pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında pemfigus ...

T.C. 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI 

PEMFİGUSLU HASTALARIN SAĞLIKLI BİRİNCİ 

DERECE AKRABALARINDA PEMFİGUS 

OTOANTİKORLARININ SIKLIĞININ 

ARAŞTIRILMASI 

Dr. Suhan GÜNAŞTI 

UZMANLIK TEZİ 

TEZ DANIŞMANI 

Doç. Dr. Soner UZUN 

ADANA - 2005

TEŞEKKÜR 

Beni yetiştiren, her türlü imkanı sağlayan ve her an destek olan sayın hocalarım 

Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Varol L. 

AKSUNGUR, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Y. Gül DENLİ, Doç. Dr. 

Mehmet KARAKAŞ, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL’e, 

Tez çalışma süresi boyunca yakın desteğini, bilgilerini ve tecrübelerini 

esirgemeyen ve bana bilimsel çalışma zevkini aşılayan tez hocam sayın Doç. Dr. Soner 

UZUN’a, 

Verilerin istatistiksel analizlerindeki katkılarından dolayı Biyoistatistik Anabilim 

Dalı Öğretim Üyesi sayın Prof. Dr. Refik BURGUT’a ve araştırma görevlisi sayın 

Yaşar SERTDEMİR’e, 

Çalışmam boyunca gösterdiği değerli çaba ve emek için laboratuar görevlimiz 

sayın Gökçen GÖKÇE’ye, 

Tezimin yazımında yardımlarını esirgemeyen Anabilim Dalı sekreterimiz sayın 

Birsen ÇETGİN’e, bana destek olan araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm Anabilim 

Dalı çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. 

Bu Çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu’nun desteği ile gerçekleştirilmiştir. 

Proje No: TF2004LTP7 

i

İÇİNDEKİLER 

Sayfa No 

TEŞEKKÜR i 

İÇİNDEKİLER ii 

TABLO LİSTESİ iii 

ŞEKİL LİSTESİ iv 

KISALTMA LİSTESİ v 

ÖZET - ANAHTAR SÖZCÜKLER vi 

ABSTRACT - KEYWORDS vii 

1. GİRİŞ 1 

2. GENEL BİLGİLER 2 

2.1 Sınıflandırma 2 

2.2 Epidemiyoloji 3 

2.3 Patogenez 3 

2.4 Klinik bulgular 9 

2.4.1 Pemfigus vulgaris 9 

2.4.2 Pemfigus foliaseus 10 

2.4.3 Paraneoplastik pemfigus 10 

2.4.4 IgA pemfigusu 11 

2.4.5 İlaca bağlı pemfigus 11 

2.5 Histopatoloji 11 

2.6 İmmünofloresan yöntemler 13 

2.6.1 Pemfigusta direkt immünofloresan tetkiki 13 

2.6.2 Pemfigusta indirekt immünofloresan tetkiki 15 

2.7 Pemfigusta ELİSA 16 

2.8 Tedavi 16 

2.8.1. Genel tedavi prensipleri 16 

2.8.2 Pemfigusta yardımcı ve destekleyici tedaviler 18 

2.9 Prognoz 18 

3. GEREÇ VE YÖNTEM 19 

4. BULGULAR 23 

5. TARTIŞMA 32 

6. SONUÇ ve ÖNERİLER 39 

7. KAYNAKLAR 40 

8. ÖZGEÇMİŞ 47 

ii

TABLO LİSTESİ 

Tablo no Sayfa no 

Tablo 1 Pemfigusun sınıflandırılması 2 

Tablo 2 Desmozomal proteinler 4 

Tablo 3 Pemfigus antijenleri 8 

Tablo 4 Pemfigus tedavisi 17 

Tablo 5 Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu 

substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan 

test sonuçları 

Tablo 6 Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları 

kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test sonuçları 

Tablo 7 Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları 26 

Tablo 8 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu 

substratında elde edilen titrasyonların karşılaştırılması 

Tablo 9 Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu 


Tablo 10 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında 

elde edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması 

Tablo 11 Anne-baba, kardeş ve çocuklarda sıçan özefagusu 

substratında elde edilen pozitiflik oranları 

Tablo 12 Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında akraba ve 

kontrol gruplarında elde edilen sonuçların 

değerlendirilmesi 

iii 

23 

25 

27 

28 

28 

29 

30

ŞEKİL LİSTESİ 

Şekil no Sayfa no 

Şekil 1 Hedef antijenlerin yer aldığı desmozomal model 5 

Şekil 2 Desmozomdaki olası düzeni ve protein etkileşimini gösteren 

spekülatif model 

Şekil 3 Pemfiguslu bir hastada gövde ve ekstremitelerde erozyonlar 9 

Şekil 4 Pemfiguslu bir hastada oral mukozada erozyonlar ve bül atığı 9 

Şekil 5 Pemfigus vulgaris histopatolojisi; suprabazal bül, süperfisiyal 

perivasküler infiltrasyon, bazal keratinositlerde “mezar taşı 

sırası” görünümü (HE,X150) 

Şekil 6 Pemfigus vulgariste sitolojik bulgular; akantolitik hücreler 

(Tzanck smear, Giemsa boyası.) 

Şekil 7 Pemfigusta direkt immünofloresan bulguları 14 

Şekil 8 Paraneoplastik pemfigusta immünofloresan bulguları 15 

Şekil 9 Pemfigus eritematozusda direkt immünofloresan bulguları 15 

Şekil 10 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: maymun 

özefagusu) 

Şekil 11 Pemfigusta indirekt immünofloresan (substrat: sıçan özefagusu) 16 

Şekil 12 İndirekt immünofloresan yönteminin uygulanışı 20 

Şekil 13 ELİSA yönteminin uygulanışı 21 

Şekil 14 Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı 22 

Şekil 15 Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu 


Şekil 16 Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında 

elde edilen titrasyonların karşılaştırılması 

Şekil 17 Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde 

edilen 1/10 ve üzeri titrasyonlarının karşılaştırılması 

Şekil 18 Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik 

oranları 

iv 

5 

13 

13 

16 

27 

28 

29 

30

C3 : Kompleman 3 

DİF : Direkt immünofloresan 

Dsg1 : Desmoglein 1 

Dsg3 : Desmoglein 3 

KISALTMA LİSTESİ 

ELİSA: Enzim linked immunosorbent assay 

İEN : İntraepidermal nötrofilik IgA dermatozu 

İİF : İndirekt immünofloresan 

İSA : İntersellüler aralık 

PNP : Paraneoplastik pemfigus 

PF : Pemfigus foliaseus 

PV : Pemfigus vulgaris 

SPD : Subkorneal püstüler dermatoz benzeri 

v

ÖZET 

Pemfiguslu Hastaların Sağlıklı Birinci Derece Akrabalarında Pemfigus 

Otoantikorlarının Sıklığının Araştırılması 

Pemfigus epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı otoantikorların gelişimi ile 

karakterize otoimmün büllöz bir hastalıktır. Etyopatogenezde genetik ve çevresel 

faktörlerin rol oynadığına dair kanıtlar vardır. Hastalığın HLA ile ilişkisi gösterilmiştir. 

Bildirilen ailesel olguların yanı sıra farklı popülasyonlarda yapılan çalışmalarda 

pemfigusa ait otoantikorlar hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarının serumlarında 

da saptanmıştır. 

Bu çalışmada bölgemizdeki pemfiguslu hastalarda herediter faktörlerin rolünü 

belirleyebilmek amacıyla immünofloresan ve ELİSA gibi otoantikor testleri kullanarak, 

pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında dokuda ve serumda 

pemfigus otoantikorlarının varlığı ve sıklığı araştırıldı. 

Çalışma kapsamına alınan 29 pemfiguslu hastanın, 68 sağlıklı birinci derece 

akrabasından alınan serum ve deri örnekleri immünofloresan ve ELİSA yöntemleri ile 

çalışıldı. 

Serumda dolanan otoantikorların varlığı, sıçan özefagusu substrat olarak kullanıldığında 

hasta akrabası grubunda 1/20 ve üzeri titrasyonlarda sağlıklı kontrol grubuna oranla 

istatistiksel olarak anlamlı bulunmasına karşın, maymun özefagusu substrat olarak 

kullanıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. 

ELİSA metodunu uyguladığımız 32 hasta akrabasından sadece birinde spesifik 

otoantikorlar saptandı. Serumlarında antikor saptanan 13 hasta akrabasına aynı 

zamanda direkt immünofloresan testi uygulandı ve hiçbirisinin derisinde antikor 

depolanması gözlenmedi. 

Çalışma grubumuzdaki pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında 

pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma 

sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı 

kontrol gruplarına göre anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bu bulgular ile bölgemizde 

görülen pemfigusun etyopatogenezinde herediter faktörlerin etkisinin sınırlı olabileceği 

sonucuna varılmıştır. 

Anahtar sözcükler: Ailesel, herediter, otoantikor, pemfigus 

vi

ABSTRACT 

Investigating of the Frequency of Pemphigus Autoantibodies in the First-Degree 

Healthy Relatives of Patients with Pemphigus 

Pemphigus is an autoimmune blistering disease characterized by circulating 

autoantibodies against the keratinocyte cell surface. The evidences indicate that genetic 

and environmental factors may play a role in the aetiopathogenesis of the disease. 

Pemphigus is associated with alleles of HLA. The pemphigus autoantibodies were also 

demonstrated in the sera of the first-degree healthy relatives of patients with pemphigus 

in previous studies in different populations 

In this study to determine role of the hereditary factors in aetiopathogenesis of the 

disease in our region, frequency and existence of pemphigus autoantibodies were 

investigated in sera and in skin in the first-degree healthy relatives of the patients with 

pemphigus by using autoantibody tests such as immunofluorescence and ELISA. 

Sera and skin samples which were obtained from 68 first-degree healthy relatives of the 

29 patients with pemphigus were examined by using ELISA and immunofluorescence 

tests. 

The titers of 1/20 and above of circulating antibodies in sera were found as statistically 

significant between healthy relatives and healthy controls in rat esophagus substrates. 

But there were no significant differences between titers of both groups in the substrates 

of monkey esophagus. ELISA was performed to 32 healthy relatives. The anti- 

desmoglein 3 antibodies were detected only in one relative. Direct immunofluorescence 

test was performed to 13 healthy relatives. All samples were determined as negative. 

As a result of our study the frequency of the pemphigus autoantibodies was not high in 

the first-degree healthy relatives of the patients with pemphigus. It was only found to be 

statistically significant in certain substrates and titers. By considering these findings, we 

concluded that the hereditary factors seem to effect to aetiopathogenesis of the 

pemphigus in limited degree in our region. 

Keywords: Autoantibodies, familial, hereditary, pemphigus 

vii

1. GİRİŞ 

Pemfigus, epidermal hücre yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikorların 

etkisi ile deri ve müköz membranlarda epidermal ayrışma, yani klinik olarak bül 

ve/veya erozyonlar oluşumu ile karakterize, hayatı tehdit eden otoimmün bir 

hastalıktır 1 . Söz konusu otoantikorların epidermal ayrışmaya nasıl yol açtıkları 

konusunda pek çok bilgi vardır 2-5 . Ancak, etyopatogenezde özellikle üzerinde durulan 

genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimin, hastalarda otoantijenlere karşı nasıl 

duyarlanma yarattığı ve bunun sonucunda da patojen otoantikorların nasıl geliştiği 

konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfiguslu hastalarda otoantikor 

gelişiminde herediter faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Genetik predispozisyonun 

hastalığın etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi 

pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme 

gelmiştir 6,7 . Sonraki çalışmalarda Yahudi pemfigus vulgarisli hastalarda HLA-DR4 ve 

HLA-DR6 insidansının %90 gibi oldukça yüksek düzeylerde olduğu ortaya konmuştur 8 . 

Ayrıca bugüne kadar genetik predispozisyonu çağrıştıracak biçimde 25 tane ailesel 

pemfiguslu tanımlanmıştır 9-19 . Tüm bu mevcut bilgiler pemfigus patogenezinde genetik 

yatkınlığın ne kadar rol oynadığı, bunun hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğu 

ve bu etkinin hastalık gelişmeden önce tespit edilebilir olup olmadığı sorularını akla 

getirmektedir. Bu soruları temel alan çalışma amacımız doğrultusunda pemfiguslu 

hastalarımızın birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan immünofloresan ve 

ELİSA testlerini kullanarak dokuda depolanmış olan ve serumda dolanan otoantikor 

düzeylerinin bakılması ve yine akrabalarındaki spesifik otoantikor düzeylerinin 

varlığının ve sıklığının araştırılması planlandı. 

1

2. GENEL BİLGİLER 

Pemfigus, Yunanca bül, balon anlamına gelen pemphix kelimesinden köken alır. 

Wichman tarafından 1791’de isimlendirilmiş olup, kronik büllöz dermatozların en 

önemli grubu olarak tanımlanır 20 . Pemfigus epidermal hücre yüzeylerindeki desmoglein 

(Dsg) 1 ve desmoglein 3 gibi adezyon moleküllerine karşı IgG otoantikorlarının 

gelişmesi sonucu deri ve müköz membranların bül ve erozyonları ile karakterize 

otoimmün büllöz bir hastalıktır. Histolojik olarak intraepidermal bül ve akantolizis, 

immünolojik olarak ise kanda dolanan ve keratinositlerin hücre yüzey antijenlerine karşı 

gelişen IgG otoantikorları ile karakterizedir 1 . 

2.1 Sınıflandırma 

Pemfigus intraepidermal ayrışmanın anatomik lokalizasyonuna göre pemfigus 

vulgaris (PV) ve pemfigus foliaseus (PF) şeklinde iki ana gruba ayrılır. PV suprabazal 

ayrışma gösterirken, PF granüler tabaka ve subkorneal bölgede ayrışma gösterir. 

İmmünolojik özellikler klinik ve histopatolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde 

ise pemfigus grubu hastalıklar dört ana gruba ayrılır 1 (Tablo1). 

