ekstremite kırık ve/veya çıkık tedavisi için kapalı redüksiyon yapılan ...

T.C. 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

ACİL TIP ANABİLİM DALI 

EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN 

KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA 

ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI 

ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI 

Dr. Nezihat Rana ALPAY 

UZMANLIK TEZİ 

TEZ DANIŞMANI 

Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ 

ARAŞTIRMA FONU, TF 2004 LTP 26 

ADANA-2008

TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ 

Tezimin hazırlık, gerçekleştirilme ve yazım aşamalarında destek, ilgi ve 

yardımlarından ötürü tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ’a, 

uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Acil Tıp Anabilim 

Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumunda desteği olan tüm Acil Tıp Anabilim Dalı 

araştırma görevlileri ve çalışanlarına, tez çalışmama katkılarından dolayı Çukurova 

Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı araştırma görevlilerine ve Çukurova 

Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’na teşekkür ederim. 

Tüm eğitim hayatımda olduğu gibi tez çalışmam aşamasında da sevgi ve 

desteklerini esirgemeyen anne ve babama ve her koşulda yanımda olduğu için sevgili 

eşime teşekkür ederim. 

Bu tez Çukurova Üniversitesi Rektörlük Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi 

tarafından desteklenmiş olup proje numarası TF 2004 LTP 26’dır. 

i 

Saygılarımla 

Dr. Nezihat Rana ALPAY

İÇİNDEKİLER 

TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ i 

İÇİNDEKİLER ii 

TABLO LİSTESİ iv 

ŞEKİL LİSTESİ vi 

KISALTMA LİSTESİ vii 

ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER viii 

ABSTRACT-KEYWORDS ix 

1. GİRİŞ 1 

2. GENEL BİLGİLER 3 

2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi 3 

2.1.1. Tanımlar 3 

2.1.1.1. Ağrı 3 

2.1.1.2. Analjezi 3 

2.1.1.3. Anksiyoliz 3 

2.1.1.4. Sedasyon 4 

2.1.1.5. Amnezi 6 

2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) 6 

2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon 8 

2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri 8 

2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü 11 

2.1.3. İSA Genel İlkeleri 13 

2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar 14 

2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar 15 

2.1.4.1.1. İlk Yönetim 15 

2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar 16 

2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu 16 

2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi 17 

2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi 19 

2.1.5. İSA Hasta Seçimi 19 

2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık 21 

2.1.7. İSA Sırasında İzlem 22 

2.1.7.1. Sağlık Çalışanı 22 

2.1.7.2. Malzemeler 23 

2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk 23 

2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar 25 

2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi 25 

2.2.2. Fentanil 26 

2.2.3. Midazolam 26 

2.2.4. Nitröz Oksit (N2O) 27 

2.2.5. Propofol 27 

2.2.6. Etomidat 28 

2.2.7. Ketamin 30 

ii

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 35 

4. BULGULAR 43 

5. TARTIŞMA 73 

6. SONUÇLAR 88 

7. ÖNERİLER 91 

KAYNAKLAR 92 

ÖZGEÇMİŞ 100 

iii

TABLO LİSTESİ 

Tablo No Sayfa No 

Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri 7 

Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri 10 

Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri 14 

Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre) 14 

Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler 20 

Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar 21 

Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar 21 

Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar 24 

Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları 24 

Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri 24 

Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 30 

Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli 37 

Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları 44 

Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları 45 

Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılım 46 

Tablo 16. Hastaların kırık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46 

Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46 

Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları 

Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının 

47 

gruplara göre dağılımı 47 

Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, 

sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip 

süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri 

Tablo 21. Hastaların sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman, en yüksek sedasyon 

50 

skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları 56 

Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı 56 

Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı 57 

Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 

Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların 

57 

gruplara göre dağılımı 57 

Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları 60 

Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları 61 

Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabız sayıları 62 

Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları 63 

iv

Tablo No Sayfa No 

Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller 

oksijen saturasyonları 64 

Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları 65 

Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları 69 

Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının 

gruplara göre dağılımları 70 

Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması 71 

v

ŞEKİL LİSTESİ 

Şekil No Sayfa No 

Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi 40 

Şekil 2. Anket formu 41 

Şekil 3. Görsel Analog Cetvel 42 

Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması 44 

Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı 51 

Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 51 

Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı 52 

Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı 52 

Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı 53 

Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 53 

Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı 54 

Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı 54 

Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı 55 

Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri 55 

Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi 66 

Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının 

zamana göre değişimi 66 

Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi 67 

Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi 

Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının 

67 


Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının 


Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri 69 

Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları 

girişime bağlı ağrı değerleri 72 

vi

KISALTMA LİSTESİ 

İSA: İşlemsel sedasyon ve analjezi 

NSAİİ: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar 

EMLA: Bir lokal anestezik karışımı krem (eutectic mixture of local anestetics) 

ASA: Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists) 

AAP: Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics) 

ACEP: Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians) 

JCHAO: Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint 

Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) 

LET: Lidokain, epinefrin ve tetrakain karışımı 

vii

ÖZET 

Ekstremite Kırık ve/veya Çıkık Tedavisi İçin Kapalı Redüksiyon Yapılan 

Çocuklarda Etomidat ve Ketaminin Sedasyon Yapıcı Etkilerinin Karşılaştırılması 

Giriş: Çocukların kırık ve eklem çıkıkları ile oluşan ağrı, huzursuzluk ve sıkıntılarının 

acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için 

sıklıkla gerekmektedir. 

Amaç: Çalışmamızda amaç, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya 

çıkığı olan çocuklarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve 

uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. 

Ayrıca girişimlerin sedasyonla yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan 

etkileri ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de 

amaçladık. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör, rastgele örneklemeli klinik bir 

çalışma olarak Aralık 2005-Ekim 2007 arasında, hafta içi ve mesai saatlerinde ayrışmış 

ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk 

Acil Tıp Birimi’ne başvuran ve kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşlarında 44 sağlıklı 

çocuk ile gerçekleştirildi. Hastalar iki gruba ayrılıp sedoanaljezi için Grup 1’e 

etomidat+fentanil ve Grup 2’ye ketamin verildi. İlaçların indüksiyon süreleri, hastaların 

uyanma acilde kalış süreleri ile yaşamsal bulguları ve Ramsay sedasyon skorları 

sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçüldü. Yan etkileri ve hasta, hasta yakını ve 

hekim memnuniyetini değerlendirmek için anket yapıldı. 

Bulgular: Hastaların ortalama indüksiyon süreleri Grup 1’de 4,3±1,0 dakika iken Grup 

2’de 2,2±1,6 dakika (p=0,00), ortalama uyanma süreleri Grup 1’de 15,8±7,7 dakika ve 

Grup 2’de 20,7±10,8 dakika, acilde kalış süreleri Grup 1’de 145,5±63,3 dakika, Grup 

2’de 196,5±141,6 dakika idi. Grup 1’de % 37,5, Grup 2’de % 25,0 yan etki görüldü. 

Etomidat kullanılan hastalar daha az ağrıdan yakındı (p=0,042) ve hastalar ve yakınları 

işlemden daha fazla memnun oldular (p=0,020 ve p=0,019). 

Sonuç: Ketaminin indüksiyon süresi etomidattan daha kısa olmasına rağmen hastaların 

uyanma ve acil serviste kalış süreleri, ilaçların yan etki sıklıkları açısından iki grup 

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ketamin ve etomidat 

acil serviste çocuk hastaların sedasyonu için güvenle kullanılabilir. 

Anahtar Sözcükler: Çocuk, kapalı redüksiyon, sedasyon, etomidat, ketamin 

viii

ABSTRACT 

The Comparison of Sedative Effects of Ketamine and Etomidate for the Reduction 

of Children with Limb Fracture/Joint Dislocation 

Introduction: The efficient and safe relief of pain, anxiety and stress of children with 

limb fractures/joint dislocations is essential for initial evaluation and proper treatment in 

the emergency department. 

Aim: The goal of our study was to compare the induction and recovery times, and 

emergency department stay duration of children needed closed reduction for limb 

fracture/joint dislocation who were sedated with etomidate or ketamine. We also aimed 

to evaluate the procedural success and side effects of the agents, the satisfaction levels 

of patients’, parents’ and the physicians’. 

Materials and Methods: This study was performed as a prospective, randomized and 

blinded clinical study in 7-18 years old aged 44 healthy children with seperated limb 

fractures/joint dislocations in Pediatric Emergency Unit of Cukurova University School 

of Medicine between December 2005 and October 2007. The patients were divided into 

two groups, one received etomidate+fentanyl while other received ketamine for 

procedural sedation. The induction and recovery times of the agents, emergency 

department stay durations and vital signs and Ramsay sedation scores of patients before, 

during and after sedation procedure were measured. Side effects and satisfaction levels 

of the patients’, parents’ and the physicians’ were evaluated by a questionnaire. 

Results: The mean induction time in minutes in Group 1 was 4,3±1,0 and 2,2±1,6 in 

Group 2 (p=0,00), where mean recovery time was 15,8±7,7 minutes in Group 1 and 

20,7±10,8 minutes in Group 2. The mean of emergency department stay duration was 

145,5±63,3 minutes in Group 1 and 196,5±141,6 minutes in Group 2. Frequency of side 

effects was 37,5% in Group 1 and 25,0% in Group 2. Children sedated with etomidate 

complained less pain (p=0,042), and patients and parents were more satisfied. (p=0,020 

and p=0,019). 

Conclusions: The induction time with ketamine was shorter than with etomidate but 

recovery times, emergency department stay durations and side effect frequencies were 

similar in both groups. Etomidate and ketamine are both safe for procedural sedation of 

children in the emergency department. 

Keywords: Children, closed reduction, sedation, etomidate, ketamine 

ix

1. GİRİŞ 

Acil servise başvuran çocuk hastaların tedaviye uyumlarını sağlamak zaman 

zaman zor olmaktadır. Bunun nedeni bazen çocuğun önceki deneyimlerinden dolayı 

hastanede canının yanacağını düşünmesi, bazen de zaten ağrısının mevcut olmasıdır. 

Acil servise başvuran çocuk hastalarda ağrı prevalansını tam olarak açıklayan 

yayınlanmış veri yoktur. Ancak hekimler sıradan birçok işlemin tanımadıkları bir çevre 

içinde bulundukları takdirde çocuklar için sıkıntı ve huzursuzluk yaratabileceğini ve 

abartılı ağrı yakınmasına neden olabileceğini bilirler. Ağrı ve anksiyete acil serviste sık 

karşılaşılan bir durum olmasının yanı sıra yetişkinlerde yapılan çalışmalar bu sorunun 

ne kadar büyük olduğunu göstermeye yardımcı olmaktadır. Akademik bir erişkin acil 

servisinde 7 günlük süre içinde gerçekleştirilen bir çalışmada başvuran hastalardan 

%79’unun ağrıdan yakındığı bildirilmiştir. 1 Başka bir çalışmada acildeki hastalardan 

%61’inin kayıt belgelerinde yakınmaları ağrı diye geçerken %85’inde ağrı en baş 

yakınma nedeni olarak belirtilmiştir. 2 Tüm yaş gruplarındaki hastalarda ağrı 

yönetiminin yetersizliği ve bu durumun çocuklarda 3 ve küçük bebeklerde 4 daha da kötü 

olduğunun vurgulandığı yayınlar bu konudaki bilgi ve uygulama eksikliklerini ortaya 

çıkarmaktadır. 

Çocukların acil hastalık ve yaralanmaları içinde en ağrılı olanlar ortopedik 

yaralanmalar sonucu gerçekleşen kırıklar ve eklem çıkıklarıdır. Ortopedik yaralanma ile 

ilişkili ağrı, huzursuzluk ve sıkıntının acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, 

ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekir. Zaten hastane, doktor, iğne gibi 

korkulara sahip olan çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme yoğun ağrılı 

ve korkutucu olmasının yanısıra hastalara bu girişimleri yapmak hekim ve diğer 

yardımcı sağlık personeli için zor, aile için ise sıkıntı vericidir. Sinir ve damar 

yaralanması tehlikesinden dolayı acil yapılması gereken uygun tedavi, ağrılı olduğu için 

çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere geciktirilir. Bununla 

beraber işlemsel sedasyon ve analjezinin (İSA) son 10-15 yılda gelişmesiyle hastanın ilk 

bakısının yanı sıra kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme, acil servislerde yapılabilir 

olmuştur. Ne yazık ki az sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi ilaç ve 

uygulama şeklinin daha iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur. 5-8 Bazen sedasyon, 

bazen analjezi daha önemli olabilir. Dahası kırık yeri, tipi, hasta özellikleri açısından 

1

her hasta aynı olmadığından tek bir uygulamanın en iyi sonuç vermesi de olası 

görünmemektedir. 6 

Hastanede ağrı duyacağı öngörüsü çocuk hastanın geçmişteki hastane ve doktor 

ziyaretlerinde edindiği deneyimlerine dayanmaktadır. 9,10 Çoğunlukla çocuk hastalar 

girişime izin vermemekte, yapılması zorunlu işlemler zor kullanarak ve istem dışı 

yapıldığında psikolojik travmaya neden olup çocuğun hafızasında yer etmektedir. Bu 

nedenle çocuk hastalara yapılacak ağrılı girişimlerin uygun analjezi ile, gerekirse 

sedasyon altında yapılarak daha başarılı sonuçların elde edilmesi ve çocuk hastanın 

tedaviye uyumunun sağlanmasının yanı sıra bu ağrılı deneyimlerin hatırlanması 

önlenerek gelecekte olabilecek hastane ve doktor korkularının azaltılmasına da katkı 

sağlayacaktır. 

Acil servisler hasta dönüşümünün çok hızlı olduğu yerlerdir. Hastaların tedavileri 

yapıldıktan sonra acil servisten mümkün olan en kısa zamanda taburcu edilmelerini 

sağlamak hem iş yükü açısından hekim ve sağlık çalışanının, hem de memnuniyet 

bakımından hasta ve yakınlarının gözettikleri bir durumdur. İşlemsel sedasyon ve 

analjezi ile ilgili çalışmalar en uygun ilaç ve rehberlerin oluşturulabilmesini 

hedeflemektedir. İdeal ilaç etkisi çabuk başlayıp girişim süresince devam etmekle 

birlikte kısa süren, işlem sonrası “artık etkisi” olmayan, yan etki ve komplikasyonu az 

olan ya da hiç olmayan, kolay uygulanabilen ilaç olarak tanımlanmaktadır. 11 

Günümüzde halen farklı durumlar için oluşturulmuş tek bir işlemsel sedasyon ve 

analjezi rehberi ve bu amaçla kullanılabilecek ideal ilaç da tanımlanamamıştır. 

Çalışmamızda amacımız, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya 

çıkığı nedeniyle acil servise başvuran 7-18 yaş arasındaki çocuk hastalarda sedasyon 

için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil 

serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır. Bunun yanında girişimlerin 

sedasyon altında yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan etki oranları, 

hastaların girişim ve ağrıyı hatırlayıp hatırlamadıkları ve taburcu anındaki hekim, aile 

ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de amaçladık. 

2

2. GENEL BİLGİLER 

2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi 

2.1.1. Tanımlar 

2.1.1.1. Ağrı 

Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği’nin tanımlamasına göre ağrı; varolan veya 

olması olası doku hasarıyla ilişkili, hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyimdir. Ağrı 

her zaman özneldir. Her birey bu sözcüğü kullanmayı yaşamının erken dönemlerinden 

itibaren edindiği yaralanma deneyimleri sonucu öğrenir. 12 

2.1.1.2. Analjezi 

Ağrı algısının azaltılması veya giderilmesidir. Bu amaçla asetaminofen, steroid 

olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve opyat türevleri kullanılmaktadır. 

2.1.1.3. Anksiyoliz 

Acil servisler çocuklar için çok stresli yerler olabilir. Hastaneye cerrahi için 

yatırılan çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada beş temel stres nedeni tanımlanmıştır. 13 

Bunlar; 1)aileden ayrılma, 2)fiziksel acı duyma, sakatlanma veya ölme, 3)yabancı çevre 

ve işlemler, 4)kendi istediği gibi davranamama ve 5)kendisinden beklenen kabul edilir 

davranış şeklini öngörememe korkularıdır. Tüm bunlar acil servise gelen çocuk hastalar 

için de geçerlidir. Bu korkular çocuklarda ciddi gerginlik yaratıp, çoğu kez daha 

kapıdan girerken ağlama ile birlikte, fizik bakıya izin vermeme, tanı ve tedavi 

aşamalarında işbirliği yapmama ve hatta fiziksel olarak bu girişimlere karşı koyma 

şeklinde tepki ve davranışlara yol açar. Elbette bu davranış ve tepkilerde çocuğun 

önceki hastane, hekim, hastalık ve tedavi deneyimlerinin de olumsuz etkileri vardır. 

Anksiyoliz, çocuğun uyumlu veya hareketsiz olması gereken, hoş olmayan ya da 

3

ahatsız edici durumlarda çocuğun davranışlarını denetlemek için gerekli işlemlerin 

tümüdür. 14 Anksiyoliz ağrı duyulmasını hafifletebilir ama ağrı tek başına anksiyoliz ile 

tedavi edilemez. Anksiyolizi girişim devam ederken dönem dönem tekrarlamak 

gerekebilir. 15-18 Birtakım ilaçlarla yani anksiyolitiklerle sağlanabildiği gibi ilaç dışı 

yollarla da yapılabilmektedir. Günümüzde kimi zaman fiziksel şartlar ve davranışsal 

yöntemlerle; örneğin çocuk acil servislerinin yetişkin acil servislerinden görsel ve 

duyusal olarak ayrılmış, içinde oyuncaklar bulunan, çocuğun ilgisini çekip dikkatini 

dağıtacak bir mimari tasarımda yapılandırılarak, kimi zaman ailenin çocuğa eşlik 

etmesine izin verilerek ve hatta gerekirse hipnoz ile anksiyoliz sağlanmaya 

çalışılmaktadır. 19 

2.1.1.4. Sedasyon 

Sedasyon farkındalık durumunun azaltılmasıdır. Hafif anksiyolizden genel 

anesteziye kadar uzanan klinik görünüm içinde genellikle en kabul edilen şekli, hafif 

sedasyon ya da bilinçli sedasyondur. 20 Hafif sedasyonda hava yolu korunur, sözel 

iletişim kurulabilir ve hasta nazik fiziksel temasla uyandırılabilir. Ancak sedasyon 

gerektiren pek çok işlem hafif sedasyon altında yapılamayacak kadar ağrılı olup derin 

sedasyon gerektirebilir. 21,22 Sedasyon hafif sedasyondan (anksiyoliz) derin anesteziye 

kadar uzanan basamaklara sahip bir süreçtir. Hafif sedasyondan orta dereceli sedasyon, 

derin sedasyon ve genel anesteziye geçiş kesin sınırlarla ayrılamaz. Uygulanan ilaç dozu 

arttıkça merkezi sinir sisteminde (MSS) ilacın düzeyi artarak bilinçlilik azalmakta ve 

kalp-solunum baskılanması artmaktadır. 23,24 Bu, ilaca özel bir durum olmayıp veriliş 

yolu ve uygulanan doza bağlı olarak tüm ilaçlarla birlikte görülebilmektedir. Bilinmesi 

gereken temel kurallardan biri elde edilen sedasyon düzeyinin varolan ağrılı uyarana, 

sıkıntı ve gerginliğin düzeyine göre değişeceğidir; bir hastada sedasyon sağlamaya 

yetmeyen ilaç dozu diğerinde derin bilinçsizlik yapabilir. 25 Sedasyonun düzeyleri ve 

sistemlere etkileri Tablo 1’de gösterilmiştir. 

Sedasyon düzeylerini tanımlayan pek çok tanım vardır. Amerika Anestezi 

Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists, ASA) sınıflandırmasında 4 düzey 

tanımlamıştır: 

4

• Hafif sedasyon (anksiyoliz): Çocuk sözel uyaranlara normal yanıt verir, bilişsel 

işlevler ve eşgüdüm hafifçe bozulmakla birlikte kalp-solunum işlevleri, solunum ve 

hava yolu refleksleri etkilenmemiştir. 

• Orta dereceli sedasyon (bilinçli sedasyon): Bilişsel işlevler ve eşgüdüm bozulmuştur 

fakat çocuk sözel uyaranlara, beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da, amaca 

uygun yanıt verir, kalp-solunum işlevleri genellikle korunur ve solunum yeterlidir. 

Hasta hava yolu reflekslerini devam ettirir ve sıklıkla hava yolu açıklığını sağlamaya 

yönelik girişim gerekmez. 

• Derin sedasyon: Çocuk kolaylıkla uyandırılamaz ama tekrarlayan ağrılı uyarana 

amaca uygun yanıt verir. Kendi solunum ve hava yolu reflekslerini devam ettirme 

yeteneği yetersiz olabilir. Hasta hava yolu açıklığını sağlamak ve solumak için desteğe 

gereksinim duyabilir. Genellikle kalp-solunum işlevleri korunur. 

• Genel anestezi: Çocuk sözel ve dokunsal uyaranlarla uyandırılamaz ve koruyucu 

reflekslerin kaybı ve kendi solunumunu sağlayamaması tehlikesi yüksektir. Genel 

anestezi anestezistlerce sağlanabilir, diğer hekimlerin gerçekleştirmesi yasaktır. 23-25 

Ancak derin sedasyon genel anesteziye ilerleyebilir, bu yüzden de sedasyon uygulayan 

hekim hava yolu ve yaşam desteği eğitim, beceri ve deneyimine sahip olmalıdır. 

Bu tanımlamalar kabul görse de bugün bilinçli sedasyon teriminin tanımlarında 

geniş değişiklikler karışıklığa yol açtığından bu terimin bırakılması önerilmektedir 

26,27 

Çünkü ilaçlara yanıt bireysel olarak değişiklik gösterebilir ve sedasyon derinliği 

artarak bazen solunum baskılanması gibi müdahale gerektiren durumlar oluşabilir. 26,27 

Sedatif ilaçlar sıkıntı ve gerginliğin tedavisi, hastanın işlemlere karşı koymaması 

ve uyum göstermesi için kullanılır. Analjezikler içinde sedatif etkiye sahip olanlar 

vardır, ama birçok sedatif ilacın analjezik etkisi yoktur. Benzodiyazepinler (örneğin 

midazolam) sadece sedasyon sağlar. Pek çok sedatif aynı anda amnestiktir (örneğin 

midazolam, ketamin). 23-25 Sedasyon ve analjezinin birlikte yapıldığı işlemler için 

sedoanaljezi terimi kullanılmaktadır. 

5

2.1.1.5. Amnezi 

Bir olay ya da deneyimi hatırlayamamadır. Tüm ağrılı deneyimler MSS tarafından 

hatırlandığından ve gelecekte davranış değişiklikleri yapabileceğinden, özellikle 

çocukların ağrılı deneyimlerini hatırlamalarını önlemek için ilaçlarla amnezi sağlanması 

çok önemlidir. Amnezinin, özellikle tekrarlayan işlemler için uygulanmasının, 

gelecekteki anksiyeteyi azaltmada çok yararlı olduğunu vurgulayan yayınlar 

bulunmaktadır. 28,29 

2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) 

İşlemsel sedasyon ve analjezi ağrılı ve kolay katlanılamayan girişimler öncesi 

hastaya bunların yapılmasını sağlayacak kadar sedasyon ve ağrı duymayacağı kadar 

analjezi verilmesidir. Bilincin baskılanmasına karşın hava yolu denetimi sürekli ve 

bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler koruyucu hava yolu 

reflekslerinin kaybına yol açmaz. 

6

Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri. 30 

(Yanıt) Bilinç Düzeyi Hava yolu Solunum Kalp-Solunum İşlevi 

Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. 

Yanıt azalmış, 

Bilinç baskılanmış, 

Sözel emre uyar. 

Hafif Sedasyon(Anksiyoliz) 


Transa geçer 

Belirgin analjezi ve amnezi var. 

Dissosiyatif Sedasyon 


Yanıt azalmış, veya dissosiyasyon 

ve ağrılı uyarana dayanıklılık var. 

İşlemsel Sedasyon 

Tipik olarak bağımsız 

sağlar. 

Bağımsız sağlar. Bağımsız sağlar. 

Yanıt azalmış, sözel/dokunsal 

uyarıyla amaca uygun yanıt var. 

Orta Dereceli Sedasyon(Bilinçli) 

Tipik olarak bağımsız 

sağlar. 

Yardımlı solunumla destek 

gerekebilir. 

Hava yolu açıklığını sağlamak 

için destek gerekebilir. 

Yanıt azalmış, kolay uyanmaz, 

ancak tekrarlayan ağrılı uyarana 

yanıt var. 

Derin Sedasyon 

Kalp-solunum işlevleri 

için destek gerekebilir. 

Yardımlı solunumla destek 

gerekebilir. 

Sıklıkla hava yolu açıklığı için 

girişim gerekebilir. 

Bilinç yok, uyandırılamaz, 

standart cerrahi hali. 

