12 Verksamhetsberättelse för 2007 för HoS rätt vers - Landstinget ...

Patientsäkerhet
Mätningarna med Mini-KUPP genomförs var tredje termin enligt planen.
Under hösten 2007 dröjde dock starten av planerade mätningar med anpå
ledning av osäkerhet om dessa inköp skulle omfattas av restriktivitet
grund av det ekonomiska läget. Därför har ett antal enheter kommit i gång
med sina mätningar först efter årsskiftet.
Projektet patientsäkerhet avslutades vid halvårsskiftet. En patientsäkerhets-
bildades och sorterar under utvecklingsenheten. Patientsäkerhetsfunktionen
bemannas av chefläkarna, patientsäkerhetssamordnare och systemförvaltare
för avvikelsesystemet. Funktionen har bl.a. systemförvaltaransvar för avvi-
funktion, som stöttar linjeorganisationen i frågor som rör patientsäkerhet,
kelsehanteringssystemet och genomför händelse- och riskanalyser. Händel-
enligt
seanalyser används i samband med inträffade händelser, ofta anmälda
Lex Maria, där man återskapar händelseförloppet i teorin och sedan analyse-
man
rar varje moment. Riskanalyser görs främst på förändringsförslag, där
identifierar och graderar risker med den aktuella förändringen. I analysen
ingår även att förslå åtgärder för att undvika eller minska riskerna.
I medeltal har två händelseanalyser genomförts per månad under året och
flertalet av händelserna är Lex Maria anmälda. De händelseanalyser som
berör många kliniker och med många principiella frågor har lyfts på verk-
av händel-
samhetschefmöten för information och diskussion. Genomgång
seanalysen har även genomförts tillsammans med Socialstyrelsen på de kliniker
som de har besökt efter att Lex Maria anmälan gjorts.
En riskanalys för remisshantering, som genomfördes under våren, har resul-
terat i att ett projekt för införande av bl.a. EDI remisser kopplat till genom-
gång av rutiner, riktlinjer och verksamhetsöversyn ska genomföras. Risk-
misshantering på SKL (Sveriges Kommuner och Landsting). Under hösten
analysen har också presenterats för Socialstyrelsen och för en utredare i rehar
intresset för riskanalyser ökat från klinikerna och allt fler analyser efter-
frågas.
Utbildning i patientsäkerhet för 1: a linjechefer och avvikelsesamordnare på
kliniker startades under hösten. Ett femtital personer har under två tillfällen
genomgått en och en halv dags utbildning i patientsäkerhet inklusive metod
för genomförande av händelseanalys. Syftet med utbildningen är att sprida
patientsäkerhet inom Landstinget Sörmland samt ge möjlighet och metodstöd
för verksamheten att systematiskt analysera sina avvikelser.
Planering inför bytet från avvikelsehanteringssystemet VIS till Synergi 500
vid årsskiftet har pågått under hösten. Arbetet har inneburit säkerställning av
definitioner, uppbyggnad av organisationsstruktur, planering och genomförandet
av utbildningar till personal inom verksamheterna.
7