Tablo 1. Pemfigusun sınıflandırılması 1 

Tip Alt tipleri 

Pemfigus vulgaris 

• 

• 

Pemfigus vejetans 

İlaca bağlı 

• Pemfigus eritematozus 

Pemfigus foliaseus 

• Fogo selvagem (Endemik PF) 

• İlaca bağlı 

Paraneoplastik pemfigus - 

• Subkorneal püstüller dermatoz 

Ig A pemfigusu 

• 

benzeri 

İntraepidermal nötrofilik IgA 

dermatozu 

2

2.2 Epidemiyoloji 

Pemfigus en sık 5. ve 6. dekadlarda, kadın ve erkeklerde eşit sıklıkla görülür. 

Çocuklarda nadir olmakla beraber genç insanlarda nadir değildir 21 . Pemfigus insidans 

ve prevelansı coğrafik bölgelere göre farklılık göstermektedir. Mevcut yayınlara 

baktığımızda PV’nin Yahudi ve Akdeniz ırkında insidansının daha yüksek olduğunu 

görmekteyiz. Genel olarak dünyadaki insidansı 0.076-2.7/100.000 arasındadır 22-29 . 

Endemik PF, fogo selvagem ise Brezilya’nın bazı bölgelerinde %3.4’e kadar çıkan 

sıklıkta görülmektedir 1 . 

Ülkemizde Akdeniz bölgesinde insidansı 0.24/100.000’dir. En çok PV 

görülmektedir. Hastalığın görülme yaşı ortalama 43’tür ve erkek/kadın oranı 

1/1.35’tir 30 . 

2.3 Patogenez 

Mevcut bilgilerimiz pemfigusun otoimmün bir hastalık olduğunu 

göstermektedir. İndükleyen olaylar bilinmemekle beraber ototantikorlar epidermal 

keratinositler üzerindeki desmozomal glikoproteinler olan desmogleinlere karşı 

gelişmektedir. Otoantikorların tipleri klinik formların farklılaşmasını da etkilemektedir. 

Klasik pemfigusun klinik tipleri olan PV ve PF’li hastaların serumlarında 

antidesmoglein otoantikorları bulunmaktadır. Sadece anti-Dsg3 IgG içeren serum, 

sınırlı cilt lezyonu ile mukozal baskın PV’ye neden olmaktayken, anti-Dsg3 ve anti- 

Dsg1’in birlikte bulunduğu serum, müköz membran ve deri lezyonlarının ikisine birden 

neden olmaktadır. Sadece anti-Dsg1 içeren serum mukozal tutulum olmadan deriyi 

etkileyen PF’ye yol açmaktadır 31 . 

Hedef antijenler desmozomlarda bulunan hücreler arası adezyon molekülleri 

olan Ca ++ bağımlı, kaderin ailesinden desmoglein (Dsg) 1 ve 3’tür (Şekil 1 ve Şekil 2). 

Desmogleinler desmozomların iç kısmının transmembran glikoprotein parçasıdır 2 . 

Otoantikor Dsg’nin ekstrasellüler kısmının uzak bölgesine (EC1-5) bağlanır ve 

epidermal hücrelerin ayrılmasına neden olur 3 (Şekil 2). Bu antikorların hastalığın 

3

patogenezindeki rolünü destekleyen bulgular şu şekilde sıralanabilir; i) hastalığın 

aktivitesiyle dolanan pemfigus otoantikorlarının seviyelerinin ilişkili olması, ii) aktif 

pemfiguslu anneden otoantikorların bebeğe transplasental geçişi ile yenidoğanda 

büllerin olması, iii) PF ve PV hastalarındaki IgG otoantikorlarının insan deri 

kültürlerine eklenmesi ile epidermisin subkorneal ve suprabazal alanlarında ayrışma 

gözlenmesi, iv) PF, PV ve paraneoplastik pemfigustaki (PNP) IgG’lerin yenidoğan 

farelere pasif transferi ile pemfigus hastalarındakine benzer intraepidermal büllerin 

oluşturulması 2 . 

Hücreler arası bağlantıyı sağlayan desmozomlar, epidermisin tüm tabakalarında 

keratinositlerde bulunurlar. Ancak farklılaşma sırasında önemli yapısal ve sayısal 

değişikliğe uğrarlar. Bazal tabaka üzerinde birkaç adet varken, stratum spinozum ve 

granülozumda sayıları artar, stratum korneumda tekrar sayıları azalır. Dsg1 epidermisin 

üst tabakalarında daha yoğun bulunur. Mukozalarda çok az sayıda saptanır. Dsg3 ise 

özellikle epidermisin alt tabakalarında daha fazladır 4 . 

Transmembran desmozomal kadherinler desmoglein ve desmocollini içeren 

glikoproteinlerdir. Plak proteinler ise glikolize olmamış proteinlerdir ve plakin ailesi ve 

armadillo benzeri proteinler olarak ikiye ayrılır 4 (Tablo 2). 

Tablo 2. Desmozomal Proteinler 4 

Kadherinler 

Armadillo ailesi üyeleri 

Plakin ailesi üyeleri 

Desmoglein 

Desmocollin 

Plakoglobulinler 

Plakophilin 

Plectin 

Desmoplakin 

Envoplakin 

Periplakin 

4

Şekil 1. Hedef antijenlerin yer aldığı desmozomal model. 

Desmozomal 

plak 

Keratin 

IFs 

Keratinosit 

membran 

Desmoglea 

Şekil 2. Desmozomdaki olası düzeni ve protein etkileşimini gösteren spekülatif model 4 . 

Pl:Plektin, Dp:Desmoplakin Pkp:Plakophilin, Pkg:Plakoglobin Env:Envoplakin 

Per:Periplakin Dsc:Desmocollin Dsg:Desmoglein IFs:Intermediate filaments 

Pemfigus otoantikorlarının keratinositlerden, plazminojen aktivatörlerine 

benzer biçimde proteaz salınımını indükleyerek de indirekt olarak bül oluşturduğu öne 

sürülmüştür 32 . Farelerde Dsg3 geninde oluşturulmuş mutasyon sonucunda pemfigus 

5

antikorlarının Dsg’lerin adezive fonksiyonlarını bozarak doğrudan bül oluşturduğu 

gösterilmiştir. Dsg3 geni harap edilen farelerde PV’nin karakteristik lezyonları ile 

beraber müköz membranlarda ve deride travma bölgelerinde suprabasal akantolizis 

gözlenmiştir 33 . Sonuç olarak pemfigusta akantolizis yani epidermal ayrışma 

desmogleinlerdeki yapısal bozukluğa ikincil olarak otoantikorların direkt etkisiyle veya 

desmogleinler ile otoantikorlar arasında immünolojik etkileşme ile meydana 

gelmektedir. 

Otoreaktif T hücrelerinin de PV patogenezinde kritik rol oynadığı 

düşünülmektedir. Çünkü; i) antikor üretimi T hücre yardımını gerektirir, ii) PV’de 

CD4+ T hücrelerinin bulunması farklı HLA class II alellerinin güçlü ilişkisi nedeniyle 

öne sürülmüştür ve iii) Dsg epitoplarını T hücrelerinin tanıması, B hücreleri tarafından 

Dsg3 spesifik otoantikorlarının üretimini başlatma ve sürdürmede çok önemli rol 

oynayabilir. Dsg3’ün ekstrasellüler kısmının farklı epitoplarını tanıyan otoreaktif T 

hücreler tanımlanmıştır. Bu otoreaktif CD4+ T hücreler IL-4 ve IL-10 gibi Th2 

sitokinleri üretirler. Th2 bağımlı IgG4 alt tipi otoantikorlar PV’li hastaların aktif 

döneminde baskın görülürken, Th1 bağımlı IgG1 alt tipi otoantikorlar PV’li hastaların 

remisyon döneminde baskındır. PV’li hastalardakine benzer ya da aynı HLA class II 

allelerini taşıyan sağlıklı bireylerde de Dsg3’e karşı otoreaktif T hücre yanıtı geliştiği 

gözlenmiştir. PV’li hastalardaki otoreaktif T hücreleri Th1 ve Th2 sitokinlerinin ikisini 

birden üretirken sağlıklı kişilerdeki otoreaktif T hücrelerinden sadece Th0 üretimi 

gözlenir 3 . 

Nguyen et al. PV’nin patogenezinde desmoglein dışında alfa9-asetilkolin 

reseptörlerine ve pemphaxine karşı da otoantikorlar tanımlanmıştır. Dsg3-/- farelere PV 

hasta serumu verildiğinde Dsg dışındaki hedef antijenlerin varlığını destekler nitelikte 

intersellüler boyanmalar saptamışlardır 34 . 

Paraneoplastik pemfigusta sitoplazmik proteinler olan plakin ailesinin 

(desmoplakin, BPAG1, envoplakin, periplakin ve plectin) tüm üyelerine karşın 

otoantikorlar vardır 31 . Epitelyal proteinlere karşı tümörün otoimmüniteyi nasıl 

indüklediği bilinmemektedir. Bir hipoteze göre anti-tümör immün yanıt, konağın 

6

normal epitelyal proteinleri ile çapraz reaksiyon göstermektedir. Ayrıca otoimmüniteyi 

tümör hücreleri tarafından üretilen disregüle sitokinlerin geliştirdiğine dair kanıtlar da 

vardır. PNP’li hastalarda IL-6 seviyeleri belirgin olarak yükselmiş saptanır. PNP ile en 

çok birlikteliği olan non-Hodgkin lenfoma, kronik lenfositer lösemi, Castelman 

tümöründe in vitro olarak tümör hücrelerinin yoğun miktarda IL-6 salgıladıkları 

gösterilmiştir. IL-6 ise B hücrelerinin farklılaşmasını ve immünglobulin üretimini 

desteklemektedir. Buna uyar biçimde mystenia gravis, otoimmüm sitopeni gibi diğer 

otoimmün hastalıklarda da, hastaların serumlarında IL-6 seviyeleri yüksek bulunur 1 . 

İlaca bağlı pemfigus en sık penisilamin ve kaptopril ile gözlenmiştir. Penisilamin 

ve kaptoprilin sülfidril grupları desmoglein 1 ve 3’ün sülfidril gruplarıyla etkileşir. Bu 

etkileşim sonucunda ya direkt olarak adezyon molküllerine karışarak (intefering) ya da 

bu molekülleri antijenik hale getirerek pemfigusa neden olurlar 1,35 . 

IgA pemfigusu klinik ve histolojik görünümlerine göre subkorneal püstüler 

dermatoz benzeri (SPD) ve intraepidermal nötrofilik IgA dermatozu (IEN) olarak ikiye 

ayrılır. Subkorneal püstüler dermatoz tipinde desmokollin 1’e karşı, intraepidermal 

nötrofilik IgA dermatozu tipinde ise Dsg1 ve Dsg3’e karşı otoantikorlar saptanmıştır . 

Ishii et al. yaptığı bir çalışmada 

intraepidermal nötrofilik IgA dermatozu tipi IgA 

pemfiguslu hastalarda keratinosit hücre membranının ekstradesmozomal bölgesinde 

keratinositler arasındaki intersellüler alanda da elektronmikroskobik olarak boyanmalar 

tespit etmişlerdir. Bu çalışma hastalığın patogenezinde rol alabilecek desmozomal 

olmayan transmembranöz glikoproteinlere karşı da otoantikorların gelişebileceğini 

36 

göstermektedir . 

7 

36

Tablo 3. Pemfigus Antijenleri 4 

Glikolize olmayan plak proteinleri 

Proteinler Moleküler Ağırlık (kDa) Pemfigus Tipi 

Desmoplakin 1 250 Paraneoplastik pemfigus 

Desmoplakin 2 210 Paraneoplastik pemfigus 

Plektin 300 Paraneoplastik pemfigus 

Envoplakin 210 Paraneoplastik pemfigus 

Periplakin 195 Paraneoplastik pemfigus 

Desmozomal Kadherinlerin transmembran kor glikoproteinleri 

Proteinler Moleküler Ağırlık (kDa) Pemfigus Tipi 

Desmoglein 1 160 

Desmoglein 3 130 

Desmokolin 1 115 

Desmocolin 2 107 


Jeneralize pemfigus vulgaris 

Pemfigus herpetiformis 

Paraneoplastik pemfigus 

Mukozal pemfigus vulgaris 



Pemfigus herpetiformis 

Paraneoplastik pemfigus 

İEN Ig A pemfigus 

SPD Ig A pemfigus 





IEN: İntraepidermal nötrofilik SPD: Subkorneal püstüler dermatoz 

8

2.4. Klinik bulgular 

2.4.1 Pemfigus vulgaris 

Pemfigus vulgarisin primer lezyonu gevşek büllerdir. Genellikle normal 

görünümlü deriden ortaya çıksa da eritemli derinin üzerinden de gelişen büllerin kolay 

rüptürü sonucu ağrılı erode alanlar meydana gelir. Bülün çevresindeki normal 

görünümlü deriye basınç uygulandığında epidermisin ayrıştığı gözlenir ki buna 

Nikolsky belirtisi denir. En çok tutulan bölgeler oral mukoza, saçlı deri, yüz, sırt, göğüs 

ön duvarı, göbek, aksilla ve inguinal bölgelerdir (Şekil 3). Hastaların yarıdan fazlasında 

tutulum oral mukozadan başlar ve konjuktiva, larinks, farinks, özefagus, vulva ve üretra 

gibi mukoz membranlar da da lezyonlar görülebilir (Şekil 4). Lezyonlar genellikle 

kaşıntısızdır, ağrılı olabilirler; ancak hiperpigmentasyon ile iyileşirler 1 . 

Bazı hastalarda erozyonlar içerisinden üzerinden püy sızıntısı olan yoğun 

granülasyon dokusu ve krut geliştirme eğilimindedir. Buna PV’nin bir alt klinik formu 

olarak pemfigus vejetans denir. Söz konusu vejetasyonlar sıklıkla başta aksilla ve 

inguinal bölge olmak üzere intertriginöz alanlar, saçlı deri ve yüze yerleşme 

eğilimindedirler. Neuman tipinde vejetasyonlar PV’nin erode lezyonları üzerinde 

gelişirken, Hallopeau tipinde lezyonlar püstüller şeklinde başlayıp hızla vejetasyonlara 

dönüşür 1,37 . 