Genel Anestezi

2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon 

2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri 

Çocuk hastalar ve ağrıları ile ilgili tanımlamalar 1968’de bilimsel olarak değil ama 

varsayımla şu şekilde ifade edilmişti: “Çocuklar ağrı gidermek için ilaca çok nadir 

gereksinim duyarlar. Ağrıya çok iyi tahammül ederler.” 31 Bundan sadece 40 yıl önce 

çocukların özellikle de yenidoğanların ağrıyı hissetme ve hatırlama yetilerinin 

yetişkinlerden az olduğu ve bu nedenle daha az analjeziye gereksinim duydukları 

sanılıyordu. 32,33 Bu durum kolay incinen bir grup hastanın, yani çocuk ve bebeklerin, 

yetersiz ağrı tedavisi almalarına yol açtı. 34,35 1970’lerde yapılıp 80’lerde yayınlanan bir 

çalışmaya göre ameliyat sonrası bakım döneminde süt çocukları yetişkinlerden daha az 

analjezik almakta idi. 36 1980’lerin başlarında prematür süt çocukları ameliyat sırası ve 

sonrasında çok az anestezi ile izleniyordu 36 1987’de Anand ve Hickey yenidoğanların 

ağrıyı algılamak için gerekli olan nörofizyolojik yollara sahip olmadığı şeklindeki 

yaygın görüşü sorgulayan bir yazı yayınladı. 36 İzleyen çalışmalar 29 haftadan daha 

büyük yenidoğanlarda periferik, spinal ve supraspinal afferent ağrı iletiminin gelişmiş 

olduğunu göstermiştir. 36 Bugün, gebeliğin ortalarında kutanöz reseptörler, nöral 

yolaklar, nörotransmitterler ve ağrı algısı için gerekli kortikal duyular oluşup, 

bebeklikte tam olarak organize olduğu bilinmektedir. 37 Böylece yeni çalışmalarla 

yenidoğan ve küçük çocukların ağrıdan etkilenmedikleri dogması yıkılmıştır. Erken 

yaşlarda, anksiyeteye neden olan ağrılı deneyimler tıbbi yardım sağlayıcılarla hastanın 

gelecekteki tepkilerini kötü etkileyebilir ve tedavi edilmeyen ağrı ileride davranış 

bozuklukları yaratabilir. 36 Bu konuyla ilgili belki de en ilginç çalışma yenidoğan 

döneminde sünnet yapılan süt çocuklarında ağrının ardışık etkilerini araştıran ileriye 

dönük, kohort çalışmadır. 9 Bu çalışmada 87 erkek çocuk; sünnet edilmeyen, EMLA ile 

sünnet edilen ve plasebo krem ile sünnet edilen şeklinde rastgele 3 gruba ayrılmıştır. 

Sonra çocuklar 4. ve 6. aylarında olağan aşılamaları filme alınarak bu kayıtlar yüz 

hareketleri, ağlama süreleri ve görsel analog ağrı skorlarını ölçmek üzere eğitimli 

araştırma asistanınca izlenmiştir. Sonuçta sünnet edilen çocukların ağrıya aşılanma 

sırasında sünnet edilmeyenlere göre daha fazla tepki verdikleri görülmüş, dahası sünnet 

edilenlerden EMLA uygulananların plasebo alanlarla kıyaslandığında ağrıya daha az 

8

yanıt verdikleri bildirilmiştir. 9 Bir başka çalışmada çocuk onkoloji hastalarında, ağrılı 

işlemler öncesi ağızdan kullanılan fentanilin, daha önce yeterli ağrı sağaltımı 

yapılmadan işlem yapılanlarda işe yaramadığı, ama önceden ağrılı işlemlerde analjezi 

aldığı bilinen hastalarda yeterli olduğu bildirilmiştir. 10 Bu farklılık 10 yaşından büyük 

çocuklarda görülmemiştir. 10 Bu yüzden işlemsel ağrının küçük çocuk ve bebeklerde o 

anki girişim ya da bunu yapan hekimden değil, çocukların önceki deneyimlerinden 

kaynaklanıyor olabileceği öne sürülmektedir. 30 Benzer şekilde kanserli hastalarda kemik 

iliği biyopsisi ve lomber ponksiyonun önceki seferde ağızdan transmukozal fentanil 

verilmeden yapılan hastalarda daha fazla gerginliğe neden olduğu. 36 

Bu gelişmeler olurken, çocukların birinci yakınma nedeninin “ağrı” olduğu acil 

servislerde, femur kırığı gibi yetişkinlerle benzer yakınma ve yaralanmalarla bile gelmiş 

olsalar, daha az analjezik aldığını gösteren pek çok çalışma yayınlanmıştır. 38 1994’te 

Walco süt çocuğu ve çocuklarda ağrı kontrolünün etik durumu hakkındaki makalesinde, 

bu durumu “Çocuklarda ağrının tayin ve tedavisi çocuk hasta bakımının önemli bir 

parçasıdır ve ağrı kontrolünde başarısızlık standartların altında ve etik dışı bir tıbbi 

yaklaşım demektir. Bu standartlara ulaşmak için bir çok birimden oluşan takımlar, 

çocuklarda ağrı ve sıkıntıyı azaltma hedefli özgün tedavi rehberleri oluşturmak 

zorundadır” şeklinde ifade etmiştir. 36 

Eylül 2001’de Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy 

of Pediatrics, AAP) ve Amerika Ağrı Topluluğu (American Pain Society) birlikte 

bebek, çocuk ve ergenlerde akut ağrının tanınması ve yönetimi ile ilgili bir karar 

yayınlayarak 39 çocuklarda ağrıya şu genel tanımı getirmiştir: ”Ağrı ve ızdırabın basit 

duyusal deneyimden öte bir doğası vardır. Ağrının gelişimsel, çevresel ve sosyokültürel 

yönleri olduğu kadar duygusal, bilişsel ve davranışsal bileşkeleri de bulunur.” Bu söz 

aynı zamanda hekimlere çocukların akut ağrılarını tayin edip tedavi etme sorumluluk ve 

zorunluluğunu yüklemektedir. 39 

Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians, 

ACEP) acil için özgün İSA rehberleri oluşturmaya başlayarak Amerika Birleşik 

Devletleri’nde (ABD) uzmanlık dernekleri ve devlet kurumları 12 rehber yayınlamış ve 

bunların çoğunda endikasyon veya ilaç yerine sedasyon derecesi temel alınmıştır. 

1992’de AAP çocuklarda güvenli sedasyonun amaçlarını tanımladığı, kendine ait olan 

“Tanısal ve Tedaviye Yönelik İşlemler Sırası ve Sonrasında Çocuk Hastaların Yönetim 

9

ve İzlem Rehberi”ni yeniledi. Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik 

Komisyon (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, 

JCHAO) ise AAP rehberinde yer alan durumları ABD’deki hastanelerde çocuklarda 

sedasyon işlemleri ve kurum politikaları olacak şekilde düzenlemiştir. 40 Bu rehberlerde 

tanımlanan çocuklarda uygulanacak olan sedasyonun hedefleri Tablo 2’de 

gösterilmektedir. 

Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri. 14 

• Hastanın güvenlik ve iyi halini korumak 

• Fiziksel rahatsızlık veya ağrıyı en aza indirmek 

• Analjezi ve anksiyoliz sağlayarak tedaviye olumsuz yanıtlılığı azaltıp amnezi oluşumunu artırmak 

• Davranışı kontrol etmek 

• Hastayı güvenli taburcu etmeyi mümkün kılan duruma döndürmek 

Temel amaç hastanın güvenlik ve iyilik halini korumak ve bu yolla sedasyonun 

artsorunlarından kaçınmaktır. Artsorunların nedenlerinden en önemlisi hastanın altta 

yatan tıbbi/cerrahi hastalığı ve bunun hastaya verilen ilaçların kalp, solunum ve 

nörolojik işlevleri ile ilaç metabolizmasına olası etkilerinin yetersiz 

değerlendirilmesidir. Diğerleri; işleme uygunsuz ilaç seçimi, ilaç-ilaç etkileşimleri, ilaç 

yan etkileri, sedatif ilaç uygulamak için eğitim yetersizliği, balon-maske uygulamada 

yetersizlik (hekimin yetersiz yaşam destek becerilerine sahip olması), acil durumlarda 

kullanılacak aletlerin yaş ve boyutlara uygun olanlarına sahip olmamak, işlem sırası 

veya sonrasında yetersiz/uygunsuz izlem, tıbbi bakımdan erken taburculuk olarak 

sıralanabilir. 14 

AAP aynı zamanda çocuk yaş grubu için uygun 3 sedasyon düzeyi tanımlamıştır; 

bilinçli, derin ve genel anestezi. 1998’de ACEP konuyla ilgili yayınında acilde akut 

işlemsel ağrı ve anksiyete yönetimini tanımlayıp adına “işlemsel sedasyon ve analjezi 

(procedural sedation and analgesia-PSA)” terimini önermiştir. 19,23,24,37,41,42 Buna göre 

İSA; “Bir hastanın kalp-solunum işlevlerini korurken hoş olmayan işlemlere 

katlanmasına olanak sağlayacak şekilde analjezikle beraber veya onsuz sedatif veya 

dissosiyatif ilaçların uygulanması tekniğidir. Bilinç düzeyi baskılıdır ancak hava yolu 

denetimi sürekli ve bağımsızca sağlanır. Kullanılan ilaçların dozları ve teknikler 

10

koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybına yol açmaz.” Bu tanım günlük acil 

uygulamasında sedoanaljeziyi tanımlar. 2001’de ACEP güncelleme yapıp İSA’nın 

çocuk acil hasta bakımının önemli bir yanı olduğunu belirtmiştir. 43 

Bu ve benzeri çalışmalarla son 20 yılda işlemsel sedasyon ve analjezi ciddi 

gelişme kaydederek bugün acil serviste ağrı ve anksiyete denetim ve tedavisi için 

standart uygulama olmuştur. 44 Özel işlemsel sedasyon ve analjezi kitapları gelişmiş, 

yeni ilaçlar uygulamaya girmiş, güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmış ve 

sedoanaljezi kuralları acil tıp uzmanlığı eğitimine dahil edilmiştir. 

Yeni İSA ajanları bulundukça güvenlik ve etkinlik çalışmaları yapılmıştır. 1985’te 

ilk İSA çalışması ve ilk rehber yayınlanıp sonraki 20 yılda geniş bir bilgi bankası 

oluşmuştur. 45 Çalışmalar tek ilaç/çoğul ilaçların ve değişik uygulama yollarının etkinlik 

ve güvenirliği üzerine kurularak seçilmiş genel anestezi ve ameliyathane kurallarının 

acilde uygulanabilirliği (özellikle açlıkla ilgili) sınanmıştır. 45,46 

Çocuk hastalarda anestezist dışı hekimler tarafından sedasyon, analjezi, anksiyoliz 

ve amnezi yapılmasını gerektiren işlemlerin sayısı belirgin olarak artmıştır. 47 Bunlarla 

birlikte işlemlere bağlı ölüm ve hastanede kalış süresinde de giderek artış olmaktadır. 

Sedasyon kurallarını anlamak, kullanılan çok çeşitli sınıftan ilacı tanımak ve sedasyon 

güvenliğine yönelik sistemli yaklaşım hekimlerin bu tehlikelerden korunmasını 

sağlayıp, bebek ve çocuklarda daha güvenli işlemler gerçekleştirmelerine olanak 

verecektir. Günümüzde çocuk acil uygulamalarında İSA, işlemsel ağrı engelinin 

aşılmasında olmazsa olmaz bir uygulama olarak ortaya çıkmaktadır. Örneğin bugün 

Kuzey Amerika’da birçok çocuk acil bölümünde İSA anestezist olmayan hekimlerce 

yapılmaktadır. İsrail Sağlık Bakanlığı ise 2003’te anestezist dışı hekimlerce 

gerçekleştirilecek İSA için resmi bir rehber yayınlayarak ameliyathane dışında 

çocuklarda İSA’ya ilk kez dikkat çekmiştir. 

2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü 

Acil ve travma birimlerinde görevli sağlık çalışanları çocuk hastaların ağrıları 

konusunda kendilerini eğitmelidirler. Ağrı ölçümünde temel birtakım kurallar vardır. 36 

Bunlar: 

11

• Ağrı öznel bir deneyimdir, kişisel/bireysel anlatı yeğlenir. Davranışsal ölçütler 

fizyolojik göstergelerden daha yararlıdır, fizyolojik göstergelere güvenilemez. 

• 8 yaşından küçük çocuklar kısa süreli ağrının uzun vadedeki yararlarını 

bilemeyebilirler (Örneğin çocuğa kesisinin büyüdüğünde de orada olmasını istiyor 

mu diye sorularak tedavisinin gerekliliği vurgulanabilir). 

• Pek çok çocuk hastanede gerginlik ve sinirlilik hisseder ve bu ağrı eşiğini 

düşürdüğünden tedavi edilmelidir. 

• 2 yaşından küçük çocuklar ağrıyı sözel anlatamaz. 

• 3-7 yaş arasında olan çocuklarda uygun aletlerle doğru bilgi edinilebilir (sağlık 

çalışanı Oucher cetveli, Yüz ifadeli ağrı derecelendirme cetveli gibi ağrı cetvelleri 

kullanmalı). 

• 8 yaşından büyük olanlarda görsel analog cetvel (Visual analogue scale, VAS) 

kullanılır. 

• Yenidoğanlarda yenidoğan ve bebek ağrı cetveli kullanılır. Bu cetvelde yüz, kaşlar, 

nazolabial olukta ağrıya bağlı olan hareket ve çizgilenmelerle buruşmalara 

bakılarak değer verilir. Kol ve bacaklar da izlenir. Ayak parmakları ayrık, bacaklar 

gergin ve kaldırılmış, kollarda çırpınma, geri çekilme tepkisi varsa bunlar ağrı 

göstergeleridir. Yenidoğanın ağlamasının uzunluk ve yoğunluğuna da bakılmalıdır. 

Bazen hafif ağrı ile diğer gerilimleri ayırtetmek zordur. 

Oligoanestezi, 1989’da Wilson tarafından tanımlanan bir terim olup, hasta kayıt 

özetlerinden elde edilen bilgilere göre hastaların ağrılarının acil serviste yetersiz tedavi 

edilmelerini anlatmaktadır. Ne yazık ki literatür çocukların yetişkinlerden daha az 

analjezi aldıklarını yansıtmaktadır. 4,48-50 Çocuklarda ağrı varlığının kabullenilmesinin 

yetişkinden daha az olmasının bazı nedenleri vardır. Ağrının ölçülmesinde zorluk 

(yeterli analjezi yapıldı mı?), farklı metabolik hız, vücut oranlarından dolayı fazla 

sedasyon vermiş olma endişesi ve fiziksel bulguların küçük değişikliklerinin yarattığı 

endişe bunlara örnektir. 30 Acil hekimi için ağrı ve anksiyetenin uygun şekilde 

giderilmesi önemlidir ve bugün artık 5. yaşamsal bulgu olarak ağrının ölçülmesi 

önerilmektedir. 

12

2.1.3. İSA Genel İlkeleri 

İSA bir dizi hazırlık, görevli çalışan ve alet gerektiren, iyi tasarlanıp yakından 

izlenerek güvenli şekilde sonuçlandırılması gereken tıbbi bir işlemdir. İşlemden önce, 

işlem sırasında, hasta uyandıktan sonra ve taburculuk sonrası yapılması gereken pek çok 

iş vardır. Çocuk hastada sedasyonun amaçlarına etkili ve yeterli ulaşıldığından emin 

olunması için çok sayıda denetim ve ayarlamaları içeren bu sistemli yaklaşımın 

koşulları şunlardır: 14 

1. İşlem öncesinde çocuk hastanın tıbbi ve cerrahi durumu değerlendirilmelidir 

(Sedasyon için risk tahmininde kullanılan ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek 

hasta tipleri Tablo 3’te gösterilmiştir). 

2. Acil durumlar dışında önceden tasarlanarak yapılan işlemler için süt, berrak sıvılar 

ve katı gıdaların alımından sonra yeterli bir açlık süresinin geçtiğinden emin 

olunmalıdır (AAP/ASA rehberlerine göre sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri 

Tablo 4’de gösterilmiştir). 

3. Tasarlanan işlem için uygun sedatif ilaçlar seçilmelidir. 

4. İlaçlar için en geniş doz aralıkları hasta ağırlığına göre hesaplanmalıdır. 

5. Kullanılan ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamikleri iyi öğrenilmelidir. 

6. Hastayı uygun şekilde izleyecek, işlemi yapacak ve güvenli şekilde iyileşmesini 

takip edecek yeterli sayıda sağlık çalışanı olmalıdır. 

7. Sedasyon takımının yeterli eğitim ve beceri seviyesinde olması sağlanmalıdır. 

8. İlaç etkili seviyede verilmeli ve dozlar arasında ek ilaç vermeden önce en yüksek 

ilaç etkisini sağlamak için yeterli süre beklenmelidir. 

9. Öngörülen acil durumların yönetilebilmesi için hazırda, kolay ulaşılabilir, çalışır 

durumda, yaş ve boya uygun aletlere sahip olunmalıdır. 

10. Opyat ve benzodiyazepin antagonistleri de dahil, acil durumlarda kullanılacak 

gerekli ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. 

11. Çocuk ilaç uygulamasını takiben ve işlemin tüm safhaları boyunca, hatta iyileşme 

döneminde de yakından izlenmelidir, 

12. Hastayı eve göndermeden önce tıbbi bakımdan sedasyonun artık etkilerinden 

tamamen arındığından emin olunmalıdır. 

13

Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri. 14 

Sınıf I: Söz konusu hastalığı için ağrılı işlem gereken normal, sağlıklı hastalar 

Sınıf II: Hafif sistemik hastalığı olan ancak işlevsel sınırlaması olmayan hastalar (hafif astım, denetim 

altında nöbet bozukluğu ya da diyabet tanısı olanlar) 

Sınıf III: Ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (orta-ciddi astım, denetimsiz nöbet ve diyabet, orta 

derecede obezite) 

Sınıf IV: Sürekli yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hastalar (ciddi bronkopulmoner displazi, 

sepsis, ileri derecede solunum, kalp, böbrek, karaciğer ve endokrin yetmezlik) 

Sınıf V: Kötü prognozlu ve ciddi hastalık (kardiyojenik şokta miyokard enfarktüsü, septik şok ya da ciddi 

travma gibi) 

Sınıf E: Acil cerrahi gerektiren hasta (hasta acil girişim gerektirirse sınıf V’e de eklenebilir) 

Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre). 

Yaş (ay) 

Süt/hazır mama/ 

anne sütü/katılar 

Berrak 

sıvılar 

36 6-8 saat 3 saat 

2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar 

Ağrı çocuğun davranış ve gelişimini kötü etkilemektedir. Acil servise gelen pek 

çok çocuk ağrı, sıkıntı, gerginlik duymaktadır. Acil hekiminin görevi kırık redüksiyonu, 

laserasyon tamiri ve yanık veya amputasyon yaralarının temizliği gibi ağrılı işlemler 

sırasında yeterli sedasyon ve analjezi yapmaktır. 19,23,24,37,41,42 Çocuk acil servisinde İSA 

gerektiren durumlar şu şekilde özetlenebilir: 

1. Tanısal işlemler (lomber ponksiyon, artrosentez, radyolojik görüntüleme, cinsel 

saldırı muayenesi) 

2. Tedavi işlemleri (kesi tamiri, yara bakımı, abse boşaltılması, kırık redüksiyonu, 

yabancı cisim çıkarılması, yanık yarası temizlenmesi, eklem-kemik iliği-kavite 

aspirasyonları) 

3. Damarsal girişimler (merkezi yol veya zor intravenöz yol girişimi) 

4. Seçilmiş özel hasta grupları (psikotik, zeka geriliği olan) 

En sık İSA gerektiren durumlar ise kırık redüksiyonu, laserasyon tamiri ve tanısal 

işlemlerdir (lomber ponksiyon, tomografi gibi). İSA yapılıp yapılmayacağı hastaya 

bakan hekime bağlıdır ama çocuğun ihtiyacının olup olmadığının belirlenmesi de çok 

önemlidir. Çocuğun sedasyona gereksinimi var mı, şimdiki ağrısı nasıl, bu ağrı ile baş 

14

edebilir mi, aile desteği gerekli mi, yeterli mi, ağrı ile ilgili önceki deneyimleri nasıl gibi 

sorulara yanıt aranmalıdır. Eğer çocuğun şiddetli ağrısı varsa tüm diğer işlemlerden 

önce ağrının tedavisinin verilmesi gerekmektedir (resüsitasyon hariç). 

2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar 

Çocuk hastaların acil hastalıkları içinde en ağrılı olanlar kemik kırıkları ve eklem 

çıkıklarıdır. Kırıkla ilişkili ağrı ve anksiyetenin acil serviste güvenli ve etkin olarak 

giderilmesi ilk değerlendirme ve doğru tedavi için sıklıkla gerekmektedir. Hangi 

farmakolojik uygulama biçiminin kullanılacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bazen 

sedasyon, bazen analjezi daha önemli olabilir (bu gereklilik kırık-çıkığın yeri ve 

hastanın gereksinimlerine göre değişir). Hematom bloğu, Bier blok, sinir blokları gibi 

yerel/bölgesel anestezi ya da ketamin/fentanil gibi analjezikler veya bunların midazolam 

gibi sedatif hipnotiklerle birlikte kullanımı ile derin sedasyon sağlanması kırık 

yönetiminde gerekebilir. Orta dereceli sedasyon ve lokal anestezi (örneğin Nitröz Oksit 

ile) de bir seçenektir. 51 

Çoğu çocuk için kapalı kırık redüksiyonu ve atelleme çok ağrılı ve korkutucudur. 

Uygun tedavi çoğu kez ameliyathanede genel anestezi altında yapılmak üzere 

geciktirilir. Bununla beraber son 10-15 yılda acil serviste, hastanın ilk bakısında kapalı 

kırık redüksiyonu ve atelleme İSA’nın gelişmesiyle mümkün olmuştur. Ne yazık ki az 

sayıdaki karşılaştırmalı çalışmalar nedeniyle hangi uygulamanın daha iyi olduğu 

konusunda fikir birliği yoktur. 5-8 Dahası kırık yeri, tipi ve hasta özellikleri nedeniyle her 

hastaya aynı uygulama yapılamadığından tek bir yöntemin en iyi sonuç vermesi de olası 

görünmemektedir. 6 

2.1.4.1.1. İlk Yönetim 

Analjezinin Erken Sağlanması: Ağrıyı azaltmak için kol veya bacak erken sabitlenir 

ve bu sıklıkla etkin bir uygulamadır. 6 Ancak radyografide ve atelleme sırasında tekrar 

hareketle (kırık ayrışmamış da olsa) ağrı olur. Analjeziklerin erken verilmesi bu ağrıyı 

ve fizyolojik yanıtlarını azaltabilir, aile ve çocuğun bu durumu daha kolay ve uyumla 

kabullenmesi sağlanabilir. 51,52 Ülkemiz dışında bir çok ülkedeki acil servislerde bu etki 

15

kodeine göre daha az bulantı yapan oksikodon ile sağlanmaktadır. Bu ilaç sedasyon 

yapmadan yeterli analjezi sağlar. Ciddi ağrısı olan hastalara opyat verilebilir ya da kırık 

yerinde cilt altına lidokain enjekte edilebilir. 

Ebeveyn Birlikteliği: Bugün bir çok acil serviste ailelerin tanı ve tedavi aşamalarında 

çocuklarıyla birlikte olmalarına izin verilerek hem çocuğun uyumu kolaylaştırılmakta, 

hem de gerginlik ve hırçınlığı azaltılabilmektedir. 53 Aile birlikteliğinin anksiyoliz ve 

sedasyon için kullanılan ilaçlara gereksinimi ve bu ilaçların dozlarını azaltacağı 

konusunda da öngörüler bulunmaktadır. 

2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar 

Ağızdan alınan ağrı kesiciler redüksiyon yapılmaksızın alçıya alınacak ayrışmamış 

kırıkların ağrılarını gidermek için yeterlidir. Emilim ve etkinin başlaması için 20-60 

dakika gerektiğinden erken uygulanması etkinlik ve yararını artırır. Tek doz 0,2 mg/kg 

(en fazla 15 mg) oksikodon yeterli aneljezi sağlar. Ancak hasta devamında 4 saat ara ile 

0,1 mg/kg oksikodon almaya devam etmelidir. Bir diğer seçenek 1-2 mg/kg kodein 

verilmesidir. Tibianın ayrışmış kırıkları gibi çok ağrılı kırıklar güçlü intravenöz (iv) 

analjezik gerektirir ve 0,05-0,15 mg/kg morfin sülfat verilebilir. Ağızdan alınan 

analjeziklerle birlikte alçı esnasında %50 Nitröz Oksit (N2O) solutulması da yararlı 

olabilir. 51 

2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu 

Acil servisten cerrahi yapılmak üzere yatırılacak hastaların acil serviste oldukları 

süre içinde sıvı ya da katı gıda almaları engellenmelidir. Anestezi için önerilen açlık 

sürelerinin sağlanması gerekir. Bazen acil serviste analjezi için verilen opyat türevi 

analjezikler de barsak hareketlerini yavaşlatabilir, mide boşalmasını geciktirebilir. Bu 

durumlarda akut kırık bakımı için acil cerrahi hazırlığında mide içeriğinin boşalmasını 

hızlandıracak (örneğin 0,1-0,2 mg/kg metoklopramid) ve mide pH’sını artıracak 

(örneğin 0,5 mg/kg famotidin, 1 mg/kg ranitidin) ilaçlar önerilmektedir. 54 Cerrahi için 

bekletilen hastaya gerekirse ağrısı için iv opyat (örneğin 0,05-0,1 mg/kg morfin) ve 

anksiyetesi için bir benzodiyazepin (örneğin 0,05-0,1 mg/kg midazolam) verilebilir. 

