi care nu răspund la
diureticele de ansă şi IECA 203 . Pe de altă parte, dozele
mici de spironolactonă nu sunt considerate a fi doze de
diuretic economizator de potasiu (doze care vor fi descrise
ulterior). În prezent asemenea diuretice precum
triamterenul, amiloridul şi dozele relativ crescute de
spironolactonă trebuiesc luate în consideraţie doar dacă
persistă o hipokaliemie indusă de diuretic în pofida
administrării concomitente de IECA sau în cazul insuficienţei
cardiace severe în pofida asocierii IECA cu
doze mici de spironolactonă. Restricţiile sunt similare în
cazul existenţei unei intoleranţe la IECA şi înlocuirea
acestora cu blocante a receptorilor de angiotensină.
Suplimentele de potasiu per os sunt mai puţin eficiente
în menţinerea depozitelor de potasiu ale organismului în
cursul tratamentului diuretic 204 . În general, utilizarea
tuturor diureticelor economizatoare de potasiu trebuie să
fie monitorizată prin determinări repetate ale creatininei
serice şi ale nivelelor potasiului. O abordare practică
este determinarea nivelul potasiului şi creatininei serice
la fiecare 5-7 zile după iniţierea tratamentului până când
valorile lor sunt stabile. Ulterior aceste determinări pot
fi efectuate la fiecare 3-6 luni.
Tabelul 15. Diuretice – recomandări de utilizare în tratamentul insuficienţei cardiace
Tratamentul diuretic iniţial
Iniţial se administrează diuretice de ansă sau tiazidice, întotdeauna în asociere cu un IECA.
Dacă rata filtrării glomerulare este