Şekil 3. Pemfiguslu bir hastada gövde ve 

ekstremitelerde erozyonlar 

9 

Şekil 4. Pemfiguslu bir hastada oral mukozada 

erozyonlar ve bül artıkları

2.4.2 Pemfigus foliaseus 

Eritemli zeminde skuamlı, krutlu erozyonlar ile karakterizedir. Akantolizis 

subkorneal alanda veya stratum granülosum tabakasında olduğu için gelişen büller 

kolayca rüptüre olurlar. Sınırlı ve başlangıç lezyonları yüz, saçlı deri, gövde üst kısım 

gibi seboreik bölgelerde lokalizedir ve oral mukoza tutulumu nadirdir. Hastalık yıllarca 

lokalize kalabilir veya hızla ilerleyerek bazen eksfoliyatif eritrodermiye neden olabilir. 

Güneşe ve/veya sıcağa maruziyet hastalık aktivitesini şiddetlendirebilir. Güney 

Amerika’da görülen endemik formuna fogo selvagem denir 1 . 

Senear-Usher sendromu olarak ta bilinen pemfigus eritematozus 

(p. eritematozus) PF’nin lokalize varyantıdır ve daha benign seyirlidir. Lezyonlar 

eritemli, kalın krutlu, büllöz ve hatta hiperkeratotiktir. Genellikle lupus eritematozusta 

olduğu gibi yüz, çene, ve kulaklar tutulur. Hastaların %80’inde lupus band testi pozitif 

iken (bazal membranda band tarzı en az iki immünoreaktanın granüler depolanması) 

%30’unda antinükleer antikor düşük titrede pozitiftir 21 . 

2.4.3 Paraneoplastik pemfigus 

Paraneoplastik pemfigus hemen her zaman altta yatan bir neoplaziye ve 

genellikle de bir lenfoproliferatif hastalığa bağlı gelişen otoimmün mukokutanöz bir 

sendrom olarak değerlendirilmektedir. Başta oral mukozada olmak üzere müköz 

membranlarda inatçı erozyon ve ülserasyonla, deride büller, erozyonlar, likenoid 

papüller, bazen target benzeri lezyonların da eşlik ettiği polimorf bir deri döküntüsü ile 

karakterizedir. Gastrointestinal ve respiratuvar epitel de tutulabilir. Yaklaşık hastaların 

2/3’ünde deri lezyonları, neoplazm ile birlikte gözlenirken, 1/3’ünde neoplastik 

lezyonlar, mukokütanöz hastalık oluştuktan sonra saptanır 38 . 

Paraneoplastik pemfigus ile en sık ilişkili maligniteler non-Hodgkin lenfoma, 

kronik lenfositer lösemi, Castelman tümörü, timoma, Waldenström makroglobulinemisi, 

inflamatuar fibrosarkom, bronkojenik skuamöz hücreli kanserdir 1,38 . 

10

2.4.4 IgA pemfigusu 

Vezikülopüstüler döküntü, nötrofilik infiltrasyon ve akantolizis ile karaterize 

otoimmün intraepidermal büllöz bir hastalıktır. Subkorneal püstüler dermatoz benzeri 

ve intraepidermal nötrofilik IgA pemfigusu olarak ikiye ayrılır. Her iki tipin kliniğinde 

eritemli veya normal deri üzerinde gevşek vezikül ve/veya püstüller vardır. Püstüller 

orta kısımda krutla beraber annüler veya sirsine desen oluşturma eğilimindedirler. En 

sık tutulan yerler aksiler bölge ve kasıklardır ancak gövde, proksimal ekstremite ve alt 

abdominal bölgede de lezyonlar gelişebilir. Kaşıntı belirgindir 38 . 

2.4.5 İlaca bağlı pemfigus 

İlaçların indüklediği pemfigus thiol grubu içeren ve thiol grubu içermeyen 

ilaçlara bağlı olarak iki gruba ayrılır. Thiol grubu içeren ilaçlar (penicillamin, kaptopril, 

pyritinol, thiopronine, piroksikam vs.) nedeniyle gelişen pemfigus klinik olarak PF’ye 

benzemektedir. Thiol grubu olmayan ilaçlar (antibiyotikler, penisilin ve türevleri, 

sefalosporinler, rifampisin, pyrazolon türevleri, aminopirin, azoprozon vs.) ise PV tipine 

benzer tablolar oluşturmaktadır. Eritemli, skuamlı, krutlu papüller, morbiliform 

erüpsiyonlar, ürtikeryal lezyonlar ve ardından herpetiform küçük veziküller ve 

erozyonlar gözlenebilmektedir. Oral lezyonlar thiol grubu içeren ilaçlarda 

gözlenmezken; thiol grubu olmayan ilaçlara bağlı gelişen pemfigusta gözlenir 20,39 . 

2.5 Histopatoloji 

Pemfigusta ana patolojik bulgu akantolizise sekonder gelişen intraepidermal 

ayrışmadır. Bu ayrışma PV ve onun varyantı olan pemfigus vejetansta hemen bazal 

tabakanın üzerindedir; yani suprabazaldir. Bazal keratinositler üst ve yanlardaki diğer 

keratinositlerle bağlantılarını kaybederler; ancak bazal membrana tutulu olarak kalırlar. 

Bu görünüm karakteristik “mezar taşı sırası” görünümü meydana getirir; bül boşluğu 

içerisinde diğer keratinositler ile bağlantılarını kaybetmiş poligonal görünümünü 

kaybederek yuvarlak bir şekil almış nukleus sitoplazma oranının hiperkromatik nukleus 

lehine bozulduğu “akantolitik hücre” diye tanımlanan karakteristik morfolojiye 

11

dönüşürler (Şekil 5 ve Şekil 6). Ayrışma ve akantolizise eşlik eden eozinofilik 

spongiozis tablosu görülebilir 40 . 

Pemfigus vejetans lezyonları bu histolojik morfolojiye ilaveten papillamatoz, 

akantoz ve hiperkeratoz gösterirler. Bazı lezyonlarda ise eozinofilden zengin 

intraepidermal apseler saptanabilir. 

PF ve onun varyantı olan pemfigus eritematozusta ise ayrışma intraepidermal 

ancak subkornealdir. Granüler tabaka altındaki epidermis sağlamdır. Bül boşluğu 

içerisinde nötrofillerden meydana gelen subkorneal püstüller ve seyrek akantolitik 

hücreler gözlenebilir; eozinofilik spongioz eşlik edebilir 1,40 . 

PNP’de lezyonlar çok polimorfik olduğudan histopatolojisi PV ve PF’den 

farklıdır ve spesifik değildir. Deri biyopsisi değerlendirilirken alınan materyalin klinik 

morfolojisi de göz önünde bulundurulmalıdır. İnflamatuar olmayan kutanöz büller 

suprabazal akantolizis, interface ve likenoid değişiklikler açısından baskınken, 

eritematöz papül ve maküler lezyonlarda interface ve likenoid değişikliklerle beraber 

tek hücre nekrozları, diskeratotik keratinositler, lenfositlerin ekzositozu ve bazal hücre 

dejenerasyonu gözlenmektedir 1,40 . 

IgA pemfigusun histopatolojisi çoğunlukla PF’ye (subkorneal tip) bir kısmı da 

PV’ye (intraepidermal tip) benzemektedir. 

İlaca bağlı pemfigusun histopatolojisi klinik görünümü ile ilişkilidir. PF’ye 

benzer lezyonlarda epidermal akantolizis, PV’ye benzer lezyonlarda ise suprabazal 

akantolizis gözlenir. Her iki duruma da eozinofilik spongiozis eşlik edebilir. İdiopatik 

ve ilacın başlattığı pemfigusu histopatolojik olarak ayırmak mümkün değildir 20 . 

12

Şekil 5. Pemfigus vulgaris histopatolojisi; 

suprabazal bül, süperfisiyal perivasküler 

infiltrasyon, bazal keratinositlerde “mezar 

taşı sırası” görünümü (HE,X150) 

2.6 İmmünofloresan yöntemler 

Şekil 6. Pemfigus vulgariste sitolojik bulgular; 

akantolitik hücreler (Tzanck smear, 

Giemsa boyası.) 

Flourescein ile işaretli antikorların dokudaki hedef antijene bağlanıp floresan 

mikroskobik inceleme ile görünebilir hale gelmesine dayanan bir testtir. Pemfigusun 

kesin tanısı otoantikorların gösterilmesi ile konulmaktadır. Tek başına tanı 

koydurabileceği gibi klinik ve histolojik olarak konulmuş tanıyı değiştirebilmekte veya 

tamamen farklı bir tanının konmasını sağlayabilmektedir. Günümüzde ototantikor 

testleri içerisinde en sık kullanılandır. Başlıca serumdaki otoantikorları göstermeye 

yönelik indirekt (İİF) ve dokudaki otoantikorları göstermeye yönelik olarak direkt 

immünofloresan (DİF) tetkikler şeklinde 2 yöntem uygulanır 41 . 

2.6.1 Pemfigusta direkt immünofloresan tetkiki 

Keratinosit hücre yüzeyindeki desmozomal proteinlere antikorların 

bağlanmasıyla intersellüler aralıkta (ISA) “balık ağı” deseni oluşur (Şekil 7). Aktif 

hastalığı olan kişilerden perilezyonel alandan alınan biyopsi de DİF testinin sensitivitesi 

%100 civarındadır. DİF pemfigus tanısı koydurur ancak pemfigusun varyantlarını 

birbirinden ayırt ettiremez. Genellikle tüm epidermisi kaplayacak şekilde (full 

thickness) depolanma saptanmakla birlikte, PV’de daha suprabazal, PF’de ise daha 

subkorneal depolanma eğilimi olabilir. Floresanın epidermisin farklı tabakalarında 

13

değişik yoğunlukta depolanmasının nedeni hedef desmozomal proteinlerin PF için 

Dsg1, PV için ise Dsg3 olmasına bağlı olabilir. Depolanan antikor IgG’dir; ancak erken 

pemfigus lezyonlarından alınan örneklerde IgG’ye benzer paternde, daha az şiddette ve 

sıklıkta kompleman 3 (C3) depolanması da gözlemlenebilir. PNP’de İSA depolanması 

zayıf olabilir veya spesifik olmayan diffüz boyanma paterni gözlemlenebilir. IgA 

pemfigusunda ise İSA’da depolanan antikor IgA’dır 42 . 

PNP ve p. eritematozusta hem İSA’da hem de bazal membran zonunda 

immünoreaktan depolanması görülebilmektedir (Şekil 8 ve 9). 

İlaca bağlı pemfigusta depolanma paterni heterojendir. Bu hastaların 2/3’ünde 

Dsg1’e karşı antikor vardır ve klinik ve histolojisi PF’ye benzer; 1/3’ünde ise Dsg3’e 

karşı antikor vardır ve bu hastaların klinik ve histolojisi ise PV’ye benzemektedir. 

DİF testinin pozitif prediktif değeri, yani testin pozitif olduğu kişilerin pemfigus 

olma olasılığı yaklaşık %100 iken negatif prediktif değeri, yani testin negatif olduğu 

kişilerin pemfigus olmama olasılığı ise %85-90’dır. Negatif prediktif değerin daha 

düşük olmasının nedeni ise inflame veya büllöz alanlardan alınan biyopsilere bağlı 

yalancı negatifliktir 42 . 

DİF 

İntersellüler alanda 

IgG %100 

Genellikle C3’de pozitif 

IgM ve IgA daha az 

Floresan paterni: tüm 

epidermis 

boyunca 

keratinositlerin 

etrafında, kesintisiz 

“Balıkağı “ 

Şekil 7. Pemfigusta direkt immünofloresan bulguları 

14

Şekil 8. Paraneoplastik pemfigusta 

immünofloresan bulguları 

Şekil 9. Pemfigus eritematozusda direkt 

immünofloresan bulguları 

2.6.2 Pemfigusta indirekt immünofloresan tetkik 

İİF tetkiki şüpheli tanıları doğrulamak amacıyla kullanılabileceği gibi, diğer 

büllöz hastalıklardan pemfigus grubu hastalıkları ayırmak amacıyla da kullanılmaktadır. 

Ayrıca serumdaki otoantikorların titrasyonunu belirleyebildiği için ve bu titrasyonun 

hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterebilmesi nedeniyle hastalığın 

monitorizasyonunda ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir 41 . 

Substrat olarak maymun , sıçan özefagusu, insan meme dokusu kullanılmaktadır 

(Şekil 10, Şekil 11). Sensitiviteyi arttırmak için ise 2 substrat birlikte kullanılabilir. 

PF’de sıçan, PV’de maymun özefagusu, PNP’de ise sıçan mesanesi kullanılarak testin 

sensitivitesi arttırılabilmektedir. Eğer maymun ve sıçan özefagusu ya da insan derisi ve 

maymun özefagusu birlikte kullanılırsa sensitivite %100’ü bulmaktadır. İİF ile; 

yanıklarda, penisiline bağlı ilaç erüpsiyonlarında, deri grefti söz konusu olduğunda, 

büllöz ve skatrisyel pemfigoidde, toksik epidermal nekrolizisde, SLE’de yalancı 

pozitiflik görülebilmektedir 42 . 

15

Şekil 10. Pemfigusta indirekt immünofloresan 

bulguları (substrat: maymun özefagusu) 

2.7 Pemfigusta ELİSA 

PEMFİGUS VULGARİS İİF 

Dolanan IgG antikorları 

%80-%90 olguda ! 

Sensitivitesi 

substrata bağlıdır! 

Yalancı pozitiflik 

olabilir ! 

Antikor titra syonları klinik 

aktivite ile korelasyon 

gösterir ! 

Hastalığın şiddetini 

gö stermesi bakımından 

güvenilir değildir ! 

Şekil 11. Pemfigusta indirekt immünofloresan 

bulguları (substrat: sıçan özefagusu) 

Pemfigusta spesifik antikorların ortaya konmasına yönelik olarak western 

immünoblotting, immünopresipitasyon ve ELİSA testleri kullanılmaktadır. Bunlar 

içerisinde en sık kullanılanı ELİSA testidir. 