16

Her iki ilaç da gerekli miktarına ulaşana kadar azar azar verilmeli ve solunum 

baskılanması açısından hasta yakından izlenmelidir. 51 

Eğer kırık redüksiyonu genel anestezi altında yapılmak üzere daha sonraki bir 

tarihe ertelenecekse hasta, kırığı atellendikten sonra ağızdan alacağı analjezik ilaçlar 

önerilerek eve gönderilebilir. Bunun için kodeinli, asetaminofenli, NSAİİ içeren değişik 

ilaçlar önerilebilinir. Ancak NSAİİ’nin kırık iyileşmesiyle ilgili olan ama önemi henüz 

bilinmeyen birtakım sitokinlerin etkinliğini baskıladığı düşünülmektedir. Önerilen 

tedavi dozları oksikodon için 4 saatte bir 0,1 mg/kg, kodein için 4 saatte bir 0,5-1,2 

mg/kg, ibuprofen için 6 saatte bir 5-10 mg/kg, asetaminofen 4 saatte bir 15 mg/kg 

şeklindedir. Kodein ve oksikodonun asetaminofen içeren ticari şekilleri bulunup bunlar 

verilirken doz hesabı kodein ve oksikodon içeriklerine göre yapılır. 51 

2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi 

Anksiyolitiklerle birlikte verildiğinde yerel ve bölgesel anestezi çocukların kırık 

ağrılarını gidermede oldukça etkilidir. 51 Bu yöntemler özellikle kafa travması ve hava 

yolunda şekil bozukluğu olan hastalarda derin sedasyona bağlı olabilecek aspirasyon ve 

apne tehlikelerini azaltmaktadır. 51 Analjezinin kısa süreli olması isteniyorsa hematom 

bloğu, daha uzun süreli olması isteniyorsa femoral blok gibi sinir blokları seçilir. Yerel 

anesteziklerin seyrek de olsa ciddi yan etkileri olabilir ve uygulayıcı tarafından bunların 

bilinmesi ve izlenmesi gerekir. Sistemik lidokain zehirlenmesi nörolojik bulgularla 

ortaya çıkarken bupivakain daha çok kalp üzerine etkilidir ve zehirlenmesi ritim 

bozukluğu yapar. Lidokaine bağlı uyuklama, baş ağrısı, baş dönmesi, sersemlik, ağız 

çevresi ve dilde uyuşma, odaklanma bozukluğu, nistagmus, çift görme, kulak çınlaması 

ve nöbet olabilir. 51 Bupivakain ise sodyum, potasyum ve kalsiyum kanallarını kapatarak 

elektrokardiyogramda PR mesafesinde uzama, QRS bileşkesinde genişleme, fazladan 

ventriküler vurular, ventriküler taşikardi ve fibrilasyona yol açabilir. 51 Bu etkilerden 

kaçınmak için yerel anestezikler yavaş yapılmalı ve damar içine verilmediğinden emin 

olunarak uygulanmalıdır. Hasta ile sıkça konuşularak yakınması olduğunda erken fark 

edilip gerekirse antikonvülzan ve antiaritmiklerle tedavi edilmelidir. Ayrıca lokal 

anesteziğin enjeksiyon ağrısı da sıkıntı verici olabilir. Bunu azaltmak için fizyolojik pH 

sağlamak üzere tampon çözeltiler içinde (1:9 oranında 1 mEq/kg sodyum bikarbonat ile 

17

karıştırarak), yavaş ve ince iğne kullanarak, vücut sıcaklığına dek ısıtılarak 

uygulanılabilir. 

Hematom Bloğu: Distal radius, ulna ve ayak bileği kırıklarında etkin analjezi sağlar. 51 

Steril yöntem kullanılarak önce kırık hematomundan kan çekilerek iğnenin yeri 

doğrulanır. Sonra hematoma yavaşça 1-4 mg/kg %1-2’lik lidokain enjekte edilir. Bu 

teknikle 15 dakikada redüksiyon için yeterli analjezi sağlanabilse de çoğu çocuk daha 

önce midazolam veya N2O ile sedasyon yapılarak bu işlem için uygun hale getirilir. 

Ağızdan analjezik kullanımı redüksiyon öncesi ve sonrası ağrının azaltılmasına 

yardımcı olur. Hematom bloğuna bağlı artsorunlar seyrek olsa da enfeksiyon, geçici 

intraosseöz sinir felci ve kompartman sendromu görülebilir. Yetişkinlerde sedasyonla 

birlikte olmayan hematom bloğunun bölgesel intraosseöz anesteziden daha fazla ağrılı 

olduğu görülmüştür. 55 

Bier Blok (İntravenöz Bölgesel Anestezi): Bu yöntem ön kol kırıklarında başarılıdır. 

Venöz yolun eldesinden sonra (kırık kolun el sırtından veya antekübital fossadan) kırık 

ön kol yükseltilir veya elastik bandajın nazikçe sarılması ile kola tek veya çift turnike 

uygulanıp manşon 225-250 mmHg’ya dek şişirilir. Lidokain (1-5 mg/kg %0,125- 

0,5’lik) 1 dakika süresince kırık kola damar yolu ile verilir. 10-15 dakika sonra kolda 

anestezi olur ve kırık redükte edilebilir. 51 Yeterli redüksiyonun sağlanmasından sonra 

manşonun kafı indirilir ve hasta 15-60 dakika gözlenir. Bu yöntem için 1-1,5 mg/kg 

lidokain kullanımı etkin görülmüştür (mini doz Bier blok), turnikenin hızla çözülmesi 

ile sistemik zehirlenme olmadan ve sadece kısa süreli izlem ile uygulanabilir. 

Yetişkinlerde sedasyonsuz hematom bloğunun iv bölgesel anesteziden daha ağrılı 

olduğu bilinmektedir. 55 

Bu teknik dirsek ve el kırıkları için daha az etkin bulunmuştur. Bu yöntemi 

kullanım için uygunsuz kılan özellikleri kırık kola iv yol gerekliliği ve bazı 

uygulamalarda güvenli ikinci bir iv yola gereksinim olmasıdır, çünkü lidokain sistemik 

zehirlenme yapabilir. Deneyimli bir sağlık çalışanının turnikenin şiş olduğunu kontrol 

etmesi gerekir. Bu teknik nöbetli, kalp bloğu olan veya orak hücre anemisi olan 

hastalarda uygulanamaz. 55 

Bölgesel Sinir Blokları: Femur kırığı için femoral sinir kılıfına, radius ve ulna kırıkları 

için arterden geçerek aksiller sinir kılıfına, yine ön kol kırıkları için kübital sinirlere 

(radial, unlar ve median sinirlere) lidokain enjekte edilerek yapılan bloklar uzun süreli 

18

analjezi sağlar. 51 Bu uygulamalarda 5 mg/kg %1’lik lidokain kullanılarak analjezi ve 

kas gevşemesi sağlandığı gösterilmiştir. Çocukların ek sedasyondan fayda gördüğü öne 

sürülse de, bu uygulamanın faydaları henüz bildirilmemiştir. Bu teknik ile sinir 

kılıflarına dikkatlice lidokain verilmesi gerektiğinden iyi yanları iv yola gereksinim 

duyulmaması ve yeterli analjezi oluşturmasıdır. Etkinin hızlı geçmesi taburculuk öncesi 

nörolojik bakıyı mümkün kılar. Sistemik zehirlenme, hematom, tromboz, enfeksiyon ve 

nöralji bu tekniklerin artsorunlarıdır. 55 

2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi 

Acil şartlarda yoğun ağrılı ve korkutucu girişimler yapılacak çocuklara güvenli ve 

etkin sedoanaljezi yapılması gittikçe daha çok önem kazanmaktadır. 23 Davranış 

denetiminin yanı sıra (kas gevşemesi ve buna bağlı hareketsizlik) yararları; işlemle 

ilişkili ağrı, anksiyete ve hatırlamanın azaltılması ve özellikle tedaviye verilen olumsuz 

fizyolojik yanıtların azaltılmasıdır. 56 Derin sedasyon ve analjezi, kırık bakımı gerektiren 

çocuklarda yeterli olabilsin diye “hastanın kolayca uyandırılamadığı, fakat tekrarlayan 

ağrılı uyaranlara amaçlı yanıt verdiği durum” şeklinde tanımlanmaktadır. Solunumun 

desteklenmesi gerekebilirken kalp-damar işlevleri sıklıkla olağan seyretmektedir. 26,27,56 

Bilinçli sedasyon olarak adlandırılan orta dereceli sedasyon daha az hipoksi ve 

pulmoner aspirasyon yapan ve “beraberinde dokunsal uyarı olsa da olmasa da hastanın 

sözel emirlere uyduğu ilaçla ilişkili bilinç baskılanması” olarak tanımlanmaktadır. 

2.1.5. İSA Hasta Seçimi 

Acil servise başvuran ve ağrılı girişim yapılması planlanan her hasta İSA adayıdır. 

Ancak hastaların İSA sırası ve sonrasında artsorunların gelişmesi veya mortalite ve 

morbidite tehlikeleri öngörülebilmeli ve bu durumlar hasta seçiminde göz önünde 

bulundurulmalıdır. ASA tarafından hastalar fiziksel durumlarına göre 5 sınıfa 

ayrılmıştır. Sınıf I ve II acil hekimi veya çocuk hastalıkları uzmanı gibi sedasyon 

verebilecek eğitime sahip hekim tarafından güvenle sedoanaljezi uygulanabilecek hasta 

grubunu tanımlar. Sınıf III, IV ve V anestezi uzmanı eşliğinde sedasyon uygulaması 

19

gerektiren hastalardır ki zaten Sınıf V hastalar ameliyathane koşullarında sedasyon 

gerektirir. Sınıf III için yarar-zarar hesabı yapılıp ancak risk almaya değerse hastaya acil 

servis şartlarında sedasyon verilmelidir.(Tablo 3’de ASA fiziksel durum sınıflaması ve 

örnekleri gösterilmişti.) 

Sedasyonun en korkulan yan etkilerinden biri kusmayı takiben akciğerlere mide 

içeriğinin aspirasyonu olduğundan sedasyon yapılacak hastaların aspirasyon için düşük 

riskli olmaları tercih edilir. Tablo 5 aspirasyon için tehlike oluşturan etmenleri 

göstermektedir. 

Acil servislerde sedasyon gerektiren hastaların tamamı sedasyon için uygun 

adaylar değildirler. Bu hastaların bazıları ancak anestezist tarafından sedasyon 

uygulanması gereken hastalarken bazılarının tıbbi ve cerrahi hastalıkları onları her koşul 

ve hekim için sedasyon açısından kötü adaylar yapar. Bu hastalar sedasyon artsorunları 

açısından yüksek tehlike içindedir, sedasyonları ciddi morbidite ve mortalite ile 

sonuçlanabilir. Tablo 6 sedasyonun kontrendike olduğu hastaları göstermektedir. 

Çocuklar sedasyona bağlı olası yan etkileri artıran ve bunlarla mücadeleyi 

zorlaştıracak durumlar açısından incelenmelidir. Hastanın ilk değerlendirmesi öyküsü, 

anestezi geçmişi, kalp-damar sisteminin durumu ve hava yoluna önem vererek yapılan 

fizik bakıyı içermelidir. 26,27,51 Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar Tablo 

7’de gösterilmektedir. 

Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler. 

• Yeni beslenme öyküsü 

• İleri obezite 

• Gebelik 

• Hava yolu anatomisinde bozukluk 

• Nörolojik bozukluk: işlev bozukluğu, kafa travması, bilinç bozukluğu 

• Mide-barsak sistemi bozuklukları: barsak motilite bozuklukları, özefagus bozuklukları, gastroözefageal 

reflü, mide-barsak tıkanıklıkları, eski özefagus cerrahisi 

• İlaçlar: mide hareketlerini azaltanlar, bilinç bozukluğu yapanlar, koruyucu 

hava yolu reflekslerini baskılayanlar 

20

Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar. 14 

• Mevcut veya olması olası tıkanıklık dahil hava yolu sorunları (örneğin horlama, stridor, tıkalı burun, 

küçük çene, büyük dil) olanlar, 

• Kafa travması, beyin kanamasına veya önceki ilaçlara bağlı apne nöbetleri olanlar, 

• Solunum yolu hastalığı, O2 saturasyonu

kayıtları işlem öncesinde alınmalıdır. Bilgilendirme sırasında sedasyondan sonra 

uyanma ve taburculuk aşamaları ile sonrasında ailenin çocuklarını nasıl izleyip nelere 

dikkat etmeleri gerektiği anlatılmalıdır. Aileye kullanılan ilaçlar hakkında yazılı olarak 

bilgi verilmeli, bu ilaçları kendilerinin veya bu konuda deneyimli hekim dışındaki 

sağlık görevlilerinin kullanamayacakları anlatılmalıdır. Acil ve beklenmedik 

durumlarda ne yapacakları anlatılıp ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. İşlem 

sonrası 24-48 saatlik süreçte; yolculuk, hareket kısıtlaması ve beslenmesinde dikkat 

edilecek hususlar açıkça belirtilmelidir. 

Açlık Durumu: Çocuğun açlığı bilinmelidir. Önceden tasarlanan işlemler için işlem 

öncesi anlatılan şekilde açlık kuralları uygulanmalıdır (Tablo 4). Önceden kullanılan 

rehberler yerine daha esnek olanların da güvenli olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. 14 

Acil durumlarda sedasyonla işlem yapılması gerekiyorsa regürjitasyon ve mide 

içeriğinin aspirasyon tehlikesi tartışılmalı olduğundan, mümkünse işlem 

geciktirilmelidir. İşlemin geciktirilmesi ve mide içeriğin azaltılıp pH’nın artırılmasını 

sağlayacak ilaçların verilmesi faydalı olabilir. 14 Eğer işlem geciktirilemiyorsa en hafif 

etkili sedasyon seçilmelidir. 

Bilinç Seviyesi ve Anksiyete: Sedasyon öncesi en uygun davranış ve farmakolojik 

yaklaşımı seçmek için hekim hastanın mevcut anksiyete ve bilinç durumunu 

değerlendirmelidir. Böylece hekim işlem sırasında sedasyona bağlı olabilecek sorunlara 

hazırlıklı olacaktır. Zor sedasyon gelişecekse anestezi uzmanına danışmak gerekecektir. 

2.1.7. İSA Sırasında İzlem 

2.1.7.1. Sağlık Çalışanı 

Sedasyon altındaki hastanın uygun izlemini sağlayabilmek için en az iki hekime 

gereksinim vardır. Bilinçli sedasyon sırasında AAP’a göre işlemi gerçekleştiren 

hekimin yanında gerekli halde resüsitasyona yardımcı olacak ve izlem yapacak ikinci 

biri olmalıdır. Eğer hasta gerçekten bilinçli sedasyon altında ise ikinci kişi sedasyon 

işlemine yardımcı olmalıdır. Tedavi girişimi ve sedasyon ilaçlarının uygulanması 

işlemlerinden hekim sorumludur ki hekim sedatiflerin kullanımı ve gerekli izlem 

hakkındaki bilginin yanı sıra, sedasyondan kaynaklanan komplikasyonlar ve çocuk 

22

hasta temel yaşam desteği konusunda eğitimli olmalıdır. Derin sedasyon yapılan 

hastalar için bağımsız bir gözlemci gerekir. Bu kişinin tek sorumluluğu hastayı 

izlemektir. Bu yüzden derin sedasyon için işlemi yapacak, işleme yardım edecek ve 

diğer ikisi işlemi yaparken hastayı izleyecek kişiler olmak üzere en az üç kişi 

gerekmektedir. 

2.1.7.2. Malzemeler 

Güvenli bir sedasyon için hastanın solunum ve kalp-dolaşım durumunun takibi, 

hava yolu açıklılığının devamı sağlanmalıdır. Bu amaçla hazır bulunması gereken 

aletler ve acil durumlarda kullanılması gereken ilaçlar Tablo 8’de gösterilmiştir. 

Hastanın adı, yaşı, ağırlık ve boyu, tanısı, geçmiş tıbbi ve cerrahi hastalıkları, ilaç ve 

gıda allerjileri, tanısı, mevcut fizik bakı bulguları standart bir kayıt formuna 

işlenmelidir. Bu form her kurum tarafından kendine özgü düzenlenmiş de olsa en az 

yukarıdaki ortak verileri içermelidir. Bu formda hastaya yapılan ilaçların doz ve 

zamanları, düzenli aralıklarla ölçülen yaşamsal verileri (nabız, kan basıncı, solunum 

sayısı, O2 saturasyonu), sedasyon dereceleri, ortaya çıkan yan etki ve artsorunlar, 

hastanın son yemek saati, işleme alındığı ve işlemin bittiği saatler ve son olarak da 

hastanın taburcu edildiği saat ve durumu mutlaka kaydedilmelidir. Önerilen ölçüm 

zamanları hasta sedasyon almadan önce, sedasyon altında iken 5 dakika aralıklarla ve 

uyandıktan sonra en çok 15 dakika aralıklarla yapılmasının gerekli olduğu 

bildirilmektedir. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer 

aralıkları Tablo 9’da gösterilmektedir. 

2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk 

Taburcu olmadan önce hasta yakınları sedasyon sonrası olabilecek etkiler ve 

kısıtlanması gerekenler konusunda uyarılmalıdır. Acil durumlar için hasta ve 

yakınlarına 24 saat ulaşabilecekleri telefon numarası verilmelidir. Çocuğu izleyecek bir 

yetişkin seçilmelidir. Çocuk eve araç ile götürülecekse sürücü dışındaki bir yakını onu 

izlemelidir (Çünkü arabanın ritmik hareketleri çocuğun tekrar uyumasına yol açabilir ve 

bu olursa çocuğun hava yolu, başının öne eğilmesi ile kapanabilir). Taburculuk planı ve 

23

zamanı izlem formuna kaydedilmelidir. Tüm hastalar kalp-solunum ile ilgili tehlike 

olasılığı kalmayıncaya kadar izlenmelidir. Taburcu edilmeden önce çocuklar uyanık, 

uyumlu ve işlem öncesi bilinç seviyesine dönmüş olmalıdırlar. Yaşamsal bulguları 

olağan ve başlangıç değerlerine dönmüş olmalıdır. Çocuktan sorumlu olan kişiye yazılı 

olarak yapılması ve yapılmaması gerekenlerin verilmesi de önerilmektedir. Tablo 10’da 

AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri sıralanmıştır. 

Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar. 14 

ALETLER İLAÇLAR 

• Nabız oksimetre 

• Kan basıncı ölçer 

• Steteskop 

• Burun oksijen kanülü 

• Oksijen maskesi 

• Yaş/boyuta uygun balon maske 

• Laringoskop ve kaşıkları 

• Yaş/boyuta uygun endotrakeal tüpler 

• EKG monitorü 

• Defibrilatör 

• O2 

• Atropin 

• Epinefrin, İsoproterenol, Dopamin, Fenilefrin 

• Glukoz, NaCl, NaHCO3 

• CaCl2, Ca glukonat 

• Lidokain 

• Süksinilkolin 

• Diyazepam 

• Flumazenil, Nalokson 

• Hidrokortizon, Metilprednizolon, Difenhidramin, 

• Aminofilin, Albuterol, Rasemik epinefrin 

Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları. 57 

6 yaş 8 yaş 10 yaş 12 yaş ≥14 yaş 

Sistolik Kan Basıncı (mmHg) 100±15 105±16 111±17 115±19 118±19 

Diastolik Kan Basıncı (mmHg) 56±8 57±9 58±10 59±10 60±10 

Nabız (vuru/dakika) 70-115 70-110 60-105 60-100 60-90 

Solunum Sayısı (soluk/dakika) 16-30 14-28 12-25 12-22 12-18 

Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri. 19,23,24,37,41,42 

• Kalp-damar işlevleri olağan ve hava yolu açıklığı yeterli ve sabit 

• Hasta kolayca uyandırılabiliniyor ve koruyucu refleksleri sağlam 

• Hasta yaşına uygun oturma ve konuşma yetilerine sahip 

• Sedasyon öncesi durumuna yakın hale gelmiş 

• Sedasyon öncesi bilinç seviyesine veya olağan durumuna en yakın olan ve o çocuk için olağan sayılan 

duruma gelmiş (Çok küçük veya özürlü çocukta genelde beklenen yanıt alınamaz) 

• Hidrasyonu yeterli 

24

2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar 

2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi: 

1980’lerde acil hekimleri akut ağrı ve anksiyetenin giderilmesi için DPT bileşiği 

(Demeral, Phenergan, Thorazine), diyazepam, morfin, meperidin ve kloral hidrat 

kullanıyorlardı. 45 İdeal olmamakla birlikte bunlar acilde o zaman elde olan ilaçlardı. 

1980’lerin ortalarında yeni ilaç ve izlem teknolojileri ameliyathane dışında kullanılabilir 

olunca İSA bilgisi gelişti, genişledi. Histamin salınımına neden olmayan kısa etkili 

opyatlar (fentanil, sufentanil), genişlemiş uygulama yolları ile kısa etkili 

benzodiyazepinler (midazolam) ve özgün opyat ve benzodiyazepin antagonistlerinin 

(nalokson, flumazenil) nabız oksimetre ile birlikte kullanılması İSA’nın etkinlik ve 

güvenliğini arttırdı. 45 Bu ilaçlar özellikle çocuklarda da farklı yollardan verilebilir 

oldular. 

1990’larda bu yeni ilaçlar barbitüratlar (pentotal, methoheksital ve deriden 

uygulanan analjezikler (EMLA, LET) ile birlikte acilde İSA’nın bir parçası oldular. 

Seçilen dissosiyatif ve sedatif ilaçlar (ketamin, NO) acilde İSA için kullanılmak üzere 

yeniden keşfedildi ve genişleyen dağarcığa eklendi. 45 

İçinde bulunduğumuz 10 yılın ilk yarısında (2000-2005) çok kısa etkili ilaçlar 

(etomidat, propofol sedasyon derinliğini ölçmeye yardımcı yeni teknikler olan EEG ve 

girişimsel olmayan ventilasyon izlemi (kapnograf) ile birlikte günlük kullanıma dahil 

oldu. 45 

Bugün İSA için kullanılan birçok ilaç ve yöntem olsa da hangisinin daha güvenli 

ve etkin olduğunu göstermek için çok az karşılaştırmalı çalışma yayınlanmıştır. Bunun 

yanında çocuklarda etomidat ve propofol gibi yeni ilaçlarla yapılan çalışmaların sayısı 

çok daha azdır. Daha önceden çocuklarda kullanılan DPT üçlüsünün kullanılması ise 

artık uzamış ama güvenilemeyen sedasyon yaptığı, çok fazla yan etkisi olduğu ve bugün 

yerine kullanılabilecek daha iyi ilaçlar olduğu için önerilmemektedir. 

25

2.2.2. Fentanil 

Fentanil lipofilik, güçlü, kan dolaşımı üzerine yan etkisi az olan, MSS ve düz 

kaslardaki µ (mü) almaçları ile etkileşen kısa etkili bir opyat analjeziktir. Etkisi iv yolla 

1-2 mcg/kg verildikten sonra 30-60 saniye gibi bir sürede hızla başlar, iki aşamalı 

yeniden dağılımı ile analjezik etkinin ortadan kalkması 10-15 dakika alır. Etkisi doza 

bağımlıdır. Morfinden 100 kat güçlü olan fentanil belirgin histamin salınımı yapmadığı 

için üstündür. İlaç lipofiliktir ve temelde beyin, kalp, akciğerler, böbrekler, dalak ve 

ikincil olarak kaslar ve yağ dokuya dağılır. Karaciğerde yıkılır ve yıkım ürünleri büyük 

oranda idrarla atılır. 24,58,59 Karaciğere kan akımını engelleyen tüm olaylarda 

temizlenmesi gecikir. 60 Doza ve veriliş hızına bağlı olarak solunum baskılanması 

yapabilir. Bu etki, hesaplanan dozu her biri 30-60 saniyede verilen küçük dozlara 

bölünüp, istenilen etkiye ulaşılana kadar 1-2 dakika aralarla verilerek aşılır. Solunum 

baskılanması etkisi midazolam gibi sedatif hipnotiklerle beraber verilince artar. Yüksek 

dozları hızlı verilince göğüs duvarı katılığı ve hipotansiyon olur. Solunum baskılayıcı 

etkisi 20-30 dakikada geçse de bazı olgularda saatlerce sürebilir. Etkileri naloksonla 

geri çevrilebilir. Temel solunum desteği işe yaramazsa entübasyon ve ilaçlarla kas felci 

yapılması gerekebilir. 45 İSA için midazolam, etomidat ve propofolle birlikte 

kullanılabilmektedir. 