Pemfiguslu hastaların serumlarındaki Dsg1 ve Dsg3’e karşı bulunan spesifik 

otoantikorlar ELİSA yöntemi ile semi-kantitatif olarak saptanabilmektedir. Amagai et 

al. yaptıkları çalışmada PF hastaları için Dsg1 sensitivitesini %97.9 PV’li hastalar içinse 

Dsg3 sensitivitesini %97.5 olarak saptamışlardır 43 . 

2.8 Tedavi 

Pemfigusun tedavisi diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi kortikosteroid 

merkezlidir. Glukokortikoid tedavisinden önce PV’li hastaların çoğu, PF’li hastaların 

ise yaklaşık %60’ında hastalık ölümle sonuçlanıyordu 1,44 . 

2.8.1. Genel tedavi prensipleri 

PV’de tedavi hastalık sınırlı bir bölgede lokalize bile olsa başlanmalıdır, çünkü 

hastalık jeneralize olma eğilimindedir ve tedavi başlanmadığı takdirde prognozu 

kötüdür. PF ise yıllarca lokalize kalma eğilimindedir; sistemik tedavi olmadan da 

prognoz iyidir ve bu tip pemfigusu olan hastalara her zaman sistemik tedavi 

gerekmeyebilir. 

16

Tedavi rejimi sıklıkla hastalığın aktivitesine bağlı olarak düşük- orta doz 

prednizolonla beraber immünosupresif ajandır. Glukokortikoid kullanımında 

kontrendikasyon varsa, glukokortikoidler hastalığı kontrol altına alamıyorsa ya da 

steroid komplikasyon riskini minimalize eden doz hastalıkta etkili değilse hasta 

genellikle immünosupresif ajanlardan (azatiopurin, siklofosfamid, altın, dapson, 

mikofenolat mofetil) oluşan adjuvan tedavi almalıdır 1,44 (Tablo 4). 

Tablo 4. Pemfigus tedavisi 44 

1. Kortikosteroidler 

2. İmmünosüpresif ilaçlar 

3. Anti-inflamatuar ilaçlar 

4. İmmünomodülatörler 

• Topikal ve intralezyonel kortikosteroidler 

• Oral kortikosteroidler 

• Pulse IV kortikoseroid 

• Azatiopurin 

• Siklofosfamid 

• Siklosporin 

• Mikofenolat mofetil 

• Klorambusil 

• Metotreksat 

• Altın 

• Dapson 

• Nikotinamid 

• Tetrasiklin 

• Plazmaferezis 

• Ekstrakorporal fotoferezis 

• İntravenöz immünoglobulin 

Kortikosteroid tedavisinin başarısı yeterli dozda başlanmasına ve uygun 

dozlarda yeterli sürede verilmesine dayanmaktadır. Kortikosteroid artmış kapiller 

permeabiliteyi düzelterek, polimorfnükleer lökositleri süprese ederek inflamasyonu 

azaltır; lizozomal membranları stabilize eder, lenfositleri ve antikor yapımını baskılar. 

Topikal ve oral yollarla uygulanabilmektedir. Tedavi dozunu ayarlamada klinik şiddet 

birinci derece göz önünde bulundurulmakla beraber antikor titrasyonları da yardımcı 

olmaktadır 1,45. 

17

2.8.2 Pemfigusta yardımcı ve destekleyici tedaviler 

Kortikosteroid tedavisinde mideyi korumak, peptik ülser gelişimini önlemek 

amacıyla antiasitler, H2 reseptör blokerleri, prostoglandin E analogları, proton pompa 

inhibitörleri; osteoporoz gelişimini önlemek için ise kalsiyum ve D vitamini verilir. 

Hastalarda kilo alımını, ödemi engellemek için proteinden zengin karbonhidrattan fakir 

diyet önerilir. Topikal olarak antiseptik ve antienfektif tedaviler uygulanır. Sınırlı, 

tedaviye yanıt vermeyen lokal lezyonlara ve inatçı oral ülserlere intralezyonel 

kortikosteroid tedavisi uygulanır. 

2.9 Prognoz 

Glukokortikoid tedavisinden önce PV’li hastaların çoğu, PF’li hastaların ise 

yaklaşık %60’ında hastalık ölümle sonuçlanıyordu. Kortikosteroidlerin sistemik 

uygulanması ile beraber adjuvan tedavi olarak immünosupresif ilaçların kullanılması 

pemfiguslu hastaların prognozunu dramatik olarak düzeltmiştir. Günümüzde mortalite 

%5-10 arasındadır 30 . Bu tedavilerle 4 ile 10 yıl arası izlenen PV’li hastalarda mortalite 

(hastalıktan veya tedaviye bağlı) yaklaşık %10 ve altında iken PF’de bu oran daha da 

azdır. Eskiden enfeksiyon, protein kaybı ve elektrolitlerdeki dengesizlik nedeniyle ölüm 

görülürken; günümüzde tedaviye bağlı başta enfeksiyon olmak üzere, diabet, 

osteoporoz, hipertansiyon en önemli mortalite ve morbitide nedenleridir 1 . 

PV’nin seyri lezyonların vücuttaki yaygınlığına, tanı konuluncaya kadar geçen 

süreye, uygun tedavi uygulanıp uygulanmamasına ve hasta yaşına göre değişmektedir. 

İleri yaş, yaygın lezyonlar ve yüksek doz kortikosteroid verilmesi kötü prognostik 

kriterlerdir 1 . 

18

3. GEREÇ VE YÖNTEM 

Mayıs 2004-Ocak 2005 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Dermatoloji Anabilim Dalı Kliniğine başvuran ve klinik, histolojik ve immünolojik 

olarak pemfigus tanısı almış hastaların birinci derece gönüllü akrabaları; yani biyolojik 

annesi, babası, aynı anne babadan olma kardeşleri veya kendi çocukları çalışmaya dahil 

edildi. Çalışma ile ilgili olarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan 

onay alındı. Çalışmaya katılan gönüllü hasta akrabalarının her birinin çalışmaya 

katılımlarıyla ilgili yazılı onayları alındı. Herhangi bir otoimmün veya büllöz hastalığı 

olan, bir sebepten dolayı medikal tedavi alan (immünosupresif, sistemik kortikosteroid 

vb.) hasta akrabaları çalışmaya dahil edilmedi. Kontrol grubu için sağlıklı, ailesinde 

otoimmün ve büllöz hastalığı olmayan herhangi bir medikal tedavi almayan 40 kişi 

alındı. 

Çalışmaya katılan gönüllülerden 10 cc periferik kan İİF yöntemiyle serum 

antikor titrasyonu bakılması için alındı. İİF yöntem şu şekilde uygulandı (Şekil 12); 1) 

Antikoagülan kullanılmadan alınan kanın santrifüj ile serumu ayrıldı. 2) Hasta 

serumlarından 1mg/ml sodyum azid eklenmiş PBS solüsyonu ile 1/10’dan başlayarak ve 

her basamakta dilüsyonu 2 kat arttırarak, 1/80‘e kadar seri dilüsyonlar yapıldı. 3) 

Substrat olarak sıçan ve maymun özefagusu kullanıldı. Sıçan özefagusu lümeni 

görülecek şekilde 1/3 orta parçasından 4µm kalınlığında kriyokesitler yapıldı. Maymun 

özafagusu için hazır kesitler kullanıldı (The Binding site limited Birmingham, UK). 4) 

Kesitler 30 dakika kurutulduktan sonra hazırlanan seri dilüsyonlar sıra ile damlatıldı, 

nemli ve kapalı bir ortamda 30 dakika enkübe edildi. 5) Enkübasyon tamamlandıktan 

sonra PBS-T ile yıkandı ve kurutuldu. 6) PBS-T ile 1/150 oranında seyreltilen floresan 

işaretli anti-human IgG ile 30 dakika süre ile enkübe edildi. 7) PBS-T ile tekrar yıkandı 

ve propidium iodid içerisinde 5 dakika bekletilip, tekrar PBS-T ile yıkanarak kurutuldu. 

8) En son lam üzerine DABCO (1,4 diazabicyclo, 2.5g/100ml) + sodyum azid (1mg/ml) 

eklenmiş %90 gliserin damlatılarak üzeri lamelle örtüldü. 9) Lamlar floresan 

mikroskopta incelendi. İntersellüler depolanmanın en son pozitif olduğu titrasyon not 

alındı. Sonuçlar negatif ve pozitif kontrol ile birlikte değerlendirildi. 

19

İNDİREKT NDİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (İİF) 

1:10 1:20 1:40 1:80 1:160... 

seri serum dilüsyonları 

Floresan ile işaretlenmiş 

antihuman immünoglobulin 

+ Epitelyal substrat 

Epitelyal substrat + 

serum dilüsyonlarından 

biri 

Şekil 12. İndirekt immünofloresan yönteminin uygulanışı 

Yıkama 

Yıkama UV Mikroskop 

Spesifik antikorların tespiti için ELISA yöntemi kullanıldı. Bu yöntemde 

sırasıyla şu işlemler uygulandı (Şekil 13); 1) Dsg kaplı 48 adet çukurcuğun 46’sına 

1/101 oranında sulandırılan serumlardan ve ilk ikisine pozitif ve negatif kontrolleri 

oluşturmak üzere kalibratör 1 ve kalibratör 2’den 100’er µl eklendi ve oda sıcaklığında 

60 dakika enkübe edildi. 2) Sodyum dihidrojen fosfat+ sodyum klorid+ Tween-20 

içeren yıkama solüsyonu ile 10 kat sulandırılıp 4 kez otomatik olarak yıkandı. 3) Fare 

kaynaklı peroksidaz ile konjuge monoklonal anti-human IgG, bromphenol blue, p- 

hidroksifenilasetik asit, proclin150, HEPES, BSA içeren dilüent ile 100 kat 

sulandırıldıktan sonra 48 çukurcuğa 100’er µl ilave edilerek 60 dakika enkübe edildi. 

4) 2‘de anlatıldığı şekilde yıkandı. 5) Kullanıma hazır substrat solüsyonu yani 

trimetilbenzidin/hidrojen peroksit (TMB/H2O2)’den 48 kuyucuğa da 100’er µl ilave 

edilip 30 dakika enkübe edildi. 6) Kullanıma hazır durdurma solüsyonu yani 1.0 N 

sülfirik asit solüsyonu ilave edildi ve reaksiyon durduruldu. 7) Enzimin etki ettiği 

substrat kromojenden oluşan renk indeksi fotometrik olarak 450 nm dalga boyunda 

ölçüldü, anti-Dsg otoantikoru çukurcuktaki Dsg antijenine bağlanınca son aşamada sarı 

renk görüldü. 8) İndex değerleri hesaplandı. 

20

1 antijen çukurlu tablaya 

tespit edilir 

2 yıkanır 

3 test antikoru 

(hasta serumu) eklenir 

4 yıkanır 

5 enzim ile işaretli antihuman 

Ig (ligand) eklenir 

6 yıkanır 

7 kromojen substrat 

eklenir 

8 renk indeksi fotometrik 

olarak ölçülür 

ELİSA 

Şekil 13. ELİSA yönteminin uygulanışı 

enzim 

kısmı 

ligand 

kromojen 

İİF yöntemle serumlarında antikor saptadığımız hasta akrabalarından alınan deri 

biyopsi örnekleri DİF ile incelendi. DİF yönteminde sırasıyla şu işlemler uygulandı 

(Şekil 14); 1) biyopsi örnekleri likid nitrojenle ani dondurma işlemine tutuldu ve 

kesitler yapılana kadar -30 derecede saklandı. 2) dokular derin dondurucudan çıkarılıp 

embedding solüsyonu içerisine yerleştirilerek kriyotom ile 4 µm kalınlığında 

kriyokesitler yapıldı. 3) örnekler kurutulduktan sonra 1/70 oranında PBS-T [fosfatla 

tamponlanmış solüsyona (PBS, pH 7.2) nonspesifik bağlanmaları ve arka plan 

boyanmasını azaltmak amacıyla Tween 20 (0.5ml/lt) eklendi] ile sulandırılmış, 

flourescein isothiocyanate (FITC) ile işaretlenmiş keçi kaynaklı anti-human 

immünoglobulinler (IgG, IgA, IgM, C3 ve fibrinojen) kesitler üzerine damlatılıp oda 

sıcaklığında karanlık ve nemli bir ortamda 30 dakika enkübe edildi. 4) PBS-T solüsyonu 

ile örnekler yıkandı ve ardından kurutuldu. 5) Kurutulan kesitler üzerlerine floresanın 

çabuk solmasını önlemek için DABCO (1,4 diazabicyclo, 2.5g/100 ml) ve sodyum azid 

(1mg/ml) eklenmiş %90’lık gliserin ilave edilerek lamelle kapatıldı. 6) Hazırlanan 

preperatlar floresan mikroskop altında incelendi. 

21

DİREKT İMMÜNOFLORESAN TETKİK (DİF) 

Deri kesitlerine 

floresan işaretli 

antikorların 

damlatılması 

Dokunun antikor ile 

enkübasyonu 

Yıkama 

Şekil 14. Direkt immünofloresan yönteminin uygulanışı 

22 

Floresan 

mikroskop ile 

inceleme

4. BULGULAR 

Çalışmaya 27’si PV, 2’si PNP’li olmak üzere toplam 29 hastanın (22 kadın 7 

erkek) toplam 68 birinci derece akrabası (36 erkek 32 kadın) dahil edildi (Tablo 5). 

Grubun yaş ortalaması 34.24± 15.87 olarak saptandı. 

Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan 

test sonuçları 

Yaş Cins Tanı 

Akrabalık Sıçan 

derecesi özefagusu 

1 Tacim Güler 15 E PV çocuğu 20 (-) 

2 Doğan Bektaş 23 E PNP çocuğu (-) (-) 

3 Ayşe Akın 52 K PV kardeşi (-) (-) 

4 Şule Ateş 22 K PV çocuğu 10 (-) 

5 Ali Arslan 21 E PV kardeşi (-) (-) 

6 İbrahim Kaygısız 56 E PV kardeşi (-) (-) 

7 Müslüm Kaygısız 40 E PV kardeşi 20 (-) 

8 Veli Kaygısız 48 E PV kardeşi (-) (-) 

9 Cengiz Kaygısız 30 E PV çocuğu (-) (-) 

10 Ayhan Korkmaz 42 E PV çocuğu 10 (-) 

11 İlkay Şanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 

12 Hasan Korkmaz 45 E PV çocuğu (-) (-) 

13 Mehmet Şanlı 17 E PV çocuğu (-) (-) 

14 Fadime Bülbül 30 K PV çocuğu (-) (-) 

15 Fuat Kılıçkaya 60 E PV kardeşi (-) (-) 

16 Raşit Yılmaz 55 E PV babası (-) (-) 

17 Medine Kırmızı 31 K PV kardeşi (-) (-) 

18 Ali Karaöz 50 E PV kardeşi 40 (-) 

19 Gizem Sakınç 8 K PV çocuğu (-) (-) 

20 Ahmet Keskin 18 E PV çocuğu (-) (-) 

21 Serdar Şanlı 12 E PV çocuğu (-) (-) 

22 Coşkun Kılıçkaya 63 E PV kardeşi (-) (-) 

23 Dudu Yüzgeç 31 K PV çocuğu 20 (-) 

24 Bedia Keskin 40 K PV kardeşi 20 (-) 

25 Doğa Sönmez 11 K PV çocuğu 10 (-) 

26 Hande Ünal 18 K PV çocuğu (-) (-) 

27 Hasibe Aköz 51 K PV kardeşi (-) 10 

28 Semiha Turhan 58 K PV annesi (-) (-) 

29 Şerife Yılmaz 23 K PV kardeşi 10 (-) 

30 İbrahim Şanlı 10 E PV çocuğu (-) (-) 

31 İrem Sakınç 12 K PV çocuğu (-) (-) 

32 Furkan Tahta 15 E PV çocuğu (-) (-) 

33 Sabriye Kahraman 31 K PV çocuğu (-) (-) 

23 

Maymun 

özefagusu

Tablo 5. Hasta akrabalarının sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt immünofloresan test 

sonuçları (Devamı) 

34 Mustafa Kahraman 27 E PV çocuğu (-) (-) 

35 Ayşe Kahraman 34 K PV çocuğu (-) (-) 

36 M. Ali Arslantaş 65 E PV babası (-) (-) 

37 İlhan Arslan 4 E PV çocuğu (-) (-) 

38 Cemal Bektaş 53 E PNP kardeşi 20 (-) 

39 Abdullah Sakak 32 E PV kardeşi 20 10 

40 Mehmet Kahraman 24 E PV çocuğu (-) (-) 

41 Ümmühan Arslantaş 61 K PV annesi (-) (-) 

42 Eren Aysalan 32 K PV çocuğu 20 10 

43 Handan Ertürk 34 K PV çocuğu (-) (-) 

44 Ümmügülsüm Nü 68 K PV kardeşi 40 (-) 

45 Ayla Orhan 40 K PV kardeşi (-) (-) 

46 Hasan Büyük 56 E PV kardeşi (-) (-) 

47 Başak Kalkanlı 14 K PV çocuğu (-) (-) 

48 Kübra Turunç 13 K PV çocuğu (-) (-) 

49 Remzi Eyidoğan 43 E PV kardeşi 20 (-) 

50 Yusuf Kaya 48 E PV babası 80 10 

51 Yağmur Kalkanlı 16 K PV çocuğu (-) (-) 

52 Fatma Büyük 20 K PV çocuğu 40 10 

53 Murat Çavdar 44 E PV kardeşi (-) (-) 

54 Bahtiyar Kaya 40 K PV annesi 80 10 

55 Ayşe Eren 41 K PV kardeşi (-) (-) 

56 Belgin Görgülü 55 K PV çocuğu (-) (-) 

57 Kazım Erol 29 E PV kardeşi (-) (-) 

58 Belgin Açıleter 37 K PV çocuğu (-) (-) 

59 Abdullah Büyük 51 E PV kardeşi (-) (-) 

60 İsmail Turunç 16 E PV çocuğu (-) (-) 

61 Selma Özkızılbulut 34 K PV kardeşi (-) (-) 

62 Ertuğrul Eyidoğan 48 E PV kardeşi (-) (-) 

63 Kemal Erol 26 E PV çocuğu 10 10 

64 Hüseyin Eren 43 E PV kardeşi (-) (-) 

65 Aylin Eraslan 38 K PV kardeşi (-) (-) 

66 Suzan Kaygısız 33 K PV kardeşi (-) (-) 

67 Ziya Sakak 35 E PV çocuğu 20 (-) 

68 Mustafa Büyük 32 E PV kardeşi (-) (-) 

Kontrol grubu ise 26’sı kadın 14’ü erkek olmak üzere toplam 40 sağlıklı bireyden 

oluşturuldu. (Tablo 6). Kontrol grubunun yaş ortalaması 28.20±5.16 olarak tespit edildi. 

24

Tablo 6. Kontrol grubunun sıçan ve maymun özefagusu substratları kullanılarak yapılan indirekt 

immünofloresan test sonuçları 

Kontrol Grubu Yaş Cins Sıçan özefagus Maymun özefagusu 

1 Melike Akan 18 K (-) (-) 

2 Gülruh Tahmiscioğlu 30 K 10 (-) 

3 İrfan Uzun 28 E (-) (-) 

4 Talip Kaya 26 E (-) (-) 

5 Ertuğrul Yalım 29 E (-) (-) 

6 Kadir Aydın 18 E (-) (-) 

7 Merve Şimşek 22 K (-) (-) 

8 Hüsne Yaltı 26 K (-) (-) 

9 Mümine Gökçe 27 K (-) (-) 

10 Ercüment Polat 29 E (-) (-) 

11 Ayşe Kaya 22 K (-) (-) 

12 Ahu Özbilen 28 K (-) 10 

13 Habbaş Fırıncı 31 E (-) (-) 

14 Ahmet Uçar 24 E 10 (-) 

15 Selma Uçar 37 K 10 (-) 

16 Selçuk İlarslan 25 E 10 (-) 

17 Ayşe Yaltı 28 K (-) (-) 

18 Gökçen Gökçe 25 K (-) (-) 

19 Fadime Doğruer 22 K (-) (-) 

20 Figen Dermirkıran 36 K (-) (-) 

21 Orkide Şenur 30 K (-) 10 

22 Mutlu Uzel 27 K (-) (-) 

23 Hakan Ferüç 35 E (-) (-) 

24 Osman Sarıkalı 40 E (-) (-) 

25 Gülden Erdoğan 22 K (-) (-) 

26 Dilek Akile 28 K (-) 10 

27 Sevgi Ferda 34 K 20 (-) 

28 Adalet Sağlam 32 K 10 (-) 

29 Birsen Çetgin 38 K (-) (-) 

30 Nuray Kalkadelen 37 K (-) (-) 

31 Iraz Tufan 25 E (-) (-) 

32 Emine Üstüay 28 K (-) (-) 

33 Ebru Yelti 28 K (-) (-) 

34 Gürkan Çilek 30 E (-) (-) 

35 Mustafa Demir 23 E (-) (-) 

36 Gizem Yaltı 22 K (-) (-) 

37 Nurhan Dimli 30 K (-) (-) 

38 Murat Durdu 30 E (-) (-) 

39 Melda Akyılmaz 28 K 20 (-) 

40 Suhan Günaştı 31 K (-) (-) 

25

Çalışma grubundaki hasta akrabalarına ait 68 serumda sıçan ve maymun 

özefagusu substratları ile İİF çalışıldı. Sıçan özefagusu substratı ile İİF testleri pozitif 

saptanan 19 hasta akrabasına ve daha önce ELİSA yapılarak spesifik antikorlar 

saptanmış hastaların 13 akrabasına yani toplam 32 hasta akrabasına ait serumlarda 

ELİSA yöntemiyle anti-Dsg1 ve anti-Dsg3 otoantikorları çalışıldı. ELİSA yapılan 19 

hasta akrabasının sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor saptandı (Tablo 7). 

Tablo 7. Hasta akrabalarının ELİSA sonuçları. 

İndeks değerleri 

Dsg1 Dsg3 

1 Bahtiyar Kaya 000.0 000.0 

2 Ayhan Korkmaz 000.0 000.2 

3 Remzi Eyidoğan 003.3 001.6 

4 Yusuf Kaya 012.6 000.0 

5 Fatma Büyük 000.0 000.0 

6 Cemal Bektaş 000.0 000.9 

7 Doğa Sönmez 005.8 000.0 

8 Dudu Yüzgeç 002.7 003.0 

9 Ali Karaöz 003.0 000.2 

10 Şule Ateş 001.1 001.6 

11 Kemal Erol 000.0 000.0 

12 Müslüm Kaygısız 000.0 005.7 

13 Abdullah Sakak 000.0 000.1 

14 Bedia Keskin 007.7 003.9 

15 Ümmügülsüm Nü 006.9 000.9 

16 Tacim Güler 008.4 003.3 

17 Eren Aysalan 000.0 000.0 

18 Şerife Yılmaz 002.7 000.0 

19 Medine Kırmızı 002.3 004.1 

20 Ümmühan Arslantaş 000.0 000.0 

21 Hande Ünal 001.1 000.1 

22 Mehmet Ali Arslantaş 000.0 000.8 

23 Serdar Şanlı 000.0 000.0 

24 Mehmet Şanlı 000.0 000.0 

25 Ayşe Akın 000.0 000.0 

26 Hasibe Aköz 000.0 000.9 

27 Aylin Eraslan 000.0 000.6 

28 Belgin Görgülü 001.5 001.8 

29 İlkay Şanlı 000.0 000.0 

30 Ziya Sakak 000.2 043.3 

31 Furkan Tahta 000.0 000.0 

32 İbrahim Şanlı 000.0 001.8 

26

Sıçan özefagusu substratları ile İİF testleri pozitif saptanan ve kendilerine 

ulaşılıp bilgilendirildikten sonra onam veren 13 hasta akrabasının gövde derisinden 

alınan insizyonel biyopsi materyallerinde DİF incelemeler yapıldı. 

Substrat olarak sıçan özefagusu kullandığımızda 19 hasta akrabasında (9 kadın, 

10 erkek) 1/80’e kadar yüksek titreler elde edildi (Tablo 8, Şekil 15). Pozitiflik 

akrabalarda daha sık olmasına karşın (akraba=%28 kontrol=%17.5) uygulanan Fisher 

exact testte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). 

Tablo 8. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonların 

karşılaştırılması 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

Titrasyon Akraba (n=68) Kontrol (n=40) 

0 49(%72) 33(%82.5) 

10 5(%7.3) 5(%12.5) 

20 9(%13.2) 2(%5) 

40 3(%4.4) 0 

80 2(%2.9) 0 

Toplam 19(%28) 7(%17.5) 

0 10 20 40 80 

Akraba 72% 7% 13% 4% 3% 

Kontrol 83% 13% 5% 0 0 

Şekil 15. Akraba grubu ile kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının 


27

Substrat olarak maymun özefagusu kullandığımızda 1/10’dan yüksek titreler 

elde edilemedi (Tablo 9, Şekil 16). Maymun özefagusunda pozitiflik açısından akraba 

ve kontroller hemen hemen birbirine eşitti (akraba =%10.3 kontrol=%7.5) 

Tablo 9. Akraba grubu ile kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonlarının 


Titrasyon Akraba Kontrol 

80 

60 

40 

20 

0 

0 61(%89.7) 37(%92.5) 

10 7(%10.3) 3(%7.5) 

0 10 

Akraba 61 7 

Kontrol 37 3 

Şekil 16. Akraba ve kontrol grubunun maymun özefagusu substratında elde edilen titrasyonların 


1/20 ve üzeri titreler akrabalarda kontrollere göre çok daha sık rastlandı (Tablo 

10, Şekil 17). Aradaki farkı saptamak için fisher exact test uygulandı. Sonuç istatistiksel 

olarak anlamlıydı (p10 

Akraba 54 (%79) 14 (%21) 

Kontrol 38 (%95) 2 (%5) 

28

100% 

80% 

60% 

40% 

20% 

0% 

10 

Akraba 79% 21% 

Kontrol 95% 5% 

Şekil 17. Akraba ve kontrol grubunun sıçan özefagusu substratında elde edilen 1/10 ve üzeri 

titrasyonlarının karşılaştırılması 

Altı anne-babanın ikisinde, 27 kardeşin 9’unda, 35 çocuğun 8’inde 1/10 ve üzeri 

titrelerde pozitiflik saptandı (Tablo11, Şekil 18). 

Tablo 11. Anne-baba, kardeş ve çocuklarda sıçan özefagusu substratında elde edilen pozitiflik oranları 

Titrasyon Anne-baba (n=6) Kardeş (n=27) Çocuk (n=36) 

0 4 (%66.6) 18 (%66.6) 27 (%75) 

10 0 1 (%3) 4 (%11.1) 

20 0 6 (%22.2) 3 (%8.3) 

40 0 2 (%7.4) 1 (%2) 

80 2 (%33.3) 0 0 

Toplam 2 (%33.3) 9 (%33.3) 8 (%22.2) 

29

30 

20 

10 

0 

0 10 20 40 80 

Anne-baba 4 0 0 0 2 

Kardeş 18 1 6 2 0 

Çocuk 27 4 3 1 0 

Şekil 18. Sıçan özefagusunda anne-baba, kardeş ve çocuklarda pozitiflik oranları 

Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında uygulanan İİF testlerinin ikisinin 

birden negatifliği akraba grubunda 48(%70.5), kontrol grubunda ise 30(%75) kişide 

saptandı. Sadece birinin pozitifliği ise akraba grubunda 20(%29.4) kişide, kontrol 

grubunda ise 10(%25) kişide saptandı. Her ikisinin birden pozitifliği akraba grubunda 6 

(%8.8) kişide saptandı; kontrol grubunda her iki substrata birden pozitiflik saptanmadı 

(Tablo 12). 