2.2.3. Midazolam 

Midazolam anksiyoliz, ileriye dönük amnezi (işlemsel ağrının tam giderilemediği 

durumlarda bile) ve hafif hipnoz sağlarken analjezi yapmayan çok kısa etkili bir 

benzodiyazepindir. 16-18 Acil serviste yüksek amnestik etkilerinden dolayı tercih 

edilmektedir. İntravenöz yolla 0,05-0,1 mg/kg verilince sedasyon etkisi 1 dakikada 

başlar, doruk etki 2-6 dakika arasında olup iyileşme 30-60 dakikada gerçekleşir. 14-18,28 

Diyazepama kıyasla hızlı başlayan kısa etki süresi ve kan dolaşımı üzerine yan 

etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilir. Hipotansiyon ve dengeleyici taşikardi 

yapar. Bununla birlikte özellikle opyatlarla beraber verilince doza ve veriliş hızına bağlı 

olarak solunum baskılanması ve apne yapabilir. Solunum baskılanması ve sedatif etkisi 

yarışmalı antagonisti olan flumazenilin gerektikçe 60 saniyede bir 0,02 mg/kg/doz 

26

verilmesiyle giderilebilir. 14-18,28 Ancak hasta en az 2 saat izlenmelidir, çünkü yan etkileri 

tekrar ortaya çıkabilir. Sıklıkla ketamin ve fentanille birlikte sedasyon düzeyini artırmak 

amacıyla kullanılır. 14,55 

Bazı çocuklarda yan etki olarak santral kolinerjik etki ile huzursuzluk yapabilir. 

Diğer yan etkileri bulantı, kusma ve halusinasyonlardır. 

2.2.4. Nitröz Oksit (N2O) 

N2O gazı N-metil-D-aspartik asit (NMDA) glutamat reseptörlerini baskılayarak 

serebral kortikal işlevler üzerinden disosiyatif öfori yapar. O2 ile eşit miktarlarda 

karıştırılarak 3-5 dakika solutulduğunda anksiyoliz, hafif-orta düzeyde analjezi 

sağlayıp, etkisi solumayı kestikten 3-5 dakika sonra geçer. 14,45 Tek başına kendine 

özgün olarak orta düzeyde sedasyon yaparken benzodiyazepin veya opyatlarla beraber 

verilirse derin sedasyon yapar. %50 N2O koklayan çocuklar gülerler, uçuyormuş gibi 

hissederler ama sözel emirlere uyarlar. Çocuklarda kusma, geçici sersemlik ve baş ağrısı 

yapabilir. Gaz dolu boşluklara hızla yayılabildiğinden barsak tıkanıklığı, pnömotoraks 

ve orta kulak iltihabı olan hastalarda kullanılmamalıdır. Sık ve tekrar kullanımında 

kemik iliği baskılanması, karaciğer, merkezi sinir sistemi ve testis işlev bozukluğu 

yapabilir. Gazı uygulayan sağlık çalışanları da bu durumlardan etkilenir ve bağımlılık 

yapabilir. 45 

Kırık-çıkık redüksiyonunda yerel/bölgesel anestezi ile birlikte N2O kullanımı iv 

yola gerek duymadan orta dereceli sedasyon ve analjezi sağlar. Gazın oksikodon ve 

morfin gibi ağızdan alınan ve iv yolla verilen diğer analjeziklerle birlikte verilmesi 

güvenli, etkin ve derin sedasyon yaparak hastaların çabuk uyanmalarını sağladığı 

bildirilmiştir. 14,45 

2.2.5. Propofol 

Propofol barbitürat olmayan güçlü bir sedatif hipnotik ilaçtır. 30 Genellikle 1-3 

mg/kg dozda iv verilerek genel anestezinin başlamasını sağlamak için kullanılır. 

Uygulanmasına başlama dozundan sonra 75-300 mcg/kg/dak sürekli verilerek devam 

edilir. Sedayon için 1-2 mg/kg dozunda kullanılmaktadır. 51 Analjezi yapmaz ama 

27

amnestik ve antiemetik etkileri vardır. Etkisinin hızlı başlaması (0,5-1 dakikada), kısa 

sürmesi (5-10 dakika) ve kolay uyanma aşaması kısa işlemler için propofolün tercih 

edilmesini sağlamaktadır. Ancak apne ve hipotansiyon yapmadan yeterli dozunun 

ayarlanarak verilmesi zor olduğundan propofolün acil serviste sedasyon için anestezist 

olmayan hekimlerce kullanımı günümüzde tartışma konusudur. Söz konusu apne 

atakları sırasında koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybı nedeniyle mide içeriğinin 

akciğerlere kaçırılma olasılığı söz konusudur. Bu hastalarda balon maske ile solunum 

desteği verilmesi de bu olasılığı artırır. 30,51 Bu yüzden propofol verilecek hastaların 

açlık durumları ve zor hava yolu konusunda iyi değerlendirilerek seçilmeleri 

gerekmektedir. Propofol ancak yan etkilerini iyi bilen, hava yolu açıklığı sağlama ve 

pozitif basınçlı solunum uygulama konusunda yeterli deneyime sahip hekimlerce 

uygulanmalıdır. 

Propofolun analjezik etkisi olmadığından ağrılı işlemler için opyatlarla birlikte 

kullanılmaktadır. Ketaminle birlikte 1:1 oranında aynı enjektör içinde “ketofol” olarak 

adlandırılarak da kullanılmaktadır. 61 

2.2.5. Etomidat 

Etomidat ilk defa 1964 yılında sentezlenip 1972’de klinik kullanıma giren 

karboksillenmiş imidazol içeren bir intravenöz anestezik ilaçtır. Ancak günümüzde 

yeniden keşfedilerek daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Etomidat da tıpkı propofol gibi 

herhangi bir gruba dahil olmayan bir anesteziktir. 62-64 MSS’de γ-amino bütirik asit 

nörotransmisyonunu artırarak sedasyon yapar. Sudaki çözeltisi fizyolojik pH’da kararlı 

olmadığından ticari olarak %35 propilen glikol ile hazırlanmış %0,2 (20 mg/ml) çözelti 

şeklinde bulunur. Bu şeklinin pH’sı 6,9 olup, taşıyıcı çözelti olan propilen glikolden 

dolayı enjeksiyonu ağrılıdır ve çevresel venlerden enjeksiyonu ile trombofilebit 

yapabilir. Tek dozla bildirilmemiş de olsa sürekli verilmesi ile yine bu taşıyıcıya bağlı 

zehirlenme bildirilmiştir. 

Genel anesteziyi başlatmak ve devam etmek için 0,2-0,4 mg/kg dozlarında 

kullanılmaktadır. Dolaşım sistemi üzerine yan etki yapmadan hızla bilinçsizlik 

yapabilmesi ve hastanın çabuk uyanması acil entübasyon ve İSA’da iyi bir seçenek 

olmasını sağlamıştır. Etomidat 0,2-0,3 mg/kg dozunda verildiğinde sedasyon 15-45 

28

saniyede başlar, 3-12 dakika sürer. Etki süresi doza bağımlı görünmektedir. Hızlı 

verildiğinde 30-90 saniye süren apneye yol açabilir. 64-66 Etomidatın analjezik etkisi 

olmadığından ağrılı işlemler için beraberinde opyat analjezikler kullanılmaktadır. 

Beyinden hızla temizlenmesi hastanın çabuk uyanmasına yol açar. Karaciğerde 

yıkılarak büyük oranda idrarla atılır. Karaciğer yetmezliğinde atılımı yavaşlar. Yarı 

ömrü 1-3 saattir. Etomidat kalbin atım hacmini, ortalama arter basıncını ve sistemik 

damar direncini etkilemez. Bu nedenle kardiyoversiyon için sedasyonda sıkça 

kullanılmaktadır. Doza bağımlı solunum baskılanması yapabilir. Histamin salınımı 

yapmadığından hava yolu duyarlılığı olan hastalarda anesteziyi başlatmak için iyi bir 

seçenektir. Spinal kaynaklı olduğu düşünülen miyoklonik kasılmalar yapabilir ve bu 

esnada çekilen EEG’lerde nöbet bulgusu görülmemiştir. Öncesinde fentanil, 

benzodiyazepin veya daha düşük dozda etomidat verilerek daha az miyokloni yapması 

sağlanabilir. 63-67 

Etomidatın üstünlükleri kalp-akciğer dolaşımına etkisinin az olması, beyin kan 

akımında geçici azalma yaparak kafa içi basıncını azaltıcı etkisinin (%20-30) olması ve 

amnestik etkisinin olmasıdır. 62-69 Barbitüratların yaptığına benzer EEG değişiklikleri 

yapar ve altta yatan nöbet bozukluğu olanlarda EEG’de nöbete benzer aktivite 

görülebilir, ancak motor nöbet (kasılma) olmaz. Bu nedenle nöbete yönelik epilepsi 

cerrahisinde odağı görmek için kullanılır. Aynı zamanda epilepsi statusu tedavisinde de 

kullanılmıştır. 

Etomidatın en önemli yan etkisi 11-Hidroksilaz aktivitesinde azalmaya bağlı 

geçici adrenal baskılama yapmasıdır. Bu durum septik hastalarda hızlı ardışık 

entübasyon için verilen tek bir doz sonrasında bile görülmüştür. Bununla birlikte İSA 

için kullanılan daha küçük dozları bu etkiyi yaratmayacak gibi görülmekle birlikte 

henüz bu konuda çalışma yapılmamıştır. Etomidatla sık görülen yan etkiler kusma, 

oksijen saturasyon düşüklüğü, apne, miyoklonus şeklindedir. 63,64,68-70 Kusmaların hiçbiri 

klinik olarak belirgin aspirasyona yol açmamıştır. 62-69 Halen üretici tarafından 10 

yaşından küçük çocuklarda kullanımı önerilmese de daha küçük çocuklarda güvenle 

kullanıldığına dair yayınlar bulunmaktadır. 62,67 Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 

Tablo 11’de sıralanmıştır. Etomidatın antidotu yoktur. 

29

Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler. 

1. Seyreltici çözelti propilen glikole bağlı olanlar: 

• Enjeksiyon sırasında ağrı 

• Trombofilebit 

• Propilen glikol zehirlenmesi (uzamış uygulamalarla) 

• Eritrositlerde hemoliz 

2. İlaca bağlı olanlar: 

• Solunum baskılanması/apne 

• Miyoklonik hareketler 

• Bulantı/kusma 

• EEG aktivitesinde değişiklikler 

• Adrenal baskılanma (uzamış uygulamalarla) 

• Beyaz küre kemilimunisansında baskılanma 

• Anafilaksi (tek olguda) 

2.2.6. Ketamin 

Ketamin fensiklidin türevi sedatif ve analjezik bir ilaçtır. 71 Klinik kullanıma 

1970’li yılların başlarında girmiştir. Kortikal ve limbik sistem arasında elektrofizyolojik 

dissosiyasyon sağladığından dissosiyatif ilaç olarak adlandırılır. 72 Ketaminin temel 

anestezik etkisi talamokortikal yolaklar ve limbik sistemlerde postsinaptik NMDA 

glutamat reseptörlerine bağlanıp kalsiyum, sodyum ve potasyumun hücre zarında 

akışını engellemektir. Sonuçta hasta sıklıkla gözleri açık halde ancak trans şeklinde 

kalır ve dış uyaranları algılamaz, ağrı duymaz. Bu özelliğinden ötürü acil serviste 

kullanılan diğer sedatiflerden farklıdır. 72,73 Onu işlemsel sedasyon ve analjezi 

işlemlerinde en çekici ilaç kılan özelliği hem analjezi hem de amnezi yapan tek ilaç 

olmasıdır. 

Etkisi hızlı başlar, iv uygulamayı takiben doruk derişimine 1 dakikada ulaşır. 

Beyin tarafından hızlı emilimini izleyerek periferik dokulara yeniden dağılır, merkezi 

sinir sistemindeki konsantrasyonları düştükçe hasta 15-30 dakikada eski haline döner. 

Sonra istenen sedasyon seviyesine ulaşılana kadar doz 2-3 dakika aralıklarla artırılarak 

en fazla 2 mg/kg’a dek verilebilir. 14,55 Doruk derişimlerine kas içine (im) verilerek de 5 

dakika gibi bir sürede hızla ulaşılabilir. Ancak dissosiyatif durum ve iyileşme için geçen 

süre bu yolla biraz daha uzun ve iv yola göre değişkendir. Uygun im doz 4-5 mg/kg 

olup aynı enjektör içinde atropin veya glikopirolat ile karıştırılarak verilebilir. 71 Tipik 

olarak 15-30 dakikada sedasyon sağlanıp, hasta 30-90 dakikada uyanır. 

30

Üç farklı konsantrasyonda %1 (10 mg/mL), %5 (50 mg/mL), and %10 (100 

mg/mL) elde edilebilir. En seyreltilmiş olanı iv uygulama için, en konsantre olanı im 

uygulama için tercih edilse de farklı derişimlerde bulunabilmesi doz hatasına yol 

açabilir. İV yolla istenen miktarda verilebilmesi mümkündür, im yol ise uygulama 

kolaylığı açısından tercih edilir. 71-74 

Ketaminin benzodiyazepin ve barbitüratlarla kıyaslandığında doza bağlı geniş 

güvenlik aralığı olması bir üstünlüktür. Ancak yanlışlıkla verilmesi gerekenden 5-100 

kat fazla verildiğinde solunumu baskılayıp uzamış sedasyon yaptığını gösteren bir 

çalışma bulunmaktadır. 71 Bu çalışmada söz edilen hastalar solunum desteğine 

gereksinim duymuş olsalar da tamamının sekelsiz taburcu olduğu bildirilmiştir. 

Metabolizması temel olarak karaciğerde N-metilasyonla norketamin gibi çeşitli 

metabolitlerine yıkılarak gerçekleşir. Norketamin daha sonra hidroksilasyonla yıkılıp 

idrarla atılır. Norketamin ana bileşiğin analjezik ve sedatif özelliklerinin üçte birine 

sahiptir. 71 Damar-içi ve kas-içi uygulanmasını takiben biyoyararlanımı %100’dür, ancak 

ağızdan ve rektal uygulama ile sınırlı emilim ve yüksek ilk geçiş metabolizmasından 

dolayı biyoyararlanımı oldukça düşüktür. Ağızdan ve rektal uygulamayı takiben ölçülen 

daha yüksek norketamin seviyelerinin yüksek oranda ilk geçiş eliminasyonuna bağlı 

olduğu ve bunun anestezik etkisinin büyük kısmının sebebi olabileceği 

düşünülmektedir. 71,72 

Ketamin temelde karaciğerde yıkıldığından, karaciğer yetmezliği olanlarda dozu 

azaltılmalıdır. Ketaminin yararlı özellikleri arasında kalp-damar işlevlerini koruyup 

solunum mekanizmalarına sınırlı etkisi olması yer alır. Sempatik sinir sistemini 

uyararak endojen katekolamin salınımı sağlayarak kalp hızı ve kan basıncında yükselme 

yapabilir. 44,45 Ancak kalp hızı ve kan basıncında artma miyokardın oksijen ihtiyacını da 

artırarak özellikle iskemik kalp hastalığı olan hastalarda miyokardın oksijen gereksinim 

ve eldesindeki dengeyi bozarak iskemiye yol açabilir. Bununla birlikte kesinlikle 

uygulanamayacağı durumlar

Ketamine bağlı hipertansiyon ve taşikardi; beraberinde benzodiyazepin, barbitürat, 

propofol veya sentetik opyat (fentanil veya sufentanil) verilerek azaltılabilir. Ketaminin 

dolaylı sempatomimetik etkileri genellikle doğrudan negatif inotropik etkilerini 

gölgeler. Bununla birlikte miyokardın kasılma gücü azalmış hastalarda hipotansiyon da 

olabilir. 14,55,71 Bu hastalarda ketaminin direkt negatif inotropik etkilerinin baskın olduğu 

öne sürülür çünkü endojen katekolamin depoları boşalmıştır. Çelişkili de olsa ketamin 

akciğerin damarsal direncini (PVR) de etkileyebilir. Bu nedenle sağ ventrikül işlev 

bozukluğu ve artmış PVR’si olan yetişkinlerde dikkatli kullanılmalıdır. Ketaminin diğer 

sedatif analjeziklere bir üstünlüğü solunum işlevlerine etkisinin olmamasıdır. Ketamin 

verilmesi ile fonksiyonel rezidüel kapasite, dakika ventilasyon ve tidal volum 

değişmez 14,55,71 . Akciğer genişleyebilme yeteneği artar, direnç azalıp bronkospazmdan 

korur. 71-77 Bu etkiler de endojen katekolamin salınımına bağlanabilir. 71-75 Klinik 

deneyim ve deneyler ketaminin hava yolu reflekslerini koruduğunu söylese de 

aspirasyon ve laringospazm yaptığı olgular bildirilmiştir. Yüksek dozlarda ve genel 

durumu bozuk hastalarda apne yapabilir. Hava yolu açıklığını etkileyen bir özelliği de 

ağızda salgı artışı yapmasıdır. Ketamin merkezi kolinerjik reseptörleri uyararak tükrük 

ve bronş salgılarını artırır. Serebral vazodilatasyon yaparak kafa içi basıncını 

artırdığından kafa içi basınç artışı veya şüphesi olan hastalarda kullanılmamalıdır. 14,55,71- 

75 

Ketaminin belki de en iyi bilinen yan etkisi uyanma fenomeni veya halusinasyon 

yapmasıdır. Bunlar doza bağımlıdır ve daha çok adolesanlar ve yetişkinlerde ortaya 

çıkar. İnsidansı öncesinde veya beraberinde başka sedatif verilmesi durumunda 

azaltılabilir. Uyanma fenomeninin inferior kollikulus ve medial genikülat çekirdekteki 

duysal ve görsel uyarılardaki karışıklıktan dolayı uyaranların yanlış algılanmasından 

kaynaklandığı düşünülmektedir. 14,45,71-73 Ketaminden 5 dakika önce bir benzodiyazepin 

(lorazepam veya midazolam) verilmesi genellikle işe yarar ve yaşlılarda bile ketamin 

kullanılabilmesine olanak sağlar. 

Ketamin damar yolu olmayan hastalara 3–4 mg/kg im yolla verilebilir. 

Biyoyararlanımı tamdır ancak etkiye 10-15 dak sonra başlar. Çocuk hastalarda 

premedikasyon için ameliyathanede burundan ve rektal yolla ve sedasyon ve analjezi 

amacıyla acil serviste kesi tamiri ve kemik iliği aspirasyonu için ağızdan verilebilir. 74-75 

Parenteral dışı yollarla verilecekse doz 6–10 mg/kg olmalıdır çünkü bu yollarla 

32

iyoyararlanımı sadece %10–20’dir. Yoğun bakımdaki çocuk hastalarda infüzyon 

şeklinde de kullanılabilir. 76 

Ketamin hızla derin sedasyon ve analjezi sağlayan, yavaş verildiği takdirde 

solunumu ve hava yolu reflekslerini koruyan, kan basıncı ve kalp hızında hafif 

yükselme yapan bir ilaçtır. Biraz daha fazla miktarı ile genel anestezi sağlanır, ağrılı 

uyarana yanıt olmaz ama solunum devam eder. Bu özelliklerinden dolayı ketaminin 

yaptığı sedasyona derin sedasyon denebilir mi diye tartışılmaktadır. Hızlı, yüksek dozda 

ve diğer sedatiflerle verildiğinde solunumu baskılayabilir. Apne ve özellikle 

hipovolemik hastalarda hipotansiyon yapar. Kas içine enjeksiyonu sonrası solunumu 

durdurduğu bildirilmiştir. Ketaminin kullanım alanlarına kalp kateterizasyonu, diş 

girişimleri ve yanık bakımı dahil olsa da şimdi daha çok çocuk acillerde kısa süreli 

girişimler öncesi sedasyon için kullanılmaktadır. 71-74 Bir çok ilaçla kıyaslandığında 

ketamin, hastaların kalp-dolaşım işlevlerini korur. Koruyucu hava yolu refleksleri 

etkilenmez ve bu da hastayı aspirasyondan korur. Kusma en sık görülen yan etkisidir. 

Çok nadir de olsa görülebilen solunum baskılanması, hızlı verilen ve yüksek iv dozlar, 

kafa travması ve hasta yenidoğanlarda kullanıldığında görülebilir. Geçici laringospazm 

az görülen ama iyi tariflenmiş bir yan etkidir. Aktif solunum yolu enfeksiyonu olan ya 

da 3 aydan küçük çocuklarda (ki bu yaş grubunda zaten kullanımı kontrendikedir) 

görülür. Hastanın başına yeniden pozisyon verilmesi, ve gerekirse balon maske ile 

solutularak düzeltilebilir. Çok nadiren entübasyon gerekir ve birkaç dakikada hastanın 

solunumu düzelir. Ketamin tükrük, trakea ve bronş salgılarını artırır. Bu da 

laringospazm sıklığını artırır. Ketaminle birlikte antisiyalog verilmesi bu nedenle 

alışkanlık haline gelmiştir. 0,01 mg/kg (en az 0,1 mg) atropin veya 0,005 mg/kg (en çok 

0,2 mg) glikopirolat verilebilir ve ketaminle birlikte aynı enjektörde karıştırılarak im 

kullanılabilir. 11,72-75 Ketamin aynı zamanda bronkodilatasyon yapar ve hava yolu 

duyarlılığı veya bronkospazm öyküsü olan hastalar için sedasyon gerektiğinde iyi bir 

seçenektir. Ketamin kullanımı ile kas tonusunda da artış olabilir. Bu genellikle sorun 

olmasa da özellikle kırık çevresinde yoğun kas kitlesi olan çocukların kırık redüksiyonu 

sırasında zorluk yaratabilir. Midazolam gibi bir benzodiyazepin ile bu etki giderilebilir. 

Ketamin sempatomimetik bir ilaçtır. Kalp hızı, kan basıncı ve kalp atım hacminde artış 

yapar. Bu yanıtlar iv yolla daha fazla görülür. Bu nedenle hemoraji ve şok durumlarında 

33

sedasyon ve entübasyon gerekirse iyi bir seçenektir. Bu özelliği acilde kullanılan diğer 

ilaçlardan farkıdır. 71-74 

Ketamin kullanımı ile ilgili sık karşılaşılan bir endişe, çocuk sedasyondan 

uyanırken ortaya çıkabilen ve halusinasyon veya kötü rüyaları içeren uyanma 

fenomenidir. Daha çok ergen ve büyük çocuklarda görüldüğü savunulsa da yeni 

çalışmalar küçük çocuklarda sıklığının fazla olduğu yönünde veriler sunmaktadır. Bazı 

hekimler midazolamı uyanma fenomenini azaltmak için kullanırken bazıları sadece 8 

yaşından büyük çocuklara vermektedirler. Ancak yeni bir çalışma bunun işe 

yaramayacağını, ama eğer ortaya çıkarsa gerginliğin tedavisi için midazolam 

verilebileceğini iddia etmektedir. 71 

Ketaminin bir takım başka yan etkileri daha vardır. Bunlar geçici cilt döküntüleri, 

nistagmus, göz ve kafa içi basınç artışı, kollarda rastgele hareketlerdir. Nistagmus 

sedasyona giren hastanın hekim tarafından fark edilmesine olanak sağlayan özgün bir 

özelliğidir. 

Ketaminle yapılan disosiyatif anestezi opyat ve benzodiyazepinlerle yapılanlara 

görece daha az solunum baskılanması ve koruyucu reflekslerin kaybına neden olur. 51 Bu 

belirgin farklı klinik etki nedeniyle bazıları ketaminle yapılan sedasyonun ASA’nın 

derin sedasyon tanımına uymadığını ve kendi başına sınıflandırılması gerektiğini 

savunmaktadır. 51,71 Green ketaminin yaptığı dissosiyatif sedasyonu ayrı bir sınıf olarak 

şu şekilde tanımlamaktadır: “hastanın trans benzeri katılaşma halinde olduğu, derin 

analjezi ve amnezi hali varken koruyucu havayolu refleksleri, solunum ve kalp-akciğer 

işlevlerinin olağan şekilde korunduğu bir sedasyon biçimidir”. 11 

34

3. GEREÇ VE YÖNTEM 

Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör rastgele klinik bir çalışma olarak tasarlanıp, 

Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Hafta içi ve mesai saatlerinde 

(08:00-16:00) Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Tıp Birimi’ne doğrudan 

ya da Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı ve Adana Devlet 

Hastanesi Acil Servisi’nden yönlendirilerek başvuran ayrışmış ekstremite kırığı ve/veya 

çıkığı olan ve tedavisi için kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşları arasında olup, 

fiziksel durum skoru ASA sınıflamasına göre sınıf I olan toplam 44 sağlıklı çocuk 

çalışmaya alındı. Fakülte etik kurulunun onayı alınıp, tüm hasta ve ailelerine yapılacak 

işlemler ve tedaviler hakkında bilgi verildikten sonra, sözel ve uygun şartlarda olan 

hastalar ile ailelerinden yazılı onay alınarak gerçekleştirilen çalışmada hastaların tüm 

sedasyon, analjezi ve ortopedik tedavi girişimleri acil serviste yapıldı. 

Hastalar kırık ve/veya çıkık redüksiyonu için sedasyon ve analjezi gereksinimleri 

açısından değerlendirildi. Başvuru anında ayrışmamış kırığı olup dolayısıyla redüksiyon 

gerektirmeyen ve bu nedenle sedasyon yerine sadece analjezi gereksinimi olan hastalar 

çalışma dışı bırakıldı. Kullanılacak ilaçların kontrendikasyon oluşturduğu şartlara sahip, 

bilinç değerlendirilmesi yapılamayacak durumda olan (zeka geriliği gibi), özellikle kafa 

ve karın travmasının eşlik ettiği ve analjezi ve sedasyon altında iken diğer sistem 

değerlendirmeleri zorlaşacak olan, tedavileri ameliyathane şartlarında ve genel anestezi 

altında gerçekleştirilmesi planlanan, solunum yolu enfeksiyonu, bilinen nöbet 

bozukluğu, altta yatan kalp-akciğer hastalığı, bilinen adrenokortikal yetmezliği olan, 

reaktif havayoluna sahip, çene-yüz yaralanması ve anomalisi olan, geniş damar yolu 

açılamayan ve çalışma ilaçlarına önceden bilinen allerjisi olan hastalar çalışma dışı 

bırakıldı. 

Tüm hastalara sedasyon ve analjezi işlemi öncesi hava yolu açıklığı (sorunlu hava 

yolu, zor entübasyon olması olasılığı nedeniyle) ve kalp-akciğer durumlarına 

odaklanarak ayrıntılı fizik bakı uygulandı. Başvuru anında kan basınçları, ateşleri, kalp 

atım sayıları, oksijen saturasyonları nabız oksimetre ile (Tyco Healthcare, N-550 ile) 

ölçüldü. Hastalara kırık ve/veya çıkık olmayan koldaki antekübital bölgeden, eğer her 

35

iki kolda da kırık ve/veya çıkık varsa ayak sırtından olabildiğince geniş damar yolu 

açıldı. Tüm ilaçlar iv yolla uygulandı. 

Başvuru anında ciddi ağrı yakınması olup grafi çekimi sırasında ağrı nedeniyle 

uyumsuzluk gösterebilecek hastaların sedasyon ve analjezi işlemleri kabul anında, 

diğerlerininki ise grafileri çekildikten sonra yapıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup 

1’de yer alan hastalara 0,2 mg/kg iv etomidat (Hypnomidate 10 ml ampul, 2 mg/ml, 

Janssen-Cilag), Grup 2’de yer alan hastalara 1 mg/kg iv ketamin (Ketalar 10 ml flakon, 

50 mg/ml, Pfizer) verildi. Etomidatın analjezik etkisi olmayıp aynı zamanda 

enjeksiyonu ağrılı olabildiğinden, Grup 1’deki hastalara etomidat uygulamasından 2 

dakika önce 1 mcg/kg iv fentanil (Fentanyl 10 ml ampul, 50 mcg/ml, Janssen-Cilag) 

verildi. Tüm ilaçlar en az 60 saniyede olacak şekilde yavaş puşe olarak verildi. 

Hastalara gerekmedikçe oksijen desteği verilmedi; gerekli durum ise oksijen 

saturasyonunun 10 saniyeden uzun süre %96’nın altında kalması ve hava yolu açıcı 

hareketlerle düzelmemesi şeklinde tanımlandı. Ketaminin olası yan etkileri olan 

huzursuzluk ve salgı artışı halinde iv 0,05 mg/kg verilmek üzere midazolam 

(Demizolam 3 ml ampul, 5 mg/ml, Dem Medikal ve Ecza Deposu San. Tic. Ltd. Şti.) ile 

iv 0,02 mg/kg verilmek üzere atropin (Atropin 1 ml ampul, 0,25 mg/ml, Biofarma) ve 

solunum durması durumunda kullanılmak üzere benzodiyazepin antagonisti flumazenil 

(Anexate 10 ml ampul, 0,1 mg/ml, Roche) ve opyat antagonisti nalokson (Nalaxone 

HCl, 1 ml ampul, 0,4 mg/ml, Abbott) hazır bulunduruldu. Sedasyon işlemi öncesi her 

hasta için acil durumlarda kullanılmak üzere uygun boyutlarda oksijen maske ve 

kanülleri, balon-maske, entübasyon tüpleri, laringoskop ve kaşıkları ile defibrilatör 

hazırlandı. Kalp hızı ve oksijen saturasyonları sürekli nabız oksimetre ile takip edildi. 

Olması olası hipotansif ataklar için % 0,9 NaCl çözeltisi iv infüzyon şeklinde 

uygulamaya hazır tutuldu. 

Hastaların acil servisteki ilk değerlendirme, sedasyon ve analjezi işlemleri 

sırasında ve uyandıktan sonraki bilinç ve sedasyon dereceleri Ramsay Sedasyon 

Cetveli’ne göre değerlendirildi. Bu cetvel uyanıklık ve uyuklama seviyeleri olarak 

belirlenmiş 1 ile 6 arasındaki tam sayılara karşılık gelen değerler alıp, ilk 3 değer olan 1, 

2 ve 3 uyanıklık seviyesini gösterirken; 4, 5 ve 6 ise uyuklama seviyesini 

göstermektedir. Değerlerden 1 endişeli, huzursuz, gergin ve uyumsuz hastayı 

36

tanımlarken, 6 dokunsal veya sesli uyaranla uyandırılamayan hastayı tanımlamaktadır. 

Ramsay Sedasyon Cetveli Tablo 12’de gösterilmiştir. 78 

Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli. 

Skor Uyanıklık Seviyeleri 

1 Hasta gergin veya huzursuz veya her ikisi 

2 Hasta işbirliği içinde, uyumlu ve sakin 

3 Hasta sadece emirlere uyuyor 

Uyuklama Seviyeleri 

4 Glabellaya hafif dokunulduğunda canlı yanıt veriyor 

5 Glabellaya hafif dokunulduğunda yavaş yanıt veriyor 

6 Yanıtsız 

Sedasyon takibinde kullanılan Ramsay cetveli basit, hızlı bir klinik değerlendirme 

sağlamaktadır. 78 Çocuklara özel olmasa da bu skor sistemi çocukların işlemsel sedasyon 

ve analjezi çalışmalarında kullanılmaktadır. 79,80 

Sedasyon yapıcı ilaç verildikten sonra Ramsay Sedasyon Cetveli’ne göre 

hastaların puanı 4 veya fazla ise ortopedik girişime başlandı. Eğer skor buna hiç 

ulaşamadı ya da girişim esnasında 4’ün altına düştü ise ek olarak yarı doz ilaç; Grup 1 

için 0,1 mg/kg etomidat, Grup 2 için 0,5 mg/kg ketamin uygulandı. Ek doz ilaç 

uygulaması iki sefer ile sınırlandı. Buna rağmen sedasyonu sağlanamayan hastaların 

çalışma dışı bırakılıp sedasyonunun başka ilaçlarla yapılması planlandı. Her redüksiyon 

denemesi sonrası direkt grafi çekilip işlem başarısı değerlendirildi, yetersiz ya da uygun 

olmayan redüksiyon nedeniyle girişim toplam 3’ü geçmeyecek şekilde tekrarlanıp, yine 

olmazsa ameliyathane şartlarında kapalı ya da açık redüksiyon için hazırlık yapılmak 

üzere işlemin bitirilmesi planlandı. 

Hastalar redüksiyon ve tespit işlemleri bitirildikten sonra sedasyon skorları 2 

olduğunda uyanmış kabul edilip işlem öncesi bilinç durumuna gelinceye kadar acil 

serviste araştırmacı tarafından takip edildi. Sedasyon öncesi bilinç durumuna ulaştıktan 

sonra yakınma, herhangi bir yan etki veya komplikasyon olmadığından emin 

olunduğunda, AAP tarafından kabul edilen taburcu edilebilir hale gelme şartlarına sahip 

olan hastalar taburcu edildi. 

37

Daha önceden oluşturulan standart bir kayıt formuna araştırmacı tarafından 

hastanın yaşı, kilosu, tanısı, açlık süresi, verilen ilaçların doz sayı ve miktarları, başarılı 

redüksiyon için uygulanan girişim sayısı, hastaya uygulanan ortopedik girişim sayısı 

(kesi sütürasyonu, yara yıkama ve debridmanı, redüksiyon, atel ve traksiyon için 

tespitlerin her biri ayrı bir işlem olarak değerlendirildi), ağrılı girişimin süresi, girişimin 

başarısı, hava yolu desteği gerekip gerekmediği, sedasyon süresi, hastanede kalış ve 

sedasyon sonrası takip süreleri kaydedildi. Ayrıca hastaların kan basınçları, nabız ve 

solunum sayıları, parmak ucundan nabız oksimetre ile ölçülen oksijen saturasyonları ve 

Ramsay skorları, sedasyon ve analjezi öncesi, ilaçlar uygulandıktan sonraki 2., 5., 10., 

15., 20., 30. ve 60. dakikalarda (eğer hasta 60. dakikaya dek acilde kaldıysa) ölçülüp 

kaydedildi. İndüksiyon (etki başlama) süresi; sedatif ilacın verilmesinden Ramsay skoru 

4 olana kadar geçen süre, uyanma süresi ise sedatif ilacın verilmesinden hastanın 

başvuru anındaki bilinç seviyesine dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı. 

İndüksiyon süresi hastaların ağrılı işleme katlanabilecekleri bilinç seviyesine ulaşmaları 

için gereken süre olup aynı zamanda ortopedik girişime de başlanma zamanıdır. Aşırı 

sedasyon; ard arda iki değerlendirmede Ramsay skorunun 6 olduğu durum olarak 

tanımlanıp kaydedildi. En yüksek sedasyon skoru ise o hasta için hastanın ulaşması 

sağlanan en derin sedasyon seviyesini gösterip ve en derin sedasyon skoru olarak 

tanımlandı ve bu skorun ulaşıldığı zaman da en derin sedasyon zamanı olarak 

kaydedildi. 

Hastanın acile başvurmasıyla başlayan bir zaman vektörü üzerinde hastaya ne 

zaman sedasyon verilmeye başlandığı, hastanın ne zaman uyandığı, hastanın takibinin 

ne zamana kadar sürdüğü ve hastanın ne zaman taburcu edildiği işaretlenip (Şekil 1) bu 

işaretler arasındaki zaman dilimleri şu şekilde adlandırıldı: 

1) Hastaların acil servise başvurduğu andan sedoanaljezi için kullanılan ilk ilacın 

enjeksiyonuna kadar geçen süre sedasyon öncesi bekleme süresi olarak tanımlandı. Bu 

süre içinde hastaların ilk değerlendirmeleri yapılıp damar yolları açıldı, hastaların 

gerekli grafileri çekildi ve ortopedi değerlendirmesi istendi. Bu sürede hasta acil servis 

hekimi tarafından yönetildi. Bu süre aynı zamanda dolaylı olarak ortopedistin 

değerlendirmeye ne kadar erken ya da geç cevap verdiğini ve hastanın tedavi edici 

girişimi yapılana dek acil serviste ne kadar zaman geçirdiğini de göstermektedir. 

38

2) Sedasyon süresi, hastaya ilk enjeksiyonun yapılmasından hastanın sedasyon 

öncesi durumuna dönmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı. Bu süre boyunca 5 

dakika aralarla hastanın bilinci değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız, 

O2 saturasyonu) ölçülüp kaydedildi. 

3) Girişim süresi sedatif ajan verilip hastanın sedasyon skoru 4’e ulaştıktan sonra 

(indüksiyon süresi) başlanan ortopedik girişim bitene kadar geçen süre olarak 

tanımlandı. 

4) Sedasyon sonrası takip süresi; hasta uyandıktan sonra (sedasyon skoru 2 

olduğunda) sedasyon açısından taburcu edilebilir hale geldiğinden emin olunana dek 

geçen süre olarak tanımlandı, bu süre boyunca 15 dakika aralarla hastanın bilinci 

değerlendirildi, yaşamsal bulguları (kan basıncı, nabız, O2 saturasyonu) ölçülüp 

kaydedildi. 

5) Taburculuk öncesi bekleme süresi; o hasta için yeterli olduğuna karar verilen 

sedasyon sonrası takip süresi tamamlandıktan ve hastanın güvenle taburcu olabileceğine 

veya hastaneye yatırılacaksa yatacağı kliniğe güvenle aktarılabileceğine karar 

verildikten sonra, acil serviste sedasyon dışı nedenlerle beklediği (başka klinik 

değerlendirmesi, sevk veya yatış ile ilgili bürokratik işlemler, ameliyathane hazırlığı vs. 

gibi) süre olarak tanımlandı. 

6) Acil serviste kalış süresi; hastanın acile başvurduğu andan taburcu olana kadar 

geçen yani yukarıda tanımlanan sedasyon öncesi bekleme, sedasyon, sedasyon sonrası 

takip ve taburculuk öncesi bekleme sürelerinin toplamına eşit olan süre olarak 

tanımlandı. 

Hastaların son gıda alımından sedasyon işleminin başlama anına kadar olan zaman 

ise açlık süresi olarak kaydedildi. 

39

Sedasyon öncesi 

bekleme süresi 

Uyanma süresi 

Sedasyon sonrası 

takip süresi 

Taburculuk için 

bekleme süresi 

Başvuru saati Sedasyona başlama saati Uyanma saati Takibin sonlandırıldığı saat Taburcu saati 

Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi. 

40

Hekim, aile ve hasta memnuniyeti ise işlem sonrası her üçüne sorulan 5 seçenekli 

farklı sorularla değerlendirildi. Anket formları Şekil 2’de gösterilmektedir. Hastanın, 

uyandıktan sonra 0-100 mm’lik görsel analog cetvelde işlemle ilgili hatırladığı ağrıyı 

işaretleyerek varsa yakınmalarını belirtmesi istendi. Bu cetvelde 0 “hiç ağrı 

hatırlamıyor”, 100 “çok fazla ağrı hatırlıyor” anlamına geliyordu. 81 Görsel analog cetvel 

yetişkinlerde akut ağrı değerlendirmesi için oluşturulup 82,83 7 yaşından büyük ve 

ağrılarını tanımlayabilecek çocukların çalışmaları için sıkça kullanılmıştır. 84,85 

Hastaların hatırladıkları ağrıyı işaretlemeleri istenen görsel analog cetvel Şekil 3’de 

gösterilmiştir. 

Soruları şu cevaplardan size göre en uygunu ile cevaplayın: 

1)HİÇ 2)PEK DEĞİL 3) BİRAZ 4)OLDUKÇA 5) KESİNLİKLE 

*İşlemi yapan hekime sorulacak sorular; 

1) İlaç yeterli analjezi yaptı mı? 

2) İlaç yeterli anestezi yaptı mı? 

3) İlaç uygulaması işlemi kolaylaştırdı mı? 

4) İlacın kas gevşetici etkisi yeterli mi? 

5) İşlem başarılı oldu mu? 

6) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz? 

*Hasta yakınına sorulacak sorular; 

1) Girişim sırasında hasta ağrı duydu mu? 

2) Girişimin ilaçlarla yapılmasından memnun mu? 

3) İlacın rahatsız edici yan etkisi oldu mu? 

4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz? 

*Hastaya sorulacak sorular; 

1) İlaç seni uyuttu mu? 

2) Sana yapılan tedaviyi hatırlıyor musun? 

3) Uyandıktan sonra şikayetin oldu mu? 

4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misin? 

Şekil 2. Anket formu. 

41

Şekil 3. Görsel Analog Cetvel. 

Hastaların yaşamsal bulgularının ölçümleri ve ilaç uygulamaları görevli bir 

hemşire tarafından, sedasyon takibi, kayıtları ve gerekirse yan etki ve komplikasyonlara 

müdahale araştırmacı tarafından ve ortopedik girişimler iki ortopedist tarafından 

yapıldı. Ailelere çocukları uyuyana kadar yanlarında kalmalarına izin verildi, girişim 

esnasında odadan çıkarıldı, işlem biter bitmez tekrar içeri alınıp uyanma anında çocuğa 

eşlik etmeleri sağlandı. Taburcu edilmeden hemen önce ailelere olabilecek yan etki ve 

beklenmedik durumları bildirmek üzere arayabilecekleri telefon numarası verildi. 

İstatistiksel analiz: Çalışmamızın veri girişi SPSS 13.0 versiyonu ile yapılıp 

normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde t testi, tekrarlı ölçüm analizi, 

normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde ise Mann Whitney U ve 

Friedman testleri kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin analizinde ise ki-kare testi 

kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama±standart sapma, medyan (en düşük-en büyük), n ve 

yüzde olarak ifade edilmiştir. p değerinin

4. BULGULAR 

Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005-Ekim 2007 tarihleri arasında 

33 ayda üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615 hasta başvurmuşken 

bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Hastalardan 927’si hafta içi ve 

mesai saatlerinde gelmişti. Başvuru sebepleri trafik kazaları veya yüksekten düşmeye 

bağlı birçok organ ve sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz, 

ekstremite yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri 

ve yanıkla birlikte travma şeklinde olan 927 hastadan 721 tanesi yüksekten düşmeye 

bağlı tek başına ve başka sistem yaralanmaları ile birlikte kafa travması, sadece cilt 

kesileri, yabancı cisim batmaları, göz travması, ekstremite ve parmak kopmaları, trafik 

kazasına bağlı çoklu sistem yaralanması ve yanık olguları olduğundan çalışma dışı 

bırakıldı, sadece ekstremite kırık/çıkığı olan 206 hastanın 124 tanesi

Redüksiyondan 

vazgeçilen 2 hasta 

Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması. 

Çalışma koşullarına uygun 60 hasta 

Çalışmaya alınan 52 hasta 

Rastgele ayırma 

n=52 

Etomidat Ketamin 

n= 26 n=26 

n=24 n=20 

(Değerlendirmeye Alınan Hasta) 

8 aile onam 

imzalamadı 

Redüksiyondan 

vazgeçilen 2 hasta 

2 aile vazgeçti, 

1 aile anestezist istedi, 

1 aile başka 

hastaneyegitti 

Çalışmamızda rastgele iki gruba ayırdığımız 52 hastadan 26’sı sedasyon için 

etomidat verilen Grup 1’de, 26’sı ketamin verilen Grup 2’de yer aldı. Çalışmadan 

çıkan/çıkarılan hastalardan sonra kalan 44 hastadan 24’ü Grup 1’de, 20’si Grup 2’de yer 

aldı. Her iki gruptaki hastalardan 4’er tanesi kız idi. Gruplar arasında cinsiyet yönünden 

farklılık yoktu (p>0,05). İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları Tablo 13’de 

gösterilmektedir. 

Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları. 

Erkek 

N(%) 

Kız 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Grup 1 20 (% 83,3) 4 (% 16,7) 24 (% 54,5) 

Grup 2 16 (% 80) 4 (% 20) 20 (% 45,5) 

Toplam 36 (% 81,8) 8 (% 18,2) 44 (% 100,0) 

p=0,999 

44

Tüm hastaların yaş ortalaması 12,3±4,1 (7-18 yaş aralığında) iken, Grup 1’de 

13,0±4,0 (7-18 yaş aralığında), Grup 2’de 11,4±4,1 (7-18 yaş aralığında) idi. Gruplar 

arasında hastaların yaş ortalamaları yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Tüm hastaların 

ortalama ağırlıkları 44,50±18,71 iken bu değer Grup 1 için 49,29±20,15, Grup 2 için 

38,75±15,37 idi. Gruplar arasında ağırlık yönünden farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların 

yaş ve ağırlık ortalamaları Tablo 14’de özetlenmiştir. 

Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları. 

Yaş 

Ağırlık 

Grup 1 

Ortalama±SS 

Ortanca (AD-ÜD) 

13,0±4,0 

13 (7-18) 

49,3±20,2 

50 (20-82) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


11,4±4,1 

11,5 (7-18) 

38,8±15,4 

40 (20-75) 

SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer 

p 

0,138 

0,078 

Çalışmaya alınan 44 hastadan 3 (% 6,8) tanesinde eklem çıkığı, 9 (% 20,5) 

tanesinde açık kemik kırığı, 32 (% 72,7) tanesinde kapalı kemik kırığı vardı. Çıkığı olan 

hastalardan 2’sinde omuz ve 1’inde diz çıkığı vardı. Kırığı olan 41 hastadan 29 (% 70,8) 

tanesinde üst ekstremite, 11 (% 26,8) tanesinde alt ekstremite ve 1 (% 2,4) tanesinde 

hem üst hem alt ekstremitede kemik kırığı vardı. Bu 41 hastanın toplam 70 ayrı kemik 

kırığı mevcuttu. Kırığı olan hastaların 17 (% 41,5) tanesinde tek kemik kırığı, 24 (% 

58,5) tanesinde iki veya daha fazla kemik kırığı mevcuttu. Bunlar içinde 17 (% 41,4) 

hastada ön kol çift kemik kırığı, 7 (% 17,0) hastada tek radius kırığı, 1 (% 2,4) hastada 

hem sol hem sağ radius kırığı, 2 (% 4,8) hastada humerus kırığı, 3 (% 7,2) hastada 

olekranon kırığı (1 tanesi ön kol çift kemik kırığı ve 1 tanesi femur kırığı ile birlikte 

idi), 8 (% 19,5) hastada tibia ve fibulanın birlikte kırığı (1 hastada beraberinde diğer 

bacakta da tibia kırığı vardı), 3 (% 7,2) hastada tek tibia kırığı ve 1 (% 2,4) hastada elde 

5. parmakta basis kırığı vardı. Birden fazla kırığı olan hastalar mevcuttu. Yaralanma 

tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı Tablo 15’de, kırık kemik sayıları ve 

gruplara göre dağılımları Tablo 16’da, çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları Tablo 

17’de gösterilmektedir. 

45

Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılımı. 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Çıkık 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 

Açık kırık 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5) 

Kapalı kırık 18 (% 75,0) 14 (% 70,0) 32 (% 72,7) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44(% 100,0) 

p=0,740 

Tablo 16. Hastaların kırık kemik sayıları ve gruplara göre dağılımları. 

Kırık kemik sayısı 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Tek kemik kırığı 9 (% 40,9) 7 (% 36,8) 16 (% 39,0) 

≥2 kemik kırığı 13 (% 59,1) 12 (% 63,2) 25 (%61,0) 

Toplam 22 (% 53,7) 19 (% 46,3) 41 (% 100,0) 

p=0,976 

Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları. 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Omuz 1 (% 50,0) 1 (% 100,0) 2 (% 66,6) 

Diz 1 (% 50,0) 0 ( %0,0) 1 (% 33,4) 

Toplam 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 3 (% 100,0) 

Kırkdört hastaya tedavi amaçlı uygulanan toplam 94 ortopedik girişim; yara 

yıkaması, yara debridmanı, kesi sütürasyonu, redüksiyon, atel, bandaj ve traksiyon 

şeklinde iken her bir hastaya birden fazla işlem uygulandı. Hastalara uygulanan işlemler 

ve gruplara göre dağılımları Tablo 18’de özetlenmektedir. 

Çalışmaya alınan 44 hastadan 29 (% 66,0) tanesi acil serviste yapılan başarılı 

redüksiyon sonrası taburcu edildi ve ortopedi poliklinik takibine çağrıldı. Geriye kalan 

15 (% 34,0) hastadan 1 (% 2,2) tanesi Grup 1’de yer alıp sağ tibia-fibula kapalı ayrışmış 

kırığı için yapılan kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle, 14 (% 31,8) tanesi ise 

yaralanmaları nörovasküler komplikasyonlu ve kırıkları parçalı ve ayrışmış olup asıl 

46

tedavileri cerrahi olduğu halde yara bakımı ve kırık stabilizasyonu amacıyla yıkama, 

debridman, sütürasyon, redüksiyon, atel ve traksiyon işlemlerinden gerekenler yapılıp 

ameliyat edilmek üzere yatırılan hastalardı. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası 

durumlarının gruplara göre dağılımı Tablo 19’da özetlenmiştir. 

Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları. 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Kırık redüksiyon ve ateli 18 (% 75,0) 17 (% 85,0) 35 (% 79,5) 

Yara yıkama ve debridmanı 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 

Yara yıkama ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 

Çıkık redüksiyon ve bandajı 2 (% 8,2) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 

Yara sütürü, kırık redüksiyon ve ateli 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 

Yara yıkama, debridman, kırık 

redüksiyonu ve ateli 

1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,6) 

Kırık redüksiyonu, ateli ve traksiyon 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3) 

Toplam n(%) 

p=0,305 

24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının gruplara göre dağılımı. 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Taburcu 15 (% 62,5) 14 (% 70,0) 29 (% 65,9) 

Ameliyat 9 (% 37,5) 6 (% 30,0) 15 (% 34,1) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

p=0,752 

Çalışmaya alınan tüm hastaların ortalama açlık süresi 4,1±3.0 saat iken Grup 1’de 

ortalama açlık süresi 4,3±3,4 saat, Grup 2’de 3,8±2,5 saatti. Gruplar arasında açlık 

süreleri açısından fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi ortalama bekleme süresi Grup 

1’de 66,7±40,7 dakika (dk), Grup 2’de 78,4±67,3 dk iken tüm hastalarda 72,0±54,1 dk 

idi. Gruplar arasında sedasyon öncesi bekleme süresi açısından farklılık yoktu (p>0,05). 