Tablo 12. Sıçan ve maymun özefagusu substratlarında akraba ve kontrol gruplarında elde edilen 

sonuçların değerlendirilmesi 

Sıçan- maymun özefagusu Akraba (n=68) Kontrol (n=40) 

İkisi de negatif 48 (%70.5) 30 (%75) 

En az biri pozitif 20 (%29.4) 10 (%25) 

İkisi de pozitif 6 (%8.8) - 

30

Akraba ve kontrol gruplarındaki her aileden yalnız bir bireyin rasgele 

seçilmesiyle elde edilen yeni akraba (n=29) ve kontrol (n=38) grubunda, sıçan 

özefagusu ile yapılan İİF testlerinde elde edilen pozitifliklerin sıklıkları karşılaştırıldı. 

Buna göre akraba grubunda 1/20 ve üzerindeki titrasyonlardaki pozitiflik saptanma 

sıklığı kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p0.05). 

31

5. TARTIŞMA 

Otoantikor gelişimi ile karakterize otoimmün hastalıkların patogenezinde 

çevresel faktörlere ek olarak herediter faktörlerin de önemli rol oynayabileceği 

gösterilmiştir 46-50 . Otoimmün büllöz hastalıkların major bir örneği olan pemfigusun 

etyopatogenezinde, genetik ve çevresel karşılıklı etkileşimler ile patojen otoantikorların 

nasıl oluştuğu konusunda henüz yeterli bilgiye sahip değiliz. Pemfigusta otoantikorların 

gelişimini indükleyen olaylar bilinmemekle beraber, otoantikorların keratinositler 

üzerindeki desmozomal glikoproteinler olan desmogleinlere karşı geliştiği 

kanıtlanmıştır 1 . Klasik pemfigusun klinik tipleri olan PV ve PF’li hastaların 

serumlarında antidesmoglein otoantikorları bulunmaktadır. Bununla birlikte desmoglein 

dışında alfa9-asetilkolin reseptörlerine ve pemphaxine karşı da otoantikorlar 

tanımlanmıştır 34 . 

Brezilya’nın belirli bölgelerinde PF endemiktir ve tüm ırksal grupları etkiler. 

Hastalığın belirli coğrafik bölgede sınırlanması, arthropod vektörü ile ilişkili enfeksiyöz 

etyolojiyi düşündürmektedir 51 . Pemfigus antikorları pemfigus dışında ciddi yanığı olan 

hastaların %20-30’unda saptanmıştır 54 . Ayrıca ultraviyolenin hastalığı şiddetlendirdiği 

bilinmektedir 54 . Bu gözlemler hastalığın yayılmasında travmatik faktörlerin de rol 

oynayabileceğini göstermektedir. Penisilamin, butazolidin gibi belirli ilaçların 

pemfigusa neden olduğu bilinmektedir 55-58 . Bu ilaçların antijenik değişikliği başlatarak 

patojenik otoantikorların oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir 1 . Ayrıca pemfigus 

antikorları yüksek anti-A ve anti-B kan grup titrasyonu olan sağlıklı insanlarda da 

saptanmıştır 59 . 

Yukarıda bahsi geçen nedenlere ek olarak pemfigusun etyolojisinde, genetik 

faktörlerinde rol oynadığına dair kanıtlar artmaktadır. Pemfigusun, tüm dünyada 

dağılım göstermesine rağmen Yahudiler de, özellikle de Ashkenazi kökenli olanlarda 

daha yaygın olduğu bilinmektedir. Genetik predispozisyonun hastalığın 

etyopatogenezine olan etkisi ile ilgili düşünceler ilk kez Japon ve Yahudi PV’li 

hastalarda HLA-A10 insidansının arttığının tespiti ile gündeme gelmiştir 7 . Günümüze 

32

kadar hastalık ile HLA ilişkisini gösteren pek çok çalışma yapılmıştır 49,60-65 . Hatta 

Yahudi PV’li hastalarda %90 gibi oldukça yüksek oranlarda HLA-DR4 ve HLA-DR6 

birlikteliği saptamışlardır 8 . Ayrıca pemfigus ile HLA -A26, Bw38 ve özellikle de DRw4 

arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. Bu antijenler Japonlarda, İtalyanlarda ve 

özellikle de Ashkenazi kökenli Yahudilerde bulunmuştur 13,66-70 . Başka araştırmacılar ise 

pemfigus hastalığı olan belirli etnik gruplarda HLA-A13, HLA-B7 ve HLA-Bw22 

insidansının arttığını saptamışlardır 71,72 . Bu gözlemler bize pemfigusa yatkın genlerin 

spesifik HLA antijenleri ile bağlantılı olduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte tüm 

pemfiguslu hastalarda bu tip HLA grupları saptanmamıştır ve bu HLA gruplarına sahip 

pek çok insanda hastalık gelişmemiştir. Bu nedenle hastalığın patogenezinde HLA dışı 

faktörlerin de rol oynadığı söylenebilir ya da belirli genetik yatkınlığı olan insanlarda 

çevresel faktörlerin de etkileşimi ile hastalığın ortaya çıktığı düşünülebilir. 

Feinstein et al. yaptıkları literatür taramasında 1991’e kadar toplam 25 ailede 53 

ailesel pemfigus olgusunun bildirildiği saptanmıştır 17 . Gerek pemfiguslu ailesel 

olguların bildirilmesi ve hastalığın bazı HLA tipleri ile yukarıda bahsi geçen biçimde 

birlikteliği, gerekse Ashkenazi Yahudileri gibi bazı etnik gruplar ile Japonlar gibi bazı 

ırklarda daha sık görülmesi hastalığın patogenezinde herediter yatkınlığın da rolü 

olduğunu düşündürmektedir. 

Bu düşünce temel alınarak çeşitli popülasyonlarda söz konusu yatkınlık, yapılan 

çalışmalarla irdelenmiştir. Biz de bu çalışmamızda, pemfigus patogenezinde herediter 

faktörlerin bölgemizdeki pemfiguslu olgularda ne kadar rol oynadığı ve yine bizim 

hasta popülasyonumuzdaki etkisinin ne olduğunu, otoimmünitenin kanıtı olan 

otoantikorlar üzerinden tespit etmeye çalıştık. Bu amaç doğrultusunda pemfiguslu 

hastalarımızın sağlıklı birinci derece akrabalarında otoantikor testleri olan 

immünofloresan ve ELİSA testlerini kullanarak serumda ve dokuda otoantikorların 

düzeyini, yoğunluğunu ve depolanma sıklığını araştırdık. 

Bizim çalışmamızda sıçan özefagusunu substrat olarak kullandığımızda sağlıklı 

birinci derece akrabaların %28’inde serumda dolanan otoantikorlar tespit edildi. Hasta 

akrabalarında tespit edilen 1/20 ve üzeri pozitiflikler, sağlıklı kontrollere göre anlamlı 

33

derecede yüksekti (p0.05). 

Maymun özefagusunda, serumlarında dolanan otoantikor tespit ettiğimiz toplam 7 hasta 

akrabasının 6’sında aynı zamanda sıçan özefagusunda da dolanan otoantikorlar 

gözlendi. ELİSA testi akraba grubunda 32 kişiye uygulanabildi. Sıçan özefagusunda 

1/20 titrasyonda pozitif, maymun özefagusunda ise negatif olarak değerlendirilen bir 

hasta akrabasında ELİSA testi pozitif saptandı. Sıçan özefagusunu substrat olarak 

kullandığımızda pozitiflik saptadığımız 19 hasta akrabasının 13’üne uygulanan DİF 

testinde ise hasta akrabalarının hiçbirinde otoantikor depolanması saptanmadı. 

Brandsen et al. yaptıkları çalışmada 12 PV’li hastanın 21 sağlıklı birinci derece 

akrabasına; DİF, immünoblotting ve ayrıca maymun özefagusu ve karsinoma A431 

hücre kültürünün substrat olarak kullanılmasıyla da İİF uygulamışlardır 73 . İİF testlerinin 

sonucunda hasta akrabalarının 15’inde (%71) 1/20 ile 1/640 arasında değişen 

titrasyonlarda pozitiflikler saptamışlardır. İmmünoblotting metoduyla ise 11(%52) hasta 

akrabasında 130 kDa (Dsg3) proteinine karşı otoantikor saptamışlardır. Serumlarında 

otoantikor saptanan hasta akrabalarının 5’inde (%25) DİF ile de deride depolanmalar 

saptamışlardır. Bu 5 kişiden birisine çalışma süresi içerisinde klinik olarak PV tanısı 

konmuştur. Bizim hasta grubumuz Brandsen et al. hasta grubunun iki katından fazla, 

hasta akrabası grubumuz ise yaklaşık dört kat fazla olduğu halde özellikle İİF 

uygulamalarda bu çalışmada elde edilen pozitifliklerin sıklığı kadar pozitiflik 

saptanamamıştır. Spesifik otoantikor testi olan ELİSA testi ile hasta akrabalarının ancak 

birinde pozitiflik saptanmıştır. Bu iki çalışma sonuçları arasındaki bariz fark 

çalışmaların farklı etnik ve genetik zemine sahip popülasyonlar üzerinde yapılmış 

olmasından kaynaklanabilir. Bu dezavantajı gidermenin yolu söz konusu gruplara 

otoantikor testlerine ilaveten genetik yatkınlığı belirleyecek HLA analizlerinin de 

yapılmasıdır. 

Torzecka et al. 24 PV, 13 PF’li hastanın 56 akrabasına ve 50 kişiden oluşan ve 

başka deri hastalıkları olan (psoriasis vulgaris, akne vulgaris, bacak ülseri gibi) kontrol 

grubuna sıçan ve maymun özefagusunu substrat olarak kullanarak İİF ve ELİSA 

uygulamışlardır 74 . Ayrıca İİF testi pozitif olan 12, hem İİF hem ELİSA’sı pozitif olan 3 

34

hasta akrabasına da DİF uygulamışlardır. Hasta akrabalarının 25’inde (%42.8) İİF’de 

1/10 ile 1/40 arasında pozitiflik saptanırken, kontrol grubunda hiç pozitiflik 

saptamamışlardır. ELİSA da ise 11(%19.8) hasta akrabasında pozitiflik tespit edilmiştir. 

ELİSA ve immünofloresan bulguları arasında pozitiflik sıklığı açısından korelasyon 

gözlenmemiştir. DİF yapılan hasta akrabalarının hiçbirinde herhangi bir depolanma 

saptanmamıştır. Bu çalışmada serumda otoantikor saptanan hasta akrabalarının DİF 

testlerinde otoantikorların saptanmamış olması bizim bulgularımızla uyum 

göstermektedir. DİF testi ile deride otoantikor saptanma sıklığı aşikar klinik hastalık 

mevcudiyetinde bile lezyonsuz deri bölgelerinde oldukça düşüktür 1,51 . Klinik hastalığı 

olmayan birinci derece hasta akrabalarının serumlarında otoantikorlar olsa bile sözü 

edilen gerekçe nedeniyle DİF testlerinde pozitiflik saptanmaması şaşırtıcı değildir. 

Dolayısıyla DİF testinin prediktif değeri hasta akrabalarında olası pemfigus kanıtlarını 

gösterme bakımından serum testlerinden çok daha düşük olacaktır. 

Kricheli et al. 25 PV’li hastanın 55 etkilenmemiş sağlıklı birinci derece 

akrabasında ve 56 sağlıklı kontrol grubunda maymun özefagusu kullanarak İİF ve 

immunoblotting testlerini uygulamışlardır 75 . İİF ile akraba grubunun %15’inde 1/10 - 

1/160 arasında pozitiflik saptanmıştır. İmmunoblotting’de ise daha yüksek oranlarda, 

akrabaların %49’unda, kontrol grubunun ise %12’sinde otoantikorlar saptamışlardır. 

Mohimen et al. 12 İtalyan PV’li hastanın 67 sağlıklı birinci derece akrabasına ve 

25 sağlıklı kontrol grubuna maymun özefagusu kullanarak İİF ve immunoblotting 

metodu uygulayarak pemfigus otoantikorlarının varlığını incelemişlerdir 76 . İİF ile 

akraba grubunda 21 serumda (%31.1), immunblotting incelemede ise 32 serumda 

(%47.7) pozitiflik saptamışlardır. 

Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise; pemfigus tanısı almış 45 hastanın 75 

sağlıklı birinci derece akrabalarında ve herhangi bir immünolojik hastalığı olmayan 47 

sağlıklı kontrol grubunda, İİF ve DİF yöntemlerini kullanarak pemfigus otoantikorları 

araştırılmıştır 77 . Hasta akrabalarının 20’sinde (%26.7) İİF yöntemi ile 1/10-1/160 

arasında pozitiflikler saptamışlardır. DİF yöntemi ile ise 3’ünde (%4) pozitiflik elde 

edilmiştir. Ülkemizde yapılan bu çalışmada elde edilen sonuçlar bizim çalışmamızın 

35

sonuçlarına benzerlik gösterirken, yurtdışında yapılan çalışmalar hem birbirleri arasında 

hem de bizim sonuçlarımızla farklılıklar göstermektedir. Bu sonuç pemfigus sıklığının 

farklı popülayonlarda değişiklikler göstermesiyle paralel olarak sağlıklı bireylerdeki 

otoantikor sıklığının da farklılıklar göstereceğini düşündürmektedir. Ancak hasta 

akrabalarında saptanan otoantikorların patojen etkilerinin olup olmadığı olgusu ayrı bir 

tartışma konusudur. Bunu ortaya koyabilmenin bir yolu bu otoantikorların hastalık 

açısından ne kadar spesifik olduğunun belirlenmesidir. Yani ELİSA ve immunoblotting 

gibi bir yöntemle pemfigusa ait spesifik otoantikorların saptanması, patojenliği 

belirleme açısından daha anlamlı gibi görünmektedir. Ancak kuşkusuz bu 

otoantikorların gerçekten patojen olduğunun en iyi kanıtı bu antikorları taşıyan sağlıklı 

bireylerde ileriki dönemlerde aşikar klinik hastalığın ortaya çıkması olacaktır. 