47

Grup 1’de ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk ve Grup 2’de ortalama uyanma süresi 

20,7±10,8 dk iken tüm hastaların ortalama uyanma süresi 18,0±9,5 dk idi. Hastaların 

uyanma süreleri açısından da gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastalara 

uygulanan ortopedik girişimlerin ortalama süreleri Grup 1’de 9,4±4,5 dk, Grup 2’de 

10,6±5,2 dk iken tüm hastalarda 10,0±4,8 dk idi. Hastalara uygulanan ortopedik 

girişimlerin süreleri açısından gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların 

sedasyon sonrası ortalama takip sürelerine bakıldığında, Grup 1’de 39,7±15,2 dk, Grup 

2’de 41,4±15,0 dk, tüm hastalarda 40,5±15,0 dk idi ve gruplar arasında sedasyon 

sonrası takip süreleri açısından farklılık yoktu (p>0,05). Hastaların acil servisten 

taburculuk için bekledikleri sürelerin ortalaması 38,5±70,1 dk iken, Grup 1 için 

23,3±38,0 dk, Grup 2 için 56,6±93,5 dk idi. Grup 1’deki hastalar istatistiksel olarak 

anlamlı olacak şekilde daha kısa süre beklemişlerdi (p=0,039). Tüm hastalar acil 

serviste ortalama 168,7±108,0 dk kalmışlardı. Bu süre Grup 1 için 145,5±63,3 dk, Grup 

2 için 196,5±141,6 dk iken gruplar arasında acil serviste kalış süreleri açısından farklılık 

yoktu (p>0,05). 

Çalışmaya alınan tüm hastaların ve ayrı gruplarda olan hastaların açlık süreleri, 

sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, uyanma süreleri, uygulanan girişimlerin 

süreleri, sedasyon sonrası takip süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste 

toplam kalış süreleri Tablo 20’de özetlenmiştir. Şekil 5’te hastaların açlık sürelerinin, 

Şekil 6’da sedasyon öncesi bekleme sürelerinin, Şekil 7’de uyanma sürelerinin, Şekil 

8’de girişim sürelerinin, Şekil 9’da sedasyon sonrası takip sürelerinin, Şekil 10’da 

taburculuk öncesi bekleme sürelerinin ve Şekil 11’de acil serviste kalış sürelerinin 

ortalamaları gruplara göre dağılımları grafikle özetlenmiştir. 

Hastalarda girişim yapmak üzere yeterli sedasyon sağlamak için verilen ilaç 

miktarlarına bakıldığında Grup 1’de ortalama etomidat dozu 0,25 mg/kg, fentanil dozu 

1,30 mcg/kg iken Grup 2’de ortalama ketamin dozu 1,25 mg/kg olarak bulundu. 

Hastaların sedasyon işlemleri başladıktan sonra ulaştıkları sedasyon seviyeleri 

değerlendirildiğinde Grup 1’deki hastaların Ramsay skoru 4’e ulaştıkları ortalama 

zaman yani ortalama indüksiyon süreleri 4,3±1,0 dk iken Grup 2’deki hastalarınki 

2,2±1,6 dk idi. Grup 2’deki hastalar istatistiksel olarak anlamlı olacak kadar kısa sürede 

indüksiyon sağlanmıştı (p

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p=0,006). Hastaların ulaştıkları en 

yüksek sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de 5,1±0,7, Grup 2’de 5,2±0,5 olup 

gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). 

Çalışmaya alınan tüm hastalar ve ayrı gruplara dahil olan hastaların indüksiyon 

süreleri, en yüksek sedasyon skoruna ulaştıkları zaman (en derin sedasyon anı) ve en 

yüksek sedasyon skorları Tablo 21’de gösterilmektedir. Şekil 12’de hastaların 

indüksiyon süreleri, Şekil 13’de en derin sedasyon zamanlarının ortalamaları ve 

gruplara göre dağılımları, Şekil 14’de ise hastaların en derin sedasyon skorları ve 

yüzdeleri grafikle özetlenmiştir. 

49

Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri, sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip 

süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri. 

p 

Grup 2 

Ortalama±SS 


Grup 1 

Ortalama±SS 


Tüm Hastalar 

Ortalama±SS 


0,422 

3,8±2,5 

3,0 (1,5-11,0) 

78,4±67,3 

57,5 (5-283) 

20,7±10,8 

17,5 (5-50) 

10,6±5,2 

9,5 (5-25) 

41,4±15,0 

45 (15-75) 

56,6±93,5 

22,5 (0-362) 

196,5±141,6 

150 (40-540) 

4,3±3,8 

3,5 (1,1-16,0) 

66,7±40,7 

58,5 (8-155) 

15,8±7,7 

15 (6-35) 

9,4±4,5 

8,5 (2-20) 

39,7±15,2 

40 (15-65) 

23,3±38,0 

9 (0-177) 

145,5±63,3 

140 (40-370) 

4,1±3.0 

3,3 (1,1-16,0) 

72,0±54,1 

58,5 (5-283) 

18,0±9,5 

15 (5-50) 

10,0±4,8 

9 (2-25) 

40,5±15,0 

40,5 (15-75) 

38,5±70,1 

20 (0-362) 

168,7±108,0 

142,5 (40-540) 

Açlık süresi (saat) 

0,925 

Sedasyon öncesi bekleme süresi (dk) 

0,126 

Uyanma süresi (dk) 

0,594 

Girişim süresi (dk) 

0,822 

Sedasyon sonrası takip süresi (dk) 

0,039 

Taburculuk için bekleme süresi (dk) 

0,429 

Acil serviste kalış süresi (dk) 

SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer

Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

51

Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

52

Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

53

Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

7 

6 

5 

4 

3 

İndüksiyon süresi (dk) 8 

2 

1 

etomidat 

ketamin 

Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı. 

54

Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı. 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

%16,7 


%5 

%50 

%70 

%33,3 

4 5 6 

Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri. 

55 

%25

Tablo 21. Hastaların indüksiyon süreleri (sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman), en yüksek 

sedasyon skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları. 

İndüksiyon süresi (dk) 

En derin sed. zamanı (dk) 

En derin sed. skoru 

Tüm Hastalar 

Ortalama±SS 


3,3±1,6 

4 (1-8) 

5,4±3,6 

5 (2-20) 

5,1±0,6 

5 (4-6) 

Grup 1 

Ortalama±SS 


4,3±1,0 

4 (2-7) 

6,0±2,8 

5 (2-15) 

5,1±0,7 

5 (4-6) 

sed.: sedasyon, SS: Standart Sapma, AD: Alt değer, ÜD: Üst değer 

Grup 2 

Ortalama±SS 


2,2±1,6 

2 (1-8) 

4,6±4,4 

2 (2-20) 

5,2±0,5 

5 (4-6) 

p 

0,000 

0,006 

0,957 

Çalışmamızda yer alan 44 hastadan sadece 1 tanesinin (% 2,3) redüksiyonu 

başarısız olup 41 (% 93,2) hastanın redüksiyonu ilk denemede, 2 (% 4,5) hastanın 

redüksiyonu ise ikinci denemede başarılmıştı. Hastalara yapılan redüksiyonlar ve 

deneme sayılarının gruplara göre dağılımları Tablo 22’de özetlenmiştir. 

Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı. 

Redüksiyon girişimi 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Başarısız 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 

İlk denemede yapılan 22 (% 91,6) 19 (% 95,0) 41 (% 93,2) 

İkinci denemede yapılan 1 (% 4,2) 1 (% 5,0) 2 (% 4,5) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

p=0, 999 

Sedasyon verilen hastalarda görülen tüm yan etkiler; bulantı, ürtiker, hipoksemi, 

miyoklonus, sekresyon artışı, enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde olup 44 hastadan 

14’ünde (% 31,8) görüldü, 30’unda (% 68,2) görülmedi. Hastalarda kusma, pulmoner 

aspirasyon, solunum durması, kalp durması, anafilaksi, hipotansiyon gibi tehlikeli ve 

hastaneye yatış gerektiren yan etkiler olmadı. Tablo 23’de yan etki varlığının gruplara 

göre dağılımı, Tablo 24’de görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 

özetlenmiştir. Hastalardan 8 (% 18,4) tanesinde hipoksemi (O2 saturasyonunun 10 

saniyeden uzun süre %96’in altında olması) olup, solunum yolunu açmak üzere baş ve 

56

oyuna pozisyon vermek ve burundan oksijen solutmak gerekti. Ancak hiçbirinde balon 

maske ile solutma işlemine ya da entübasyona gerek kalmadı. Hipoksemi nedeniyle 

solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı 

Tablo 25’de gösterilmektedir. 

Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı. 

Yan etki 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Var 9 (% 37,5) 5 (% 25,0) 14 (% 31,8) 

Yok 15 (% 62,5) 15 (% 75,0) 30 (% 68,2) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

p=0,519 

Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı. 

Yan etki tipi 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 

Ürtiker 0 (% 0,0) 2 (% 10,0) 2 (% 4,5) 

Hipoksemi 5 (%20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4) 

Miyoklonus 5 (% 20,8) 0 (% 0,0) 5 (% 11,4) 

Sekresyon artışı 0 (% 0,0) 1 (% 5,0) 1 (% 2,3) 

Enjeksiyon yerinde ağrı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların gruplara göre dağılımı. 

Hava yoluna müdahale 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Yapılanlar 5 (% 20,8) 3 (% 15,0) 8 (% 18,4) 

Yapılmayanlar 19 (% 79,2) 17 (% 85,0) 36 (% 81,6) 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

p=0,128 

57

Hastaların sedasyon öncesinden başlanıp taburcu edilebilecek hale gelene dek 

ölçülerek kaydedilen yaşamsal bulgularına bakıldığında, 0. ve 30. dakikalarda ölçülen 

sistolik kan basınçları dışında sistolik ve diyastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak 

anlamlı fark yoktu (p>0,05). Sedasyon öncesi sistolik kan basıncını gösteren 0. dakika 

ölçüm ortalaması Grup 1 için 124,7±14,1 mmHg iken istatistiksel olarak anlamlı şekilde 

düşük olup Grup 2 için 116,2±12,0 mmHg idi (p=0,043). Hastaların takibinde 30. 

dakikada ölçülen sistolik kan basıncı ortalaması Grup 1 için 127,3±10,5 mmHg iken 

Grup 2 için 117,0±13,0 mmHg idi ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktü 

(p=0,012). Ancak bu değerler çocuklar için normal kabul edilen sınırlar içerisinde olup 

klinik olarak fark yoktu. Hastaların nabız sayılarında 5. ve 10. dakikalarda alınan 

ölçümlerin dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Nabız sayılarının 

ortalamalarına bakıldığında; 5. dakikada Grup 1’de 93,6±20,1 iken Grup 2’de 

103,5±14,3 ve 10. dakikada Grup 1’de 89,9±14,9 iken Grup 2’de 101,0±12,7 olup daha 

yüksekti ve fark istatistiksel olarak anlamlı idi (5. dakika için p=0,047, 10. dakika için 

p=0,024). Hastaların solunum sayılarında 0. ve 15. dakikalarda alınan ölçümlerin 

dışında gruplar arasında farklılık yoktu (p>0,05). Solunum sayılarının ortalamalarına 

bakıldığında; 0. dakikada Grup 1’de 16,2±2,9 iken Grup 2’de 18,8±3,8 ve 15. dakikada 

Grup 1’de 14,8±3,2 iken Grup 2’de 17,5±3,8 olup daha yüksekti ve fark istatistiksel 

olarak anlamlı idi (0. dakika için p=0,022, 15. dakika için p=0,028). Hastaların parmak 

ucundan ölçülen kapiller O2 saturasyonları ortalamasına bakıldığında 5. dakikada Grup 

1’de %97,1±4,1 Grup 2’de 98,8±1,9 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük mevcuttu 

(p=0,023). Diğer zamanlarda bakılan saturasyonlar arasında gruplar arasında farklılık 

yoktu (p>0,05). Hastaların sedasyon skorları arasında 0 ve 2. dakikalar dışında anlamlı 

farklılık yoktu (p>0,05). Sıfırıncı dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması 

Grup 1’de 1,0±0,2 Grup 2’de 1,5±0,5 idi ve Grup 1’de anlamlı olarak düşüklük 

mevcuttu (p=0,001). İkinci dakikada ölçülen sedasyon skorlarının ortalaması Grup 1’de 

2,1±0,8 Grup 2’de 4,5±1,2 idi ve Grup 2’de anlamlı olarak yüksekti (p

Her bir grup içinde ölçülen yaşamsal bulguların ve sedasyon skorlarının zaman 

içindeki değişimlerine ve bu değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı olup 

olmadıklarına da bakıldı. Sistolik kan basıncı ortalamalarının Grup 1’de zaman 

içerisindeki değişimleri istatistiksel olarak anlamlı iken (p>0,05), Grup 2’de anlamlı idi 

(p=0,001). Ancak sistolik kan basınçları çocuklar için normal sınırlarda seyretti ve bu 

değişiklik klinik olarak anlamsız bulundu. Diyastolik kan basıncı ölçümlerinin zaman 

içerisindeki değişimlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). 

Hastaların nabız sayıları zaman içerisinde her iki grupta da değişik ölçülüp değişimler 

istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1’de p=0,001, Grup 2’de p=0,002). Hastaların 

solunum sayılarının zaman içerisindeki değişimleri Grup 1 için istatistiksel olarak 

anlamsız (p=0,184), Grup 2 için anlamlı idi (p=0,018). Ancak ölçülen solunum sayıları 

çocuklar için normal sınırlar içinde olduğundan bu farklılık klinik olarak anlamsızdı. 

Hastaların oksijen saturasyonları da her iki grupta zaman içerisinde değişip, değişimler 

istatistiksel olarak anlamlı idi (Grup 1 için p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Oksijen 

saturasyonları da çocuklar için normal kabul edilen seviyelerde seyrettiğinden klinik 

olarak anlam görülmedi. Sedasyon skorlarının zaman içerisindeki değişimleri her iki 

grup için de istatistiksel olarak anlamlı idi (her iki grupta da p

Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları. 

Sistolik 

Kan Basıncı 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

Uyanma 

Grup 1 

Ortalama±SS 


124,7±14,1 

120,0 (105,0-160,0) 

123,7±13,3 

120,0 (110,0-160,0) 

127,9±17,1 

130,0 (100,0-160,0) 

126,2±16,1 

127,5 (95,0-160,0) 

126,0±11,8 

125,0 (110,0-160,0) 

126,8±13,0 

130,0 (100,0-160,0) 

127,3±10,5 

130,0 (110,0-150,0) 

123,8±9,6 

120,0 (110,0-140,0) 

126,2±11,4 

122,5 (110,0-160,0) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


116,2±12,0 

115,0 (100,0-140,0) 

125,5±13,9 

130,0 (90,0-150,0) 

125,5±15,6 

130,0 (95,0-160,0) 

124,5±15,1 

120,0 (95,0-150,0) 

123,7±15,2 

122,5 (90,0-140,0) 

119,2±14,5 

120,0 (90,0-145,0) 

117,0±13,0 

120,0 (90,0-140,0) 

116,0±12,4 

120,0 (100,0-140,0) 

120,2±15,8 

120,0 (85,0-145,0) 

p ** 0,931 0,001 

p* 

0,043 

0,412 

0,598 

0,701 

0,875 

0,109 

0,012 

0,096 

0,213 

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farklılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) 

**p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir 

(Friedman test) 


60

Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları. 

Diyastolik 

Kan Basıncı 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

uyanma 

Grup 1 

Ortalama±SS 


76,6±10,4 

70,0 (60,0-100,0) 

75,8±10,1 

70,0 (60,0-100,0) 

78,9±13,9 

75,0 (60,0-110,0) 

74,5 ±11,6 

70,0 (50,0-100,0) 

75,0±11,5 

80,0 (60,0-110,0) 

74,7±10,7 

75,0 (60,0-100,0) 

75,6±8,9 

70,0 (60,0-100,0) 

73,0±6,3 

70,0 (60,0-80,0) 

74,7±9,9 

75,0 (60,0-100,0) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


71,0±7,8 

70,0 (60,0-90,0) 

77,5±11,0 

70,0 (60,0-100,0) 

77,2±10,9 

75,0 (60,0-100,0) 

73,2±12,2 

70,0 (40,0-100,0) 

76,5±9,8 

70,0 (60,0-100,0) 

74,5±10,9 

70,0 (60,0-100,0) 

73,5±11,0 

70,0 (50,0-100,0) 

70,6±7,0 

70,0 (60,0-80,0) 

75,2±9,9 

77,5 (50,0-90,0) 

p** 0,222 0,411 

p* 

0,074 

0,650 

0,826 

0,922 

0,805 

0,864 

0,543 

0,357 

0,078 


** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel anlamlılığını göstermektedir 



61

Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabızları. 

Nabız 

sayıları 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

uyanma 

Grup 1 

Ortalama±SS 


108,5±13,7 

112,0 (76,0-126,0) 

98,9±12,9 

100,0 (70,0-117,0) 

93,6±20,1 

94,0 (54,0-150,0) 

89,9±14,9 

90,0 (60,0-110,0) 

95,6±15,5 

96,0 (60,0-120,0) 

95,9±13,9 

95,5 (62,0-120,0) 

97,9±10,5 

96,0 (79,0-116,0) 

95,6±11,1 

94,0 (75,0-120,0) 

97,8±12,7 

96,0 (62,0-120,0) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


101,8±19,8 

100,0 (70,0-145,0) 

106,2±13,7 

104,0 (87,0-140,0) 

103,5±14,3 

100,0 (75,0-131,0) 

101,0±12,7 

99,0 (80,0-128,0) 

98,9±10,7 

99,0 (80,0-119,0) 

96,6±9,2 

96,0 (83,0-120,0) 

94,7±9,0 

95,5 (84,0-124,0) 

93,6±8,2 

92,0 (80,0-110,0) 

97,9±10,7 

98,5 (83,0-124,0) 

p** 0,001 0,002 

p** 

0,089 

0,153 

0,047 

0,024 

0,523 

0,786 

0,264 

0,460 

0,981 


** p değeri ölçümlerin zaman içerisindeki değişimlerinin istatistiksel farklılığını göstermektedir 



62

Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları. 

Solunum 

Sayısı 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

uyanma 

Grup 1 

Ortalama±SS 


16,2±2,9 

16,0 (12,0-22,0) 

15,7±2,7 

16,0 (16,0-20,0) 

15,0±3,4 

14,0 (8,0-22,0) 

15,1±4,0 

14,0 (8,0-24,0) 

14,8±3,2 

14,0 (8,0-22,0) 

15,4±2,7 

14,0 (12,0-22,0) 

15,2±2,9 

14,0 (12,0-22,0) 

15,3±3,3 

14,0 (10,0-20,0) 

15,1±3,0 

14,0 (10,0-22,0) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


18,8±3,8 

18,0 (14,0-30,0) 

17,1±3,5 

17,0 (12,0-24,0) 

17,3±4,3 

17,0 12,0-28,0) 

17,4±3,9 

17,0 (12,0-26,0) 

17,5±3,8 

18,0 (12,0-26,0) 

16,7±3,1 

17,0 (12,0-22,0) 

16,8±3,3 

18,0 (12,0-24,0) 

16,5±2,9 

16,0 (12,0-22,0) 

16,9±3,1 

18,0 (12,0-22,0) 

p** 0,184 0,018 

p* 

0,022 

0,233 

0,122 

0,064 

0,028 

0,172 

0,122 

0,361 

0,063 





63

Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller oksijen saturasyonları. 

Oksijen 

Saturasyonu 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

uyanma 

Grup 1 

Ortanca±SS 


99,5±0,6 

100,0 (98,0-100,0) 

98,6±3,1 

99,0 (84,0-100,0) 

97,1±4,1 

98,0 (83,0-100,0) 

98,2±3,3 

99,0 (83,0-100,0) 

98,5±2,6 

99,0 (88,0-100,0) 

99,2±0,9 

99,5 (97,0-100,0) 

98,9±1,5 

99,0 (93,0-100,0) 

99,3±0,5 

99,0 (99,0-100,0) 

99,2±0,7 

99,0 (97,0-100,0) 

Grup 2 

Ortanca±SS 


99,6±0,7 

100,0 (97,0-100,0) 

98,4±1,9 

99,0 (93,0-100,0) 

98,8±1,9 

99,0 (92,0-100,0) 

98,7±1,7 

99,0 (93,0-100,0) 

99,1±0,9 

99,0 (97,0-100,0) 

99,3±0,7 

99,5 (98,0-100,0) 

99,4±0,6 

99,5 (98,0-100,0) 

99,5±0,5 

100,0 (99,0-100,0) 

99,3±0,8 

100,0 (97,0-100,0) 

p** 0,035 0,008 

p* 

0,270 

0,668 

0,023 

0,566 

0,714 

0,897 

0,359 

0,440 

0,395 

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) 




64

Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları. 

Sedasyon 

Skoru 

0. dk 

2. dk 

5. dk 

10. dk 

15. dk 

20. dk 

30. dk 

60. dk 

Grup 1 

Ortalama±SS 


1,0±0,2 

1,0 (1,0-2,0) 

2,1±0,8 

2,0 (1,0-6,0) 

4,5±0,8 

5,0 (3,0-6,0) 

3,8±1,4 

4,0 (2,0-6,0) 

2,7±1,1 

2,0 (2,0-6,0) 

2,1±0,3 

2,0 (2,0-3,0) 

2,0±0,5 

2,0 (1,0-4,0) 

2,0±0,4 

2,0 (1,0-3,0) 

Grup 2 

Ortalama±SS 


1,5±0,5 

1,5 (1,0-2,0) 

4,5±1,2 

5,0 (2,0-6,0) 

4,5±1,0 

5,0 (2,0-6,0) 

4,1±1,2 

4,0 (2,0-6,0) 

3,0±1,3 

2,5 (2,0-6,0) 

2,6±1,2 

2,0 (2,0-6,0) 

2,2±0,6 

2,0 (2,0-5,0) 

2,0±0,0 

2,0 (2,0-2,0) 

p** 0,000 0,000 

p* 

0,001 

0,000 

0,741 

0,523 

0,516 

0,226 

0,175 

1,000 

*p değeri gruplar arasındaki ölçümlerin istatistiksel farlılığını göstermektedir (Mann-Whitney U test) 




65

Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi. 

Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının zamana göre değişimi. 

66

Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi. 

Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi. 

67

Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının zamana göre değişimi. 

Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının zamana göre değişimi. 

68

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

%54,2 


%65,0 

%37,5 

%20 

%8,3 

1 doz 2 doz 3 doz 

Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri, (p>0,05). 

%15,0 

Hastalar uyandıktan sonra kendi ifadeleri ile yakınmalarını anlatmaları istendi. 

Hastalardan 18 (% 40,9) tanesinin yakınması vardı ve bunlar; bulantı, ağrı, baş dönmesi, 

kaşıntı ve çift görme şeklindeydi. Hastalarda yakınma varlığı ve gruplara göre dağılımı 

Tablo 32’de, bu yakınmaların çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları Tablo 

33’de özetlenmiştir. 

Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları. 

Yakınma 

Grup 1 

n (%) 

Grup 2 

n (%) 

Toplam 

n (%) 

Var 8 (% 33,3) 10 (% 50,0) 18 (% 40,9) 

Yok 16 (% 66,7) 10 (% 50,0) 26 (% 59,1) 

Toplam 

p=0,359 

24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

69

Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının gruplara göre dağılımları. 

Yakınma tipi 

Grup 1 

n(%) 

Grup 2 

n(%) 

Toplam 

n(%) 

Bulantı 2 (% 8,3) 1 (% 5,0) 3 (% 6,8) 0,614 

Ağrı 4 (% 16,7) 5 (% 25,0) 9 (% 20,5) 0,710 

Baş dönmesi 1 (% 4,2) 3 (% 15,0) 4 (% 9,1) 0,316 

Kaşıntı 3 (% 12,5) 1 (% 5,0) 4 (% 9,1) 0,614 

Çift görme 1 (% 4,2) 0 (% 0,0) 1 (% 2,3) 0,999 

Toplam 24 (% 54,5) 20 (% 45,5) 44 (% 100,0) 

Hastalara ortopedi uzmanı tarafından yapılan girişimleri bitip hasta uyandıktan 

sonra girişimi yapan ortopedi uzmanına, hasta yakınına ve hastanın kendisine sorulan 

sorular ve bunlara alınan yanıtlar değerlendirildi. Hasta ve yakınlarının benzer durumda 

aynı ilacın kullanılarak sedoanaljezi yapılmasını isterler mi sorusuna verdikleri yanıt 

Grup 1 için daha yüksek memnuniyeti gösterir şekilde istatistiksel olarak anlamlı 

farklılık gösterdi (p

Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması. 

Sorulara verilen yanıtlar (Grup 1/Grup 2) 

Girişim yapan ortopediste sorulan sorular: Hiç Pek değil Biraz Oldukça Kesinlikle p 

1) İlaç yeterli analjezi yaptı mı? -/- -/- 2/1 14/9 18/10 0,277 

2) İlaç yeterli anestezi yaptı mı? -/- -/- 3/1 7/9 14/10 0,967 

3) İlaç uygulaması girişimi kolaylaştırdı mı? -/- -/- 2/- 6/7 16/13 0,704 

4) İlacın kas gevşetici etkisi yeterli mi? -/- -/- 3/- 11/12 10/8 0,556 

5) Girişim başarılı oldu mu? 1/- -/- -/- 4/3 19/17 0,585 

6) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz? -/- -/- 1/- 9/6 14/14 0,331 

Hasta yakınına sorulan sorular: Hiç Pek değil Biraz Oldukça Kesinlikle p 

1) Girişim sırasında hasta ağrı duydu mu? 12/9 10/10 2/1 -/- -/- 0,929 

2) Girişimin ilaçlarla yapılmasından memnun mu? -/- -/- -/- 8/11 16/9 0,153 

3) İlacın rahatsız edici yan etkisi oldu mu? 18/16 4/2 0/2 1/- 1/- 0,699 

4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misiniz? 2/- -/2 -/- 2/9 20/9 0,019 

Hastaya sorulan sorular: Hiç Pek değil Biraz Oldukça Kesinlikle p 

1) İlaç seni uyuttu mu? -/- -/- -/2 8/8 16/10 0,135 

2) Sana yapılan tedaviyi hatırlıyor musun? 16/11 4/6 4/3 -/- -/- 0,550 

3) Uyandıktan sonra şikayetin oldu mu? 17/8 2/4 4/8 1/- -/- 0,072 

4) Benzer durumda aynı ilacın kullanılmasını ister misin? -/- -/- 1/3 3/7 20/10 0,020

25 

20 

15 

Ağrı (mm) 30 

10 

5 

0 

etomidat 

ilaç 

ketamin 

Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları girişime bağlı ağrı değerleri. 