Yukarıda bahsi geçen çalışmalarda farklı substratlarda %15 ile %71 arasında 

değişen oranlarda pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında 

otoantikorlar saptanmıştır. Bizim elde ettiğimiz %28’lik oran da bu sınırlar içerisinde 

yer almakla birlikte diğer çalışmaların çoğuna göre göreceli olarak bir düşüklük söz 

konusudur. Bu durum daha önce bölgemizde yapılan 148 hastanın irdelendiği 

epidemiyolojik analizde hiç ailesel olgunun saptanmamış olması ile uyumlu 

görülmektedir 30 . Ancak değişik çalışmalarda antikor pozitifliklerinin sıklığı açısından 

belirgin farklılıklar görülmektedir. Bu farklılıklar yukarıda belirtilmeye çalışılan 

faktörlerin dışında kullanılan substratların ve/veya uygulanan metotların sensitivite ve 

spesifite farklılıklarına, çalışma ve kontrol gruplarının niceliksel ve niteliksel 

çeşitliliklerine bağlanabilir. Elbette niteliksel fark pemfigus hastalığının çeşitli coğrafik 

bölge ve popülasyonlarda farklı genetik ve epidemiyolojik özellikler göstermesiyle 

ilişkilidir. Konu ile ilgili daha önce yapılmış çalışmalarda ve şimdiki çalışmada elde 

edilmiş sonuçların ortak özellikleri pemfigus otoantikorlarının saptanma sıklığının 

sağlıklı bireylerden oluşan kontrol gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı fark 

göstermeleridir. Yani pemfigus hastalarının akrabalarında pemfigusa ait 

klinikopatolojik belirtiler olmasa bile, en azından şimdilik, patojen gibi durmayan 

immünolojik anormallikler veya bulgular mevcuttur. Hatta; i) bir çalışmada otoantikor 

saptanan bir hasta akrabasında aşikar hastalığın gelişmiş olması, ii) yine bizim çalışma 

grubumuzdaki şiddetli PV’si olan hastalarımızdan birinin kardeşinin serumunda 

36

antikorun saptanması ve bu antikorun ELİSA ile spesifik olduğunun gösterilmesi (anti- 

Dsg3), iii) daha önce ailesel olguların bildirilmiş olması pemfigusta herediter faktörlerin 

varlığına kanıt bulgular olabilir. Benzer bulgular diğer otoimmün hastalıklarda da 

bildirilmiştir. Sistemik lupus eritematozus, sistemik sklerozis, vitiligo, romatoid artrit 

gibi otoimmün hastalarda sağlıklı akrabalarda otoantikorlar saptanmış olması bilinen bir 

durumdur 78-83 . 

Yapılan çalışmaların çoğunda hasta akrabalarında İİF ile serumda dolanan 

otoantikorlar tespit edilmekle birlikte DİF sonuçları negatif bulunmaktadır. Hasta 

akrabalarında dolanan antikorların yüksek oranda saptanmasına karşın, bildirilen ailesel 

olguların azlığı aile üyelerinde hangi koruyucu faktörlerin hastalığın gelişmesini 

önlediği sorusunu akla getirmektedir. Bu durum, hasta akrabası grubunda düşük antikor 

titrelerinin olması ve bu antikorların derideki antijen bölgelerine bağlanarak akantolizis 

oluşturması için yetersiz olması ile açıklanabilir. Bir başka nokta da deri etkileşimini 

engelleyen immünolojik veya mekanik bariyerin varlığıdır. Hastalık ancak söz konusu 

bariyerin ilaçlar, maligniteler, viral enfeksiyonlar gibi çeşitli çevresel faktörler ile 

bozulması sonucu ortaya çıkıyor olabilir. Yine epidermisin geçirgenliğinin genetik ve 

fizyolojik etkenlere bağlı olarak kişiden kişiye farklılıklar göstermesi de hastalığın 

ortaya çıkmasında rol oynayabilir 73 . Kricheli et al. kanda dolanan PV-IgG alt gruplarını 

hasta ve sağlıklı akrabalarında çalışmışlar ve PV-IgG1 ve –3’ün dağılımını iki grupta 

benzer saptarken, IgG-4’ü hastalarda yüksek, hasta akrabalarında ise çok düşük oranda 

tespit etmişlerdir 75 . Başka bir çalışmada Bhol et al. aktif hastalığı olanlarda yüksek 

titrelerde PV-IgG1 ve IgG4’ü saptarken, remisyonda olanlar ile sağlıklı akrabalarda 

düşük titrede sadece PV-IgG1 antikorunu saptamışlardır 65 . Bu bulgular hastalığın ortaya 

çıkmasında PV IgG alt gruplarının da rol onayabileceğini düşündürmektedir. 

Dolayısıyla bu tür sağlıklı bireylerde antikor sıklığı araştırılırken antikor alt gruplarının 

tek tek analizi daha anlamlı olacaktır. 

Sağlıklı akrabalara ELİSA testinin yapıldığı tek çalışma olan Torzecka et al. 

%19.8 oranında sağlıklı akrabalarda anti-Dsg antikorları saptamışlardır 74 . Ancak indeks 

değeri sadece bir hastanın kardeşinde nispeten yüksek iken diğerlerinde özellikle 

hastalara oranla çok düşük saptanmıştır. ELİSA sonuçlarıyla İİF sonuçları arasında 

37

korelasyon saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda ELİSA kitlerimizin sınırlı olmasından 

dolayı tüm hasta akrabalarına ve kontrol grubumuza ELİSA testini uygulayamadık. 

Sıçan özefagusunu substrat olarak kullandığımızda serumda dolanan otoantikor tespit 

ettiğimiz 19 hasta akrabasına yaptığımız ELİSA testinde sadece bir hasta akrabasında, 

kontrollerde lezyonu olan ve İİF’si her zaman pozitif olan kadın hastamızın erkek 

kardeşinde, Dsg3’e karşı antikor tespit ettik. Gerek Torzecka et al. yaptıkları gerek 

bizim yaptığımız çalışmada ELİSA ile İİF arasında korelasyon olmaması, serumda 

saptadığımız dolanan otoantikorların pemfigus için spesifik antikorlar olmadığına işaret 

edebilir. Çünkü İİF yöntemi ile pemfiguslu hastalarda elde edilen düşük pozitifliklerde 

dahi ELİSA testinin duyarlılığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir 39 . Bu bulgular 

ışığında söyleyebiliriz ki ELİSA gibi spesifik otoantikor testlerinin kullanılması ve 

beraberinde o popülasyonun HLA analizlerinin yapılması sağlıklı hasta akrabalarında 

herediter faktörlerin ortaya konmasında en uygun yol gibi görünmektedir. 

Bizim bölgemizde pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında 

pemfigus otoantikorlarının bulunma sıklığı yüksek saptanmamıştır. Pozitif saptanma 

sıklığı sağlıklı hasta akrabalarında ancak belirli substratlarda ve titrasyonlarda sağlıklı 

kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterebilmiştir. Bölgemizde yapılan daha 

önceki epidemiyolojik analizlerde ve şimdiki çalışma grubunu oluşturan olguların 

analizinde ailesel olguların saptanmamış olması bilgisiyle mevcut çalışmamızın 

bulguları birleştirildiğinde, bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter 

faktörlerin etkisi sınırlı gibi görünmektedir. Bununla birlikte spesifik antikorların ve 

HLA analizlerin birlikte yapılacağı bir çalışma bu konuda daha kesin bir yargıya 

varmamıza yardımcı olacaktır. 

38

6. SONUÇ ve ÖNERİLER 

1. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/80’e kadar yüksek titreler elde 

edildi. Pozitiflik akrabalarda daha sık olmasına karşın aradaki fark istatistiksel 

olarak anlamlı değildi. 

2. Substrat olarak sıçan özefagusu kullanıldığında 1/20 ve üzeri titreler akrabalarda 

kontrollere göre çok daha sık rastlandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. 

3. Altı anne babanın 2’sinde, 27 kardeşin 8’inde, 35 çocuğun 4’ünde sıçan 

özefagusunda 1/20 ve üzeri titrelerde pozitiflik saptandı. 

4. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında otoantikorların saptanması 

açısından akrabalarla kontroller arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark 

bulunmadı. 

5. Substrat olarak maymun özefagusu kullanıldığında akraba ve kontrol grubunda 

1/10’dan yüksek titrelerde pozitiflik saptanmadı. 

6. ELİSA testi uygulanan 32 hasta yakınından sadece birinde Dsg3’e karşı otoantikor 

vardı. 

7. Direkt immünofloresan uygulanan 13 hasta yakınından hiçbirinde deride otoantikor 

depolanması gözlenmedi. 

8. Pozitif saptanma sıklığı sağlıklı hasta yakınlarında ancak belirli substratlarda ve 

titrasyonlarda sağlıklı kontrol gruplarına oranla anlamlı farklılıklar gösterdi. 

9. Bölgemizde görülen pemfigus hastalarında herediter faktörlerin etkisi sınırlı gibi 

görünmektedir. 

10. Spesifik antikorların tespiti ve buna paralel yapılacak HLA analizleri bölgemiz 

pemfigus olgularında herediter faktörlerin rolünü ortaya koymada daha belirleyici 

olacaktır. 

39

7. KAYNAKLAR 

1. Stanley JR. Pemphigus. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, 

Eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6 nd ed, New York: McGraw-Hill Company, 

2003: 558-567. 

2. Udey MC, Stanley JR. Pemphigus-Diseases of Antidesmosomal Autoimmunity. JAMA, 1999; 

282(6): 572-576. 

3. Hertl M, Riechers R. Analysis of the T cells that are potentially involved in autoantibody 

production in pemphigus vulgaris. J Dermatol, 1999; 26(11): 748-752. 

4. Cozzani E, CacciaFpuoti M, Parodi A, Ghohestani R, Rebora A. Desmosomes and their 

autoimmune pathologies. Eur J Dermatol, 2000; 10(4): 255-261. 

5. Anhalt GJ, Diaz LZ. Research Advances in Pemphigus. JAMA, 2001; 285(5): 652-654. 

6. Krain LS, Terasaki PI, Newcomer VD, Mickey MR. Increased frequency of HLA-A10 in 

pemphigus vulgaris. Arch Dermatol, 1973; 108: 803-805. 

7. Hashimoto K, Miki Y, Nakata S, Matsuyama M. HLA-A10 in pemphigus among Japanese. Arch 

Dermatol, 1977; 113: 1518-1519. 

8. Szafer F, Brautbar C, Tzfoni E, Frankel G, Sherman L, Cohen L, Hacham-Zadeh S, Aberer W, 

Tappeiner G, Holubar K. Detection of disease-specific restriction fragment length polymorphisms 

in pemphigus vulgaris, linked to the DQW1 and DQW3 alleles of the HLA-D region. Proc Natl Acad 

Sci U S A, 1987; 84: 6542-6545. 

9. Voelter WW, Newell GB, Schwartz SL, Bean SF, Mullins CF. Familial occurrence of pemphigus 

foliaceus. Arch Dermatol, 1973; 108: 93-94. 

10. Beutner EH, Chorzelski TP. Studies on etiologic factors in pemphigus. J Cutan Pathol, 1976; 3: 

67-74. 

11. Ahmed AR, Sofen H. Familial occurrence of pemphigus vulgaris. Arch Dermatol, 1982; 118: 423- 

424. 

12. Brenner S, Dorfman B, Himelfarb M. Familial pemphigus vulgaris. Dermatologica, 1985; 171: 

38-40. 

13. Spinowitz AL, Fiedler-Weiss VC, Fu T, Solomon LM. Pemphigus vulgaris in sisters. J Am Acad 

Dermatol, 1986; 15: 115-116. 

40

14. Graham-Brown RA, Lister DM. Pemphigus in an Indian mother and daughter. Br J Dermatol, 

1987; 116: 253-258. 

15. Laskaris G, Sklavounou A, Stavrou A, Stavropoulou K. Familial pemphigus vulgaris with oral 

manifestations affecting two Greek families. J Oral Pathol Med, 1989; 18: 49-53. 

16. Katzenelson V, David M, Zamir R, Mellibovsky J, Idises C, Sandbank M. Familial pemphigus 

vulgaris. Dermatologica, 1990; 181: 48-50. 

17. Feinstein A, Yorav S, Movshovitz M, Schewach-Millet M. Pemphigus in families. Int J Dermatol, 

1991; 30: 347-351. 

18. Brenner S, Hodak E, Dascalu D, Lurie R, Wolf R. A possible case of drug-induced familial 

pemphigus. Acta Derm Venereol , 1990; 70: 357-358. 

19. Ruocco V, Peluso G, Pisani M. Pemphigus vulgaris in only one of two monozygotic twins. J Am 

Acad Dermatol, 1985; 12: 587-589. 

20. Bassam Z, Mohsin A. Pemphigus vulgaris. Erişim: (http://www.emedicine.com/ 

DERM/topic319.htm). 2005. Erişim Tarihi: 25.05.2005. 

21. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s Diseases of the Skin. 9 nd ed, Philadelphia: W.B 

Saunders Company, 2000: 574-605. 

22. Micali G, Musumeci ML, Nasca MR. Epidemiologic analysis and clinical course of 84 consecutive 

cases of pemphigus in eastern Sicily. Int J Dermatol, 1998; 37: 197-200. 

23. Kyriakis KP, Vareltzidis AG, Tosca AD. Environmental factors influencing the biologic behavior 

of patterns of pemphigus vulgaris: epidemiologic approach. Int J Dermatol, 1995; 34: 181-185. 

24. Tsankov N, Vassileva S, Kamarashev J, Kazandjivea J, Kuzeva V. Epidemiology of pemphigus 

in Sofia, Bulgaria. A 16-year retrospective study (1980-1995). Int J Dermatol, 2000; 39: 104-108. 

25. Hahn-Ristic K, Rzany B, Amagai M, Brocker EB, Zillikens D. Increased incidence of pemphigus 

vulgaris in southern Europeans living in Germany compared with native Germans. J Eur Acad 

Dermatol Venereol, 2002; 16: 68-71. 