72

5. TARTIŞMA 

Gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyonlar, gelişmiş ülkelerde ise travma çocuk 

hastaların mortalite ve morbiditelerinde birinci sırada yer almaktadır. Ülkemiz her ne 

kadar gelişmekte olan ülkeler sınıfında görülse de kazalar ve yaralanmalar yetişkinleri 

olduğu kadar çocuk hastaları da etkilemekte, ciddi yaralanmalar, ağrılı, uzun ve masraflı 

tedavi süreçlerine ve hatta ölüme neden olmaktadır. Hemen her konuda olduğu gibi 

ülkemize ait güvenilir ve çok merkezli tıbbi istatistik bilgi ve bulgularımızın olmayışına 

rağmen günlük deneyimlerimiz çocuk hastaların travma nedenli hastane başvuruları 

hakkında kabaca bilgi vermektedir. Çalışmamızın yürütüldüğü dönem olan Aralık 2005- 

Ekim 2007 tarihleri arasında üniversitemiz hastanesi çocuk acil servisine toplam 26.615 

hasta başvururken bunlardan 3089 tanesinin başvuru nedeni travma idi. Bu 3089 çocuk 

hastanın başvuru sebepleri trafik kazaları ve yüksekten düşmeye bağlı birçok organ ve 

sistemi ilgilendiren genel beden travması, tek başına kafa, göz, ekstremite 

yaralanmaları, ekstremite kopmaları ve yabancı cisim batmaları, cilt kesileri ve yanıkla 

birlikte travma şeklinde özetlenebilir. Sayılara bakıldığında travma nedeniyle olan 

başvurular tüm başvuruların kabaca dokuzda biri kadardır. Travma nedenli başvuruların 

fazlalığı göz önüne alındığında, özellikle ortopedik yaralanmalarda ağrı yakınması ile 

sıkça karşılaşılacağı öngörülebilir. Bu hastaların asıl yaralanmalarının tedavisi ile 

birlikte başvuru anındaki ve hastalara girişim yapılması gerekiyorsa buna bağlı 

ağrılarının da tedavi edilmesi gerekmektedir. 

1997-2000 yılları arasında Amerika’da yapılan bir değerlendirmede yetişkinlerin 

kapalı kırıkları için çocuklardan daha fazla analjezik aldıkları görülmüştür. 4 Üç ayrı acil 

serviste (çocuk acil uzmanlarının çalıştığı bir ve genel acil uzmanlarının çalıştığı iki ayrı 

acil servis) yapılan geriye dönük bir başka çalışmada, ciddi kırıkla gelen çocuklardan 

üçte birinin ağrı için tedavi almadıkları görülüp, redüksiyon ve sabitleme işlemleri için 

çocuk acil uzmanlarının (% 94) genel acil uzmanlarından (% 46) daha fazla sedoanaljezi 

yaptıkları ortaya çıkmıştır. 86 Ülkemiz acil servislerinde de durum farklı olmayıp 

yayınlanmış çalışma olmamakla birlikte günlük uygulamalara bakıldığında oranlar 

yetişkin ve çocuk hastalar için daha da düşük görülmektedir. 

Bizim çalışmamızda ekstremite kırığı nedeniyle hastanemiz acil servisine 

doğrudan ve Adana Devlet Hastanesi acil servisinden yönlendirilerek başvuran 7-18 yaş 

73

arasındaki çocuklardan kapalı kırık/çıkık redüksiyonu yapılması tasarlanan hastalar iki 

gruba ayrılıp gruplardan birine sedasyon için etomidat diğerine ketamin verildi. 

Etomidatın analjezik etkisi olmadığı için etomidat alan hastalar beraberinde fentanil de 

aldılar. Bugüne kadar yayınlanan sedoanaljezi çalışmaları arasında, etomidat ve 

ketaminin karşılaştırıldığı ileriye dönük çalışma olmayıp, bizim çalışmamız yayınlanmış 

ilk çalışma olarak görülmektedir. Literatürde etomidatla ilgili az sayıda sedoanaljezi 

yayını olup bunlar çoğunlukla geriye dönük dosya taramaları şeklindedir. Yine az 

sayıda çalışma ileriye dönük tasarlanarak etomidatla diğer sedatifleri karşılaştırırken, 

çoğu yayın ise ketamin, midazolam, propofol ve bunlarla birlikte verilen fentanil veya 

morfini karşılaştırmaktadır. 61 

Çalışmamızda yer alan 44 hastadan 36 tanesi (%81,8) erkekti. Ortopedik 

yaralanma nedeniyle acil servise başvuran 0-16 yaş arasındaki Çin’li çoçuk hastalarda 

Cheng ve arkadaşları (ark.) tarafından aynı klinikte yürütülen, birinde 3.413 ekstremite 

kırığı olan 3.350 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 5 yıllık, diğerinde 6.493 

ekstremite kırığı olan 6.389 çocuk hastanın verilerinin derlendiği 10 yıllık iki geriye 

dönük çalışmada 87,88 toplam erkek/kız oranı 2,7:1 ve aynı oran ergenlerde 4,9-5,5:1 

olarak bildirilmiş olup bu oran bizim çalışmamızda 4,5:1 olarak bulundu. Hasta sayımız 

karşılaştırdığımız bu çalışmalardakinden çok düşük, çalışma yöntemleri ve hasta seçimi 

farklı olmakla birlikte, 7-18 yaş arası hastaları değerlendirdiğimiz için Çin verilerindeki 

ergen toplulukla karşılaştırdığımızda erkek/kız oranlarının benzer olduğu 

görülmektedir. 

Hastalarımızın 3 (% 6,8) tanesine çıkık, 41 tanesine kırık nedeniyle redüksiyon 

yapıldı. Çalışmamızda ön kol kırıkları en sık görülen kırıktı. Radius kırığı olan 25 (% 

60,8) hastadan 17’sinde (% 41,4) ön kol çift kemik kırığı, 7’sinde (% 17,0) tek radius 

kırığı, 1’inde (% 2,4) ise hem sol hem sağ radius kırığı vardı. Yine Cheng ve ark. 87,88 

çalışmalarına bakıldığında, ön kol kırığı ilkinde % 36,51 (distal radius kırığı % 19,87, 

ön kol şaft kırığı % 16,64), ikincisinde % 35,1 (distal radius kırığı % 20,2, ön kol şaft 

kırığı % 14,9) bulunmuştur ve Çin’li çocukların en sık kırıkları distal radius ve ön kol 

şaft kırıkları olarak bildirilmiştir. Amerika’nın bu konudaki istatistiklerine göre ise 1997 

yılında ortopedik travma nedeniyle başvuran 84.000 çocuk hastanın verilerinde femur 

kırıkları % 21,7 ile en sık görülen kırıklar olarak bildirilmekte iken tibia ve/veya fibula 

kırığı % 21,5, humerus kırığı % 17,0, radius ve/veya ulna kırığı % 14,8 ve vertebral 

74

kırıklar % 5,2 oranları ile daha az görülmektedir. 89 Ward ve Rihn tarafından 

gerçekleştirilen benzer bir taramada Temmuz 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında 

Amerika’da 36.000’den fazla hastanın verileri incelendiğinde en sık görülen kırıklar, 

distal radius (% 23), önkol (% 14), tibia (% 13) ve dirsek (% 10) olarak bildirilmiştir. 

Bizim çalışmamızda ikinci sıklıkta olan tibia kırığı 11 (% 26,7) hastada vardı ve 

bunların 8’i (% 19,5) tibia ve fibulanın birlikte kırığı, 3’ü (% 7,2) tek tibia kırığı 

şeklinde idi. 90 Cheng ve ark.’ın çalışmasında tibial şaft kırığı % 11,92 oranında 

görülmüştür. Çalışmamızda görülen diğer kırıklar; 2 (% 4,8) humerus kırığı, 3 (% 7,2) 

olekranon kırığı ve 1(% 2,4) elde 5. parmakta basis kırığı şeklinde idi. 87,88 

Çalışmamızda kırığı olan 41 hastadan 32 (% 78) tanesinde kapalı kırık, 9 (% 22) 

tanesinde açık kırık vardı. Açık kırığı olan tüm hastalar acil serviste sabitleme için 

yapılan başarılı redüksiyonun ardından cerrahi açık redüksiyon için yatırıldı. 

Çalışmamızda yer alan 29 (% 66,0) hastanın (2 hastaya çıkık, 27 hastaya kırık tedavisi 

için) kapalı redüksiyonları acil serviste başarı ile yapılarak taburcu edildi, 14 (% 31,8) 

hasta yine kapalı redüksiyonları acil serviste başarılı şekilde yapılarak (1 hastanın çıkığı 

vardı) ileri bakım, takip ve cerrahi sabitleme işlemleri için yatırıldı, 1 (% 2,2) hasta ise 

kapalı redüksiyon başarısızlığı nedeniyle cerrahi tedavi için yatırıldı. Hastalarımızın 

açık redüksiyon gerektiren yaralanmalarının oranı % 34,0 iken (toplam 15 hasta) Cheng 

ve ark. çalışmasında bu oran ergenlerde %33,95 olarak bildirilmektedir. 87,88 Yine Ward 

ve Rihn’in çalışmalarına göre açık redüksiyon oranı %16 olarak bildirilmektedir. 90 

Çalışmamızda yer alan hastalar ağrılı işlemler için verilen sedatif ve analjezik ilaç 

miktarı yönünden incelendiğinde girişim için yeterli sedasyon sağlayan ortalama ilaç 

dozları etomidat için 0,25 mg/kg, ketamin için 1,25 mg/kg ve fentanil için 1,30 mcg/kg 

şeklinde bulunmuştur. 

Ketamin ile yapılan sedoanaljezi çalışmalarında ilacın istenen sedasyon seviyesini 

sağlayan en düşük dozları, küçük değişimler göstermekle birlikte, bizim çalışmamızda 

bulunana yakın miktarlar olarak bildirilmiştir. Green ve ark. üçüncü basamak bir 

hastanenin çocuk yoğun bakım ünitesinde geriye dönük olarak gerçekleştirilip ASA 

sınıfı III, IV ve V olan 332 hastanın 5 yıllık verilerinin derlendiği bir sedoanaljezi 

çalışmasında kullanılan ketamin dozlarının ortanca değeri 1,02 mg/kg (0,92-1,25) 

olarak bildirilmiştir. 76 Acil serviste ve kırık redüksiyonu için sedoanaljezi sağlamak 

amacıyla kullanılan ketaminin güvenlik ve etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada 

75

McCarty ve ark. 91 ketamini iv yol ile 2 mg/kg dozda vererek 99 çocukta redüksiyon için 

yeterli sedasyon ve analjezi sağlamışlardır. Aynı çalışmada yer alan 15 hastaya ketamin 

im yolla verilmiş ve toplam 114 çocuk hasta içinde 13 tanesine kırık redüksiyonu bittiği 

halde atel/alçı işlemi tamamlanamadığı için ek doz ketamin verilmesi gerektiği 

bildirilmiştir. Ketaminin 5-15 yaş arasındaki 260 çocukta ortopedik kırık redüksiyonu 

için sedoanaljezi sağlamak üzere fentanil ile karşılaştırıldığı bir başka çalışmada 

Kennedy ve ark. 92 tüm hastalara anksiyolitik ve amnestik olarak 0,15±0,07 mg/kg 

midazolam verdikten sonra 1,05±0,52 mg/kg ketaminin ağrılı işleme başlamak için 

yeterli sedasyon yaptığını göstermişlerdir. Aynı çalışmada ketaminle karşılaştırılan 

fentanilin yeterli olduğu bildirilen dozu ise 1,6±0,66 μg/kg olarak görülmektedir. Bizim 

çalışmamızda etomidatın analjezik etkisi olmadığı için Grup 1’deki tüm hastalarda 

analjezik olarak fentanil kullanılmış olup sözü geçen yayınlarda bildirilene benzer 

miktarlarda kullanıldığı görülmektedir. Etomidat ile yapılan çok sayıda çalışma acil 

serviste değil, ameliyathane ve yoğun bakımlarda entübasyon, kardiyoversiyon veya 

girişimsel/tanısal işlemlere yönelik kullanım alanları konusunda olup 93 ilaca ve acil 

servis hastalarında kullanımına son 10 yıl içinde ilgi ve önem verilmiştir. 37 Dickinson 

ve ark. 62 yayınladığı geriye dönük dosya taraması verilerine dayanan bir çalışmada kırık 

redüksiyonu için sedasyon yapılan 53 çocuk hastada kullanılan başlangıç etomidat dozu 

0,2 mg/kg (0,1-0,4 mg/kg arasında) iken ortalama etomidat dozu 0,24 mg/kg (0,13-0,52 

mg/kg arasında) ve ortalama fentanil dozu 1,8 mcg/kg idi. Ancak fentanil alan sadece 

iki hasta vardı ve kalan 51 hasta analjezik olarak morfin almıştı. Falk ve Zed tarafından 

derlenen 3 gözlemsel ve 5 ileriye dönük, rastgele ve kontrollü çalışmanın sonuçlarına 

göre İSA için kullanılan etomidat dozu 0,15-0,22 mg/kg arasında değişmektedir. 68 Acil 

serviste İSA için etomidat kullanımı hakkındaki Vinson ve Bradbury’ye 64 ait geriye 

dönük bir çalışmada 6-93 yaş arasındaki hastalara verilen etomidatın ortalama dozu 0,2 

mg/kg olarak bildirilmiştir. Di Liddo ve ark. 94 tarafından yayınlanan 2-18 yaş arasında 

ortopedik yaralanması olan çocuklarda kırık redüksiyonunda sedasyon için midazolam 

ile etomidatın karşılaştırıldığı bir çalışmada ise etomidat verilen 50 hastadan 46 (% 92) 

tanesinde 0,2 mg/kg etomidat ile redüksiyon için yeterli sedasyon sağlandığı 

bildirilmiştir. 

Çalışmamızda yer alan hastaların ortalama açlık süreleri 4,1±3,0 saat iken bu süre 

Grup 1 için 4,3±3,8 saat ve Grup 2 için 3,8±2,5 saatti. En geç yemek yiyen hastanın 

76

açlık süresi Grup 1’de 1,1 saat, Grup 2’de 1,5 saatti ve gruplar arasında açlık süresi 

açısından fark yoktu (p

Hoffman ve ark. 96 960 çocukta AAP açlık rehberlerine uyarak sedasyon yapıldığında 

sedasyona bağlı toplam sorun ve artsorunların sayısının azalmamakla birlikte uygun 

açlığı olan bebeklerde sedasyon başarısının düştüğü ve “aç” bebek ve çocukların 

sedasyonunun daha zor sağlandığını bildirmişlerdir. 

Çalışmamızın birincil amacı ortopedik girişim için sedoanaljezi yapılan çocuk 

hastalarda kullanılan ilaçların indüksiyon ve uyanma süreleri ile hastaların acil serviste 

kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktı. Grup 1’deki hastaların indüksiyon sürelerinin 

ortalaması 4,3±1,0 dk., ortancası 4 dk. (2-7 dk. arasında); Grup 2’deki hastaların 

ortalaması 2,2±1,6 dk., ortancası 2 dk. (1-8 dk. arasında) idi ve ketamin alan hastalar 

istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha kısa sürede ağrılı girişimin mümkün 

olduğu sedasyon seviyesine (Ramsay skoru 4) ulaştı (p0,05) (Tablo 21 ve Şekil 13). Etomidat alan hastaların % 50’si, 

ketamin alan hastaların ise % 70’i Ramsay skor 5’e ulaşmışlardı. Ramsay skoru 6 olan 

hastaların oranı etomidat grubunda % 33,3, ketamin grubunda ise % 25 idi (Şekil 14). 

Ramsay skorunun 6 olması sedasyonun genel anesteziye dönüşebileceğinin akılda 

tutulmasını gerektirmektedir. Ketamin alan hastalardan 3 tanesi ve etomidat alan 

hastalardan 1 tanesi ardışık iki değerlendirilmelerinde Ramsay skoru 6 bulunup derin 

sedasyona girdiler ve bunlardan ketamin grubundaki bir tanesi iki doz ilaç aldıktan 

sonra ardışık 4 takipte derin sedasyonda kaldı. Bu hastada O2 saturasyon düşüklüğü ya 

da solunum baskılanması görülmedi. Diğer 3 hastanın ketamin grubundaki biri hariç 

diğer ikisi de ikişer doz sedatif alıp ve bu ikisinde de O2 saturasyon düşüklüğü görüldü. 

Ketaminin etkisi enjeksiyonu ile birlikte 1 dakika içinde başlayıp 15-30 dk. sürerken 

etomidatın 15-45 saniye gibi kısa bir sürede etkisini gösterip 3-12 dk. devam ettiği göz 

önüne alınırsa etomidat grubunun indüksiyon süresinin ketamin grubundakinden daha 

düşük olması beklenirken yüksek çıkması düşündürücüdür. Çalışmamızda hastaların 

sedasyon skorlarını yaşamsal bulguları gibi işlemden önce (0. dk), sedasyon yapıcı 

ilacın verilmesini takiben 2. dakikada, 5. dakikada ve sonra 5’er dakika aralıklarla 

78

değerlendirdiğimiz için etomidatın hızlı başlayıp 3 dakika gibi kısa süren etkisi 

nedeniyle iki değerlendirme anı arasında yakalayamadığımız derin sedasyon aşamaları 

geçirilmiş olabilir. Elektroensefalografi gibi sedasyonu objektif olarak sürekli 

değerlendirebilen bir yöntem kullanmadığımız için hastanın saniyelerle değişen bilinç 

durumu fark edilememiş olabilir. Di Liddo ve ark. 94 etomidat ile midazolamı 

karşılaştırdıkları çalışmada kırık redüksiyonu gereken çocuklarda bizim çalışmamızdaki 

gibi Ramsay 4 kabul edilen ağrılı girişime olanak sağlayacak sedasyon seviyesine 0,2 

mg/kg etomidat ile 50 çocuktan yeterli sedasyon sağlanabilen 46’sında 2 dakikada 

(ortanca değer) ulaştıklarını bildirmiştir. Bu çocukların uyanma sürelerinin ortanca 

değeri ise 11,8 dk. olarak bildirilmiştir. Ruth ve ark. çalışmalarında 69 etomidat ile 

yapılan sedasyondan ortalama uyanma zamanı 12,6±10 dakika iken Vinson ve 

Bradbury’nin çalışmalarında 64 17,0±10,1 dakika olarak bildirilmiştir. Bizim 

çalışmamızda ise etomidat grubunun ortalama uyanma süresi 15,8±7,7 dk. (ortanca 

değer 15 dakika, aralık 6-35) idi. Ketamin grubunda ise ortalama uyanma süresi 

20,7±10,8 dk. (ortanca değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Priestley ve ark. 75 tarafından 

acil serviste ağrılı girişimler öncesinde ketamin verilerek sedasyonları yapılan 28 

çocuğun değerlendirildiği çalışmada iv verildiğinde (hastaların yarısı iv, yarısı im 

ketamin almış) 1-1,5 mg/kg ketaminin 2 dk.’da (1-4 dk. aralığında) yeterli sedasyon 

sağladığı bildirilmiş, ancak hastaların ne kadar süre uyuduğu belirtilmemiştir. 

Ketaminin tek başına kullanıldığı değişik çalışmalarda uyanma zamanı 25 dakika 97 ile 

58 dakika 98 arasında olarak bildirilmiştir. Yine Priestley ve ark. 75 çalışmalarında 

hastalara yapılan girişimlerin sürelerini 12,4 dk (2-26 dk. aralığında), taburcu olma 

sürelerini ise 93,9 dk (67-145 dk. aralığında) olarak bildirmiştir. Bizim çalışmamızda 

ise ketamin grubundaki hastalara yapılan girişimlerin ortalama süreleri 10,6±5,2 dk. 

(ortancası 9,5 dk., 5-25 dk. aralığında), etomidat grubunda ise 9,4±4,5 dk. (ortancası 8,5 

dk., 2-20 dk. aralığında) idi. Hastaların uyanma süreleri ve girişim süreleri arasında 

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak hastaların 

uyanma sürelerinin diğer çalışmalarla karşılaştırılması değil çalışmamızdaki iki grup 

arasında karşılaştırılmaları daha doğru olacaktır çünkü çalışmamızda yer alan tüm 

hastalar tek doz ilaç almamıştı. Etomidat alan hastaların % 45,8’i, ketamin alan 

hastaların ise % 35’i ek doz ilaç gerektirmiştir. Etomidat alan Grup 1’de 13 (% 54,2) 

hastada, ketamin alan Grup 2’de 13 (% 65) hastada tek doz ilaçla girişimleri 

79

tamamlanacak şekilde sedasyon sağlanırken Grup 1’de 9 (%37,5) hastaya 2 doz, 2 (% 

8,3) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. Grup 2’de ise 4 (% 20) hastaya 2 doz, 3 (% 

15) hastaya 3 doz ilaç vermek gerekmiştir. İlaçların ek doz gereksinimleri gruplar 

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemektedir (p>0,05). Şekil 21 

hastalara uygulanan ilaçların doz sayılarını göstermektedir. Etomidat ile yapılan 

Dickinson ve ark. 62 çalışmasında da ek doz ilaç uygulanmış ve 53 hastadan 13 tanesinde 

(%24,5) redüksiyon süresince yeterli sedasyon sağlanamadığı için ek ilaç dozu gerektiği 

bildirilmiştir. Bu çalışmadaki hastaların ortalama taburculuk süreleri 33(% 62,5) hasta 

için 94 dakika iken 18 hasta nörovasküler izlem için, 5 hasta cerrahi tedavi için ve bir 

hasta uzamış sedasyon takibi için yatırılmıştı. Dickinson ve ark. 62 çalışmasında 

taburculuk süresi etomidatın ilk enjeksiyonundan taburcu olana kadar geçen süre olarak 

tanımlanmıştır. Bizim çalışmamızda ise hastanın acil servise başvurmasından taburcu 

olana kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. Bu süre içinde hastanın fizik bakısı, 

tetkik, tedavi ve izlem sürelerinin yanı sıra ortopedi uzmanını bekleme süresi, acilden 

çıkmak için (taburculuk, hastaneye yatış ya da ameliyathaneye alınma için) bekledikleri 

süreler de bulunmaktadır ve her biri Tablo 20’de ayrı ayrı özetlenmiştir. Çalışmamızda 

etomidat alan hastaların acilde kalış sürelerinin ortalaması 145,5±63,3 dk. (ortanca 

değer 140 dk., aralık 40-370), ketamin alan hastalarda ise 196,5±141,6 dk. (ortanca 

değer 17,5 dakika, aralık 5-50) idi. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerine 

bakıldığında (bu süre hastaların güvenle taburcu olabileceğine karar verilen zamanı 

gösterir) etomidat alan hastaların takip sürelerinin ortalaması 39,7±15,2 dk. (ortanca 

değer 40 dk., aralık 15-65), ketamin alan hastalarda ise 41,4±15,0 dk. (ortanca değer 45 

dakika, aralık 15-75) idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu 

(p>0,05). Hastaların daha önce özetlenen uyanma süreleri de göz önüne alındığında, 

etomidat grubunda yer alan bir hasta ortalama 15,8 dk.’da uyanıp ortalama 39,7 dk. 

takip edildikten sonra taburcu olabilecek hale 1 saatten daha kısa zamanda gelebilirken 

bu gruptaki hastaların acil serviste ortalama bekleme sürelerinin 2,5 saate yakın olması, 

hatta hastalardan birinin 6 saatten fazla beklemesi hastanemiz acil servisinde bu 

hastaların gereğinden çok fazla tutulduklarını göstermektedir. Tablo 20’ye bakıldığında 

hastaların sedasyon öncesi ve yeterli izlem sürelerini doldurduktan sonra uzun süreler 

boyunca acil serviste gereksiz yere bekledikleri görülmektedir. Hastaların bekleme 

nedenleri kimi zaman başka kliniklere tıbbi danışma ve başka hekimleri bekleme, kimi 

80

zaman hastane kayıt-onay-malzeme temini-çıkış işlemleri, kimi zaman yatacak yatak ya 

da ameliyathane odasının boşalmasını bekleme olarak görülmektedir. 

Hastalarımızdan hiçbirinde sedasyon başarısızlığı görülmezken redüksiyonun tek 

girişimde sağlandığı hastalar toplam hastaların %93,2’si (41 hasta) idi. Yirmidört 

hastadan oluşan ve etomidat alan Grup 1’de 22 hastada (%91,6) redüksiyon tek 

girişimde başarılmıştı. Etomidat grubunda yer alan 1 (% 4,2) hastada ikinci girişimde 

redüksiyon sağlanabildi, tibia-fibula kapalı ayrışmış kırığı olan 1 (% 4,2) hastada 

redüksiyon başarısız oldu ve hasta ameliyat için yatırıldı. Grup 2’de ise 19 (% 95) 

hastada ilk denemede, 1 (% 5) hastada ise ikinci denemede redüksiyon sağlandı. 

McCarty ve ark.’ın 91 çalışmasında yer alan 114 hastadan 3 (% 2,6) tanesinde ketamin ile 

yeterli sedasyon sağlanabilmesine rağmen redüksiyon başarısızlığı bildirilmiştir. 

Dickinson ve ark. 62 çalışmalarında etomidat ile redüksiyon başarısını % 83 olarak 

bildirirken Di Liddo ve ark. 94 yayınladıkları etomidat çalışmasında ise redüksiyonun 50 

hastadan 27’sinde (% 54) ilk denemede ve 48 (% 96) tanesinde sonraki denemelerle 

başarıldığı bildirilmiştir. 

Hastalarımızdan 14 (%31,8 )’ünde toplam 22 yan etki görüldü. Toplam yan etki 

sayımız Pena ve Krauss 99 tarafından 1180 çocukta 27 (% 2,3) yan etki ve 5 (% 0,4) 

kusmanın bildirildiği çalışmadan çok daha yüksekti. Pena ve Krauss 99 ile aynı klinikte 

yürütülen Agrawal ve ark. 46 çalışmasındaki yan etki sıklığı da daha fazla olarak, 1014 

hastadan 68’inde 77 yan etki şeklinde bildirilmiştir. Çalışmamızda Grup 1’de yer alan 

24 hastadan 9 tanesinde (% 37,5) yan etki görülüp bunlar; 2 (% 8,3) hastada bulantı, 5 

(% 20,8) hastada O2 saturasyonunda düşüklük, 5 (% 20,8) hastada miyoklonus ve 2 (% 

8,3) hastada enjeksiyon yerinde ağrı şeklinde idi. O2 saturasyonu düşük olan hastalara 

baş-boyunlarına pozisyon verilip burundan O2 solutularak durumları düzeltilmiş, 

hiçbirinde solunum desteği gerekmemiştir. McDowall ve ark. 100 971 çocuk onkoloji 

hastasının ketamin, propofol ve etomidat ile anestezi deneyimlerini özetlediği geriye 

dönük çalışmalarında, etomidata bağlı ortaya çıkan yan etkiler % 10 kusma, % 4 

gerginlik, % 2 O2 saturasyonunda düşüklük, % 18 miyoklonus olarak bildirilmiştir. 

Dickinson ve ark. 62 çalışmasında birer hastada bulantı, hipotansiyonla birlikte taşikardi 

ve uzamış sedasyon dışında yan etki bildirilmeyip bunlar önemsiz olarak yorumlanmış, 

hipotansiyon ve taşikardi etomidatla birlikte verilen morfine, uzamış sedasyon ise 

hastanın ardı ardına midazolam, etomidat ve ketamin almış olmasına bağlanmıştır. Ruth 

81

ve ark. 69 hastaların yaşları ve O2 saturasyonları açıkça belirtilmemekle birlikte 

çalışmalarında yer alan % 10 hastanın O2 saturasyonu düşük bulunup, bunların hepsinin 

etomidatla birlikte opyat aldığını bildirirken Levine ve ark. 101 çalışmasında O2 

saturasyonunda düşüklük sıklığının daha yüksek görülerek 78 hastadan 10 (% 13) 

tanesinin O2 desteğine, bunlardan 5 tanesinin ise solunum desteğine gereksinim 

duyduğunu bildirmiştir. Di Liddo ve ark. 94 çalışmasında en sık görülen yan etki 

enjeksiyon yerinde ağrı olup 23 (% 46) hastada, miyoklonus 11 (% 22) hastada, O2 

saturasyonunda düşüklük 10 (% 20) hastada, bulantı 3 (% 6) hastada ve kusma 1 (% 2) 

hastada bildirilmiştir. Aynı çalışmada hastaların 48 saatlik izlemleri sırasında % 8 

oranında kusma bildirilmiştir. Etomidata bağlı miyoklonus iyi tanımlanmış ve diğer 

sedatif ilaçlarda olmayıp etomidata özel bir durumdur ve literatürde acil servis İSA 

uygulamalarında % 0-20 arasında bildirilmektedir. 102,103 Van Kaulen ve ark. 103 

tarafından bildirilen 3 olguda da olduğu gibi bizim hastalarımızın miyoklonusları 1 

dakikadan az sürede ve kendiliğinden geçti, beraberinde tüm hastaların O2 

saturasyonunda düşüklük oldu, hastalar hava yolları açılıp burun kanülü ile O2 verilerek 

düzeldi. Hiçbir hasta kusmadı, hipotansiyon ya da apne görülmedi. 

Grup 2’de yer alan 20 hastadan 5 tanesinde (% 25) yan etki görülüp bunlar; 1 (% 

4,2) hastada bulantı, 2 (% 10,0) hastada ürtiker, 1 (% 5,0) hastada sekresyon artışı, 1 (% 

5,0) hastada enjeksiyon yerinde ağrı ve 3 (% 15) hastada O2 saturasyonunda düşüklük 

şeklinde idi. Bazı hastalarda birden fazla yan etki görüldü. Hiçbir hastada kusma, 

solunum baskılanması, apne, mide içeriğinin aspirasyonu ve uyanma fenomeni 

görülmedi. O2 saturasyonunda düşüklük görülen 3 hastanın ikisinde O2 saturasyonu % 

93 ve birinde % 92’ye kadar düştü. McCarty ve ark. 91 ketamin ile yaptıkları çalışmada 

O2 saturasyonunda düşüklüğün % 0,02 oranında görüldüğü bildirilmektedir, ancak bu 

çalışmada O2 saturasyonunda düşüklük O2 saturasyonunun

hastalığı olanlarda apne ve solunum baskılanması görülebileceği bildirilmektedir. 

Ketamin ile yapılan diğer çalışmalardan 1997’de Dachs ve Innes 97 tarafından 30 hasta 

ile iv ketamin verilerek yapılan ve 2000’de Holloway ve ark. 107 tarafından 100 hastada 

im ketamin verilerek yapılan çalışmalarda hiç hava yolu sorunu olmadığı, Pena ve 

Krauss 99 tarafından im veya iv ketamin verilen 180 hasta ile yapılan çalışmada 1 

laringospazm ve 2 O2 saturasyonunda düşüklük (O2 saturasyonunun

diyastolik kan basınçları ile nabız sayılarının sedasyon öncesi ölçülen değerlerinin Grup 

1’de daha yüksek, solunum sayıları ve sedasyon skorlarının ise Grup 2’de daha yüksek 

olduğu, bu farklardan da sistolik kan basıncı, solunum sayısı ve sedasyon skorlarının 

değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (sırasıyla p=0,043, p=0,022, 

p=0,001). Hastaların yaşamsal bulgularının değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak 

anlamlı farklılık göstermiş de olsa çocuklar için olağan değerlere sahip olmasından 

dolayı klinik anlamı olmadığı düşünülmektedir. Sistolik kan basıncının etomidat 

grubunda zaman ilerledikçe kendi içindeki değişimi istatistiksel olarak anlamsız 

(p>0,05) olmakla birlikte hafif artış eğiliminde olduğu, 30. dk. ölçümünde ise ketamin 

grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek (p=0,012) olduğu 

görülmüştür (Tablo 26 ve Şekil 15). Ancak etomidat grubunun başlangıç sistolik kan 

basınçlarının ketamininkilerden daha yüksek olduğu ve zamanla değişmediği 

düşünüldüğünde bu farkın da klinik olarak anlamı olmadığı görülmektedir. Ketamin 

grubunun sistolik kan basıncı ölçümlerinde ise zaman ilerledikçe kendi içinde 

istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yükselme görülmüştür (p=0,001). Ketamin 

grubunda 2. dk.’da (enjeksiyondan sonraki 1. dakika içinde) sistolik kan basıncı artıp 

15. dk. ölçümüne dek yüksek seyrederek daha sonra başlangıç değerine düşmüştür. 

Bununla birlikte her iki grupta ölçülen sistolik kan basınçları çocuklar için olağan 

sayılan değerler içinde seyretmiştir. Ketaminin sempatomimetik etki ile kalp hızı, kan 

basıncı ve kalbin atım hacminde artış yaptığı bilinmektedir. 71 Ancak etomidatın böyle 

bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. 62-68 Bizim hastalarımızda ise etomidat ketaminden 

daha az olmakla birlikte kan basıncında yükselme yapmıştır. Ancak bu yükselmenin 

hastaların artık uyandığı, farkındalıklarının arttığı ve çevresel etmenlere bağlı gerginlik 

ve huzursuzluklarının sedasyon öncesi şekle yakın hale geldiği dönemlerde daha 

belirgin olduğu sistolik ve diyastolik kan basınçları ile sedasyon skorlarını özetleyen 

Şekil 15, 16 ve 20’nin eş zamanlı değerlendirilmesi ile görülebilmektedir. Benzer 

şekilde hastaların diyastolik kan basınçlarına bakıldığında her iki grupta da zaman 

içinde yükselme ve düşmeler olmakla birlikte gruplar içinde zamanla olan değişimleri 

ve gruplar arasındaki ölçüm farkları çocuklar için olağan sınırlarda seyrederek 

istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Ketamin grubunda 2. 

dk.’dan itibaren diyastolik kan basıncı başlangıç değerine göre yükselip bu durum yine 

ilacın bilinen sempatomimetik etkinliğini düşündürmektedir (Tablo 27 ve Şekil 16). 

84

Hastaların nabız sayıları (Tablo 28 ve Şekil 17) ise kan basınçlarından farklı olarak her 

bir grupta zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterecek şekilde değişip 

(Grup 1 için p=0,001, Grup 2 için p=0,002) 5. ve 10. dk. ölçümlerinde etomidat 

grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük bulunmuştur (sırasıyla 

p=0,047 ve p=0,024). Ketaminle nabız sayısının artışı ilacın bilinen sempatomimetik 

etkisine bağlanabilirken özellikle 5. ve 10. dk.larda etomidatla olan nabız sayısındaki 

düşüş bu ölçüm anlarında Şekil 20’de de görülebileceği gibi etomidat grubunun en 

yüksek sedasyon skorlarına sahip olduğu yani hastaların en derin “uyudukları” anlarda 

ölçülen değerler olmalarına bağlanabilir. Ketamin alan hastaların nabız sayılarının önce 

ilaç etkisi ile yükseldiği ancak daha sonra azalarak başlangıç seviyelerinin altına 

düştüğü görülmekte, bu durumun ise ketaminin yaptığı sedasyonun daha uzun ve derin 

olmasından kaynaklandığını düşündürmektedir. Etomidat grubunda ise 10. dk.’ya kadar 

düştüğü görülen nabız sayılarının hastaların sedasyon skorlarının 3’ün altına inip 

uyanmaya ve çevresel farkındalıklarının artmaya başladıkları 15. dk.’dan sonra arttığı 

görülmüştür. Hastaların solunum sayılarında (Tablo 29 ve Şekil 18), her bir grubun 

kendi içindeki zamanla değişimlerine bakıldığında, istatistiksel anlamlı farklılık 

olmayıp (p>0,05), 15. dk.’da etomidat grubunda istatistiksel olarak anlamlı (p=0,028), 

ancak klinik olarak anlamsız olacak şekilde düşüklük olduğu görülmüştür. Bu 15. dk. 

solunum sayısı ölçümündeki fark O2 saturasyonlarına yansımazken, etomidat grubunun 

5. dk. O2 saturasyonu ölçümünün ketamin grubundan istatistiksel olarak anlamlı şekilde 

düşük olduğu ve bu ölçümün etomidat grubunun en derin sedasyon anına denk geldiği 

görülmüştür (p=0,023). Benzer şekilde ketamin grubu için ise en düşük O2 saturasyonu 

en derin sedasyon anına denk gelen 2. dk.’da ölçülmüştür. Etomidat grubunda 5. dk.’da, 

ketamin grubunda 2. dk.’da en düşük O2 saturasyonları görülmesi ve sözkonusu 

zamanların o ilaçlar için en derin sedasyona denk gelmesi ilaçların solunum üzerine 

baskılayıcı etkinliklerinin de en yüksek olduğu zamanlar olması şeklinde yorumlanabilir 

(Tablo 30 ve Şekil 19). Her iki grubun kendi içindeki O2 saturasyonu ölçümleri zaman 

içinde istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde farklı sonuçlar vermiştir (Grup 1 için 

p=0,035, Grup 2 için p=0,008). Vinson ve Bradbury’nin 64 etomidat çalışmalarında 

sistolik kan basınçları ve nabız sayılarının ilacın verilişini takip eden 5. ve 15. 

dakikalarda hafifçe arttığı, ancak beraber hipotansiyon yaptığı bilinen ilaçlar alan 

hastalarda hipotansiyon görüldüğü ve hastalara ilaç verilişini takiben 15. dakikada 

85

ölçülen O2 saturasyonlarının 1-2 birim düşük bulunduğu bildirilmekle birlikte bu 

değişimlerin hiçbiri klinik olarak anlamlı bulunmamıştır. 

Çalışmamızda hastalar uyandıktan ve sedasyon öncesi bilinç seviyesine döndükten 

sonra kendilerinin ifadesi ile şikayet varlıkları ve şikayet çeşitleri soruldu. Hastalardan 

Grup 1’de yer alan 8 (% 33,3) tanesi ile Grup 2’de yer alan 10 (% 50) tanesi 

şikayetlerinin olduğunu belirtti. Gruplar arasında şikayet varlığı açısından istatistiksel 

olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Hastaların bulantı, ağrı, baş dönmesi, kaşıntı ve çift 

görme şeklindeki şikayetleri Tablo 33’de özetlenmiştir. Tablo 24’de yer alan yan etkiler 

ile karşılaştırıldığında, ketamin alıp ürtikeri olan 2 hastadan bir tanesi kaşıntıdan 

yakınıyordu, uyandığında lezyonları solmuş olan diğerinin sedoanaljezi altında 

olmasından ötürü kaşıntı hissini duymamış ya da hatırlamıyor olduğu düşünüldü. 

Etomidat grubunda yer alıp kaşıntıdan yakınan 3 hastada burun kaşıntısı vardı, fentanil 

alan bu hastaların kaşıntıları fentanilin etkisine bağlandı. İlginç olarak etomidat 

grubundan 1 hasta çift görmeden yakındı, literatürde bu konuda bilgi bulunmamaktadır. 

Ağrı yakınması olan hastalardan etomidat grubunda 2, ketamin grubunda 1 tanesi 

enjeksiyon ağrısı, geri kalan hastalar ise kırık yerlerindeki ağrıdan söz ettiler. Etomidat 

grubunda miyoklonusu olan hiçbir hasta ağrıdan yakınmadı. 

Hasta, hasta yakınları ve ortopedik girişimi yapan uzmana işlemler ve ilaçlar ile 

ilgili sorulan sorulara verilen yanıtlarda gruplar arasında iki soru dışında farklılık yoktu. 

Etomidat alan hastalar ve yakınları benzer durumda ilacın tekrar kullanılmasını 

istediklerini belirterek soruya ketamin grubundan daha yüksek memnuniyeti gösterir 

şekilde yanıt verdiler. Hastalar 100 milimetre (mm) boyunda bir cetvele işlemle ilgili 

hatırladıkları ağrılarını işaretlediler, Grup 1’de ortalama 6,95±10,09 mm [0,0(0,0-30,0)], 

Grup 2’de ortalama 8,75±6,12 mm [10,0(0,0-22,0)] idi. Değerler Şekil 22’de 

gösterildiği şekilde Grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı şekilde az bulundu (p=0,042). 

Etomidat grubundaki hastalardan 9’unda (% 40,9) tek, 13’ünde (% 59,1) ikiden fazla 

kemik kırığı varken bu sayılar ketamin grubunda sırasıyla 7 (% 36,8) ve 12 (% 63,2) idi. 

Gruplar arasında kırık kemik sayısı yönünden fark yoktu (p>0,05). Hastaların 

ağrılarının kırık kemiklerinin sayısıyla orantılı olarak artacağı öngörülebilir. Kırık 

sayıları farklı olmamasına rağmen etomidat alan hastaların ağrılarını daha az olarak 

tanımlamaları ağrılarını daha az hatırlamalarına (etomidatın amnestik etkisine) ya da 

etomidatla birlikte verilen fentanilin iyi analjezi sağlamasına bağlanabilir. Aynı şekilde 

86

ketaminle daha az amnezi ya da daha az analjezi sağlanmış olabileceği de söylenebilir. 

Etomidat alan hasta ve yakınlarının benzer koşullarda aynı ilacın kullanılmasını 

isteyeceklerini belirtmeleri duyulan ağrılarını “daha az” olarak değerlendirmelerine 

bağlanabilir. 

87

6. SONUÇLAR 

1. Çalışmamızın gerçekleştirildiği Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil 

Tıp Birimine başvuran hastaların 1/9’unun başvuru nedeni travmadır. 

2. Çalışmamızda yer alan hastaların ortopedik yaralanmaları literatürde bildirilenlerle 

benzerlik göstererek 25 hasta (% 60,8) ile en çok ön kol kırıklarıdır. 

3. Çalışmamızda yer alıp ortopedik yaralanma nedeniyle acil servise başvuran 

hastalarda erkek/kız oranı literatürde bildirilenlerle benzerlik gösterecek şekilde 

4,5:1’dir. 

4. Ketaminin indüksiyon süresi 2,2±1,6 dk. olup etomidatın 4,3±1,0 dk. olan 

indüksiyon süresinden daha kısadır yani ketamin alan hastalar ağrılı girişimin 

yapılmasına olanak verecek sedasyon seviyesine daha erken ulaşmıştır (p0,05) 

etomidat alan hastalar daha fazla ek doza gereksinim duymuştur. 

6. Tek doz etomidatın etkisinin hızlı başlayıp ketaminden daha kısa sürdüğü 

7. 

bilinmektedir. Bu nedenle etomidatla istenen sedasyon seviyesine ancak ek 

dozlarla ulaşıldığından, ketaminle ulaşılandan daha geç olmuştur. 

Etomidat alan hastalarla ketamin alanların ulaştıkları en derin sedasyon skorları 

benzer (etomidat alanlarda 5,1±0,7, ketamin alanlarda 5,2±0,5) (p>0,05) ama bu 

değere ulaşmak için geçen zaman (etomidat alanlarda 6,0±2,8 dk., ketamin 

alanlarda 4,6±4,4 dk.) farklıdır. İndüksiyon sürelerine benzer şekilde en derin 

sedasyona ulaşılan zaman da ketamin grubu için daha erkendir ve fark istatistiksel 

olarak anlamlıdır (p=0,006). 

8. Etomidat ve ketaminin yaptıkları sedasyon süreleri arasında fark olup (etomidat 

alanlarda 15,8±7,7 dk., ketamin alanlarda 20,7±10,8 dk.) etomidat daha kısa süreli 

sedasyon yapmaktadır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olmasa da (p>0,05) bu 

durum hasta sayısının az olmasından kaynaklanıyor olabilir. 

9. Etomidat ve ketamin hastalara yapılan ortopedik girişim sürelerini 

etkilememektedir, hastalar arasında girişim süreleri açısından fark yoktur (p>0,05). 

88

10. Çalışma hastalarının sedasyon sonrası takip sürelerinde etomidat ve ketamin alan 

hastalar arasında fark yoktur (p>0,05). Hastaların sedasyon sonrası takip süreleri 

ilaçların etki süreleri ile ilişkili olsa da ilaç metabolizmasında kişisel farklılıklar, 

ilaçların birden çok doz verilerek etki sürelerinin artması gibi nedenlerle tahmin 

edilenden uzun olabilir. 

11. Ketamin alan hastalar taburcu olmak için etomidat alanlardan daha uzun süre 

beklemiş de olsalar (etomidat alanlar 23,3±38,0 dk., ketamin alanlar 56,6±93,5 dk.) 

(p=0,039), bu süre hekimin isteği ve tasarısı dışında ya da hastanın tıbbi durumu 

dışındaki nedenlere bağlı olduğundan klinik anlamı yoktur. Ancak hastanemizin 

bürokratik ve klinikler arası işlem hızının yavaş olduğunu göstermektedir. 

Hastaların acil serviste toplam kalış süreleri açısından gruplar arasında fark yoktur 

(p>0,05). 

12. Hastanemiz çocuk acil biriminde ortopedik travma hastaları tedavi ve takip 

işlemleri öncesi ve sonrasında, tedavilerine katkı sağlamayacak nedenlerle acil 

serviste uzun süre beklemektedir. 

13. Etomidat ve ketamin alan hastalarda redüksiyon başarısı açısından fark yoktur 

(p>0,05) . 

14. Ketamin literatürde de belirtildiği gibi sistolik ve diyastolik kan basıncında ve 

nabız sayısında yükselme yapmıştır (sistolik ve diyastolik kan basınçları için 

p>0,05, nabız içi p=0,001). Etomidat ise literatürde tersi vurgulansa da sistolik ve 

diastolik kan basınçlarında istatistiksel olarak anlamsız olan bir yükselme yapmıştır 

(p>0,05). Ketaminle yükselen nabız sayısı sedasyon derinleştikçe azalarak 

başlangıç değerlerinin altına inmiştir, etomidatla ise nabız sayıları sedasyon altında 

iken başlangıç seviyesinin altına inmiş ama hastalar için yaşına uygun olağan değer 

aralığında kalmıştır. 

15. Etomidatın solunum sayısına etkisi yoktur (p>0,05). Ketamin alanlarda solunum 

sayısı zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı (p=0,018) ancak klinik olarak 

anlamsız değişiklik göstermiştir. 

16. Her iki ilaç da O2 saturasyonunu düşürmüş (etomidat alanlarda p=0,035, ketamin 

alanlarda p=0,008) olup bu düşmeler her bir ilaç grubu için o ilacın sedatif etkisinin 

en çok olduğu en derin sedasyon zamanlarına rastlamaktadır. 

17. İlaçların redüksiyon başarısına etkisi yoktur (p>0,05). 

89

18. Hastalarımızda literatürde bildirilenden daha fazla yan etki (% 31,8) görülmüştür, 

ancak hiçbiri mortalite ya da morbiditeye yol açmamıştır ve gruplar arasında yan 

etki sıklığı açısından istatistiksel olarak fark yoktur (p>0,05). Hiçbir hastaya 

entübasyon veya resüsitasyon yapılmamış ve solunum desteği verilmesi 

gerekmemiştir. 

19. Hastaların açlıkları sedasyon için önerilenden az da olsa (etomidat alanlarda 

4,3±3,8 saat, ketamin alanlarda 3,6±2,5 saat) hiçbir hastada kusma ya da mide 

içeriğinin aspirasyonu görülmemiştir. 

20. İlaçlar arasında hekim memnuniyeti açısından fark yoktur (p>0,05), ancak hasta ve 

yakınları etomidattan daha fazla memnuniyeti gösterir şekilde benzer durumda 

etomidatın kullanılmasını daha yüksek kararlılıkla tercih edeceklerini (hasta 

yakınları için p=0,019 ve hastalar için p=0,020) belirtmiştir. 

21. Etomidatın amnestik etkisinin daha fazla olduğu söylenebilir çünkü hastaların 

hatırladıkları ağrının (etomidat alanlarda 6,95±10,09 mm, ketamin alanlarda 

8,75±6,12 mm) belirtilen değeri daha azdır (p=0,042). Bu durum aynı zamanda 

ketaminin analjezik etkisinin etomidatla birlikte verilen fentanilden daha az 

olmasından da kaynaklanıyor olabilir. 

90

7. ÖNERİLER 

1. Ortopedik yaralanması olup kırık ve/veya çıkık nedeniyle acil serviste kapalı 

redüksiyon yapılması planlanan çocuk hastalara sedoanaljezi acil serviste ve acil 

hekimi tarafından güvenle uygulanabilir. 

2. Etomidat ve ketamin çocuk acil servisinde işlemsel sedasyon için güvenle 

kullanılabilir. Her iki ilaç da güvenli, yeterli ve etkin sedasyon sağlar. 

3. Etomidat ile yeterli sedasyon sağlansa da ketamin daha kısa indüksiyon süresi ve 

daha uzun etki süresi nedeniyle redüksiyon işlemleri için tercih edilebilir. Çünkü tek 

başına redüksiyon değil sonrasında atelleme ve diğer sabitleme işlemleri için çocuk 

hastalarda daha uzun sedasyon gerekebilir. 

4. Sedoanaljezi yapılan hastaların yaşamsal bulguları yakından izlenmelidir. 

Sedoanaljezi yapacak hekim ilaçları, yan etkilerini, kullanılması ve kullanılmaması 

gereken durumları iyi bilmeli, başta solunumsal olmak üzere ortaya çıkabilecek ve 

yaşamı tehdit edebilecek yan etkilere zamanında ve yeterli müdahale edebilecek