26. Bastuji-Garin S, Souissi R, Blum L, Turki H, Nouira R, Jomaa B, Zahaf A, Ben Osman A, 

Mokhtar I, Fazaa B. Comparative epidemiology of pemphigus in Tunisia and France: unusual 

incidence of pemphigus foliaceus in young Tunisian women. J Invest Dermatol, 1995; 104: 302-305. 

27. Simon DG, Krutchkoff D, Kaslow RA, Zarbo R. Pemphigus in Hartford County, Connecticut, 

from 1972 to 1977. Arch Dermatol, 1980; 116: 1035-1037. 

41

28. Tallab T, Joharji H, Bahamdan K, Karkashan E, Mourad M, Ibrahim K. The incidence of 

pemphigus in the southern region of Saudi Arabia. Int J Dermatol, 2001; 40: 570-572. 

29. Alsaleh QA, Nanda A, Al-Baghli NM, Dvorak R. Pemphigus in Kuwait. Int J Dermatol, 1999; 38: 

351-356. 

30. Uzun S, Durdu M, Akman A, Günaştı S, Uslular C, Memişoğlu HR, Alpsoy E. Pemphigus in the 

Mediterranean region of Turkey: A study of 148 cases. Int J Dermatol, 2004; (baskıda). 

31. Amagai M. Autoimmunity against desmosomal cadherins in pemphigus. J Dermatol Sci, 1999; 

20(2): 92-102. 

32. Hashimoto K, Shafran KM, Webber PS, Lazarus GS, Singer KH. Anti-cell surface pemphigus 

autoantibody stimulates plasminogen activator activity of human epidermal cells. A mechanism for 

the loss of epidermal cohesion and blister formation. J Exp Med, 1983; 157(1): 259-272. 

33. Koch PJ, Mahoney MG, Ishikawa H, Pulkkinen L, Uitto J, Shultz L, Murphy GF, Whitaker- 

Menezes D, Stanley JR. Targeted disruption of the pemphigus vulgaris antigen (desmoglein 3) gene 

in mice causes loss of keratinocyte cell adhesion with a phenotype similar to pemphigus vulgaris. J 

Cell Biol, 1997; 137: 1091-1102. 

34. Nguyen VT, Ndoye A, Grando SA. Pemphigus vulgaris antibody identifies pemphaxin. A novel 

keratinocyte annexin-like molecule binding acetylcholine. J Biol Chem, 2000; 275(38): 29466- 

29476. 

35. Mutasim DF, Pelc NJ, Anhalt GJ. Drug-induced pemphigus. Dermatol Clin, 1993; 11(3): 463-471. 

36. Ishii N. Ishida-Yamamoto A, Hashimoto T. Immunolocalization of target autoantigens in IgA 

pemphigus. Clin Exp Dermatol, 2004; 29: 62-66. 

37. Braun-Falco O, Plewig G, Wollf HH, Burgdorf WHC. Blistering Deseases. Dermatology. 2 nd Ed, 

New York: Springer-Verlag Berlin Heildelberg, 2000; 659-691. 

38. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS. The new pemphigus variants. J Am Acad 

Dermatol, 1999; 40(5): 649-671. 

39. Akman A. Pemfigus hastalığının takip ve tedavi protokollerinin oluşturulmasında immünofloresan 

ve ELİSA yöntemlerinin değeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 2002. 

40. Cohen LM, Skopicki DK, Harrist TJ, Clark WH. Noninfectious Vesiculobullous and 

Vesiculopustular Diseases. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, Eds. Lever’s 

Histopathology of the Skin. 8 nd ed, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 209-252. 

41. Uzun S. Otoimmün büllöz hastalıklarda laboratuar tanı. Dermatose, 2002; 2: 42-46. 

42

42. Mutasim DF, Adams BB. Immunofluorescence in dermatology. J Am Acad Dermatol, 2001; 45: 

803-822. 

43. Amagai M, Komai A, Hashimoto T, Shirakata Y, Hashimoto K, Yamada T, Kitajima Y, Ohya 

K, Iwanami H, Nishikawa T. Usefulness of enzyme-linked immunosorbent assay using 

recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus. Br J Dermatol, 1999; 140(2): 351- 

357. 

44. Fellner MJ, Sapadin AN. Current therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai J Med, 2001; 68(4-5): 

268-278. 

45. Mimouni M, Anhalt GJ. Pemhigus. Dermatol Ther, 2002; 15: 362. 

46. Gorsuch AN, Dean BM, Bottazzo GF, Lister J, Cudworth AG. Evidence that type I diabetes and 

thyrogastric autoimmunity have different genetic determinants. Br Med J, 1980; 280(6208): 145-147. 

47. Mandry RC, Ortiz LJ, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Organ-specific autoantibodies in vitiligo 

patients and their relatives. Int J Dermatol, 1996; 35(1): 18-21. 

48. Eroglu GE, Kohler PF. Familial systemic lupus erythematosus: the role of genetic and 

environmental factors. Ann Rheum Dis, 2002; 61(1): 29-31. 

49. Birol A, Anadolu RY, Tutkak H, Gürgey E. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients 

with pemphigus. Int J Dermatol, 2002; 41: 79-83. 

50. Metzker A, Zamir R, Gazit E, David M, Feuerman EJ. Vitiligo and the HLA system. 

Dermatologica, 1980; 160(2): 100-105. 

51. Wojnarowska F, Venning VA, Burge SM. Immunobullous Diseases. In: Burns T, Breathnach S, 

Cox N, Griffiths C, Eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 7 th ed, Oxford: Blackwell Science Ltd, 

2004: 41.1-41.58. 

52. Grando SA. Autoimmunity to keratinocyte acetylcholine receptors in pemphigus. Dermatology, 

2000; 201(4): 290-295. 

53. Diaz LA, Sampaio SA, Rivitti EA, Martins CR, Cunha PR, Lombardi C, Almeida FA, Castro 

RM, Macca ML, Lavrado C. Endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem): II. Current and 

historic epidemiologic studies. J Invest Dermatol, 1989; 92(1): 4-12. 

54. Dahl MV, McGowen JH, Katz SI, Vineyard WR. Pemphigus-like antibodies in sera of patients 

with thermal burns, gunshot wounds, and skin grafts. Mil Med, 1974; 139(3): 196-198. 

55. Santa Cruz DJ, Prioleau PG, Marcus MD, Uitto J. Pemphigus-like lesions induced by Dpenicillamine. 

Analysis of clinical, histopathological, and immunofluorescence features in 34 cases. 

Am J Dermatopathol, 1981; 3(1): 85-92. 

43

56. Szegedi A, Suranyi P, Szucs G, Kiss M, Hunyadi J, Gaal J. D-penicillamine-induced pemphigus 

vulgaris in a patient with scleroderma-rheumatoid arthritis overlap syndrome. Acta Derm Venereol, 

2004; 84 (4): 318-319. 

57. Anadolu RY, Birol A, Bostanci S, Boyvatt A. A case of pemphigus vulgaris possibly triggered by 

quinolones. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2002; 16(2): 152-153. 

58. Brenner S, Wolf R, Ruocco V. Drug-induced pemphigus. I. A survey. Clin Dermatol, 1993; 11(4): 

501-505. 

59. Grob PJ, Inderbitzin TM. Pemphigus antigen and blood group substances A and B. J Invest 

Dermatol, 1967; 49: 285-287. 

60. Miyagawa S, Amagai M, Niizeki H, Yamashina Y, Kaneshige T, Nishikawa T, Shirai T, Inoko 

H. HLA-DRB1 polymorphisms and autoimmune responses to desmogleins in Japanese patients with 

pemphigus. Tiss Ant, 1999; 54(4): 333-340. 

61. Niizeki H, Inoko H, Narimatsu H, Takata H, Sonoda A, Tadakuma T, Ando A, Tsuji K, 

Hashimoto T, Nishikawa T. HLA class II antigens are associated with Japanese pemphigus patients. 

Hum Immunol, 1991; 31(4): 246-250. 

62. Niizeki H, Inoko H, Mizuki N, Inamoto N, Watababe K, Hashimoto T, Nishikawa T. HLA- 

DQA1, -DQB1 and -DRB1 genotyping in Japanese pemphigus vulgaris patients by the PCR-RFLP 

method. Tiss Ant, 1994; 44(4): 248-251. 

63. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus 

vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330. 

64. Ahmed RA, Mohimen A, Yunis EJ, Mirza NM, Kumar V, Beutner EH, Alper CA. Linkage of 

pemphigus vulgaris antibody to the major histocompatibility complex in healthy relatives of patients. 

J Exp Med, 1993; 177: 419-424. 

65. Bhol K, Yunis J, Ahmed RA. Pemphigus vulgaris in distant relatives of two families: association 

with major histocompatibility complex class II genes. Clin Exp Dermatol, 1996; 21: 100-103. 

66. Matsuyama M, Hashimoto K, Yamasaki Y, Shirakura R, Higuchi R, Miyajima T, Amemiya H. 

HLA-DR antigens in pemphigus among Japanese. Tiss Ant, 1981; 17(2): 238-239. 

67. Park MS, Terasaki PI, Ahmed AR, Tiwari JL. HLA-DRW4 in 91% of Jewish pemphigus vulgaris 

patients. Lancet, 1979; 441-442. 

68. Brautbar C, Moscovitz M, Livshits T, Haim S, Hacham-Zadeh S, Cohen HA, Sharon R, Nelken 

D, Cohen T. HLA-DRw4 in pemphigus vulgaris patients in Israel. Tiss Ant, 1980; 16(3): 238-243. 

44

69. David M, Zamir R, Segal R, Gazit E, Feuerman EJ. HLA antigens in Jews with pemphigus 

vulgaris. Dermatologica, 1981; 163(4): 326-330. 

70. Amar A, Rubinstein N, Hacham-Zadeh S, Cohen O, Cohen T, Brautbar C. Is predisposition to 

pemphigus vulgaris in Jewish patients mediated by HLA-Dw10 and DR4 ? Tiss Ant, 1984; 23(1): 17- 

22. 

71. Katz SI, Dahl MV, Penneys N, Trapani RJ, Rogentine N. HL-A antigens in pemphigus. Arch 

Dermatol, 1973; 108(1): 53-55. 

72. Zervas J, Tosca A, Apostolakis I, Varelzidis A. HLA and pemphigus. Br J Dermatol, 1979; 

101(3): 357-358. 

73. Brandsen R, Frusic-Zlotkin M, Lyubimov H, Yunes F, Michel B, Tamir A, Milner Y, Brenner 

S. Circulating pemphigus IgG in families of patients with pemphigus: comparison of indirect 

immunofluorescence, direct immunofluorescence, and immunoblotting. J Am Acad Dermatol, 1997; 

36(1): 44-52. 

74. Torzecka JD, Narbutt J, Sysa-Jedrzejowska A, Waszczykowska E, Lukamowicz J,Pas HH. 

Detection of pemphigus autoantibodies by IIF and ELISA tests in patients with pemphigus vulgaris 

and foliaceus and in healthy relatives. Med Sci Monit, 2003; 9(12): 528-533. 

75. Kricheli D, David M, Frusic-Zlotkin M, Goldsmith D, Rabinov M, Sulkes J, Milner Y. The 

distribution of pemphigus vulgaris-IgG subclasses and their reactivity with desmoglein 3 and 1 in 

pemphigus patients and their first-degree relatives. Br J Dermatol, 2000; 143(2): 337-342. 

76. Mohimen A, Narula M, Ruocco V, Pisani M, Ahmed AR. Presence of the autoantibody in healthy 

relatives of Italian patients with pemphigus vulgaris. Arch Dermatol Res, 1993; 285(3): 176-177. 

77. Türkoğlu Z, Kavala M, Kocatürk E, Demirkesen C. Pemfigus hastalarının sağlıklı birinci derece 

yakınlarında direkt ve indirekt immünofloresan bulguları. XX. Ulusal Dermatoloji Kongresi. İzmir- 

Çeşme, 7-12 Eylül 2004: 15. 

78. Reveille JD, Bias WB, Winkelstein JA, Provost TT, Dorsch CA, Arnett FC. Familial systemic 

lupus erythematosus: immunogenetic studies in eight families. Medicine, 1983; 62(1): 21-35. 

79. Maddison PJ, Skinner RP, Pereira RS, Black CM, Ansell BM, Jayson MI, Rowell NR, Welsh 

KI. Antinuclear antibodies in the relatives and spouses of patients with systemic sclerosis. Ann 

Rheum Dis, 1986; 45(10): 793-799. 

80. Tishler M, Moutsopoulos HM, Yaron M. Genetic studies of anti-Ro (SSA) antibodies in families 

with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1992; 19(2): 234-236. 

81. Song YH, Connor E, Li Y, Zorovich B, Balducci P, Maclaren N. The role of tyrosinase in 

autoimmune vitiligo. Lancet, 1994; 344(8929):1049-1052. 

45

82. Klein R, Berg PA. Demonstration of "naturally occurring mitochondrial antibodies" in family 

members of patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology, 1990; 12(2): 335-341. 

83. Wilson WA, Scopelitis E, Michalski JP, Pierangeli SS, Silveira LH, Elston RC, Harris EN. 

Familial anticardiolipin antibodies and C4 deficiency genotypes that coexist with MHC DQB1 risk 

factors. J Rheumatol, 1995; 22(2): 227-235. 

46

8. ÖZGEÇMİŞ 

Adı Soyadı : Suhan GÜNAŞTI 

Doğum Tarihi ve Yeri : 25.12.1973 - TARSUS 

Medeni Durumu : Bekar 

Adres : Ziyapaşa Mah. 53 Sk. Görkem Apt. N: 1/1 

Seyhan ADANA 

Telefon : 0 322 458 77 98 

Fax : 0 322 338 66 56 

E.mail : sugunasti@yahoo.com 

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Varsa Mezuniyet Derecesi : --- 

Görev Yerleri : --- 

Dernek Üyelikleri : Çukurova Deri ve Zührevi Hastalıklar 

Alınan Burslar : --- 

Derneği 

Yabancı Dil(ler) : İngilizce 

Diğer Hususlar : --- 

47

pemfiguslu hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında pemfigus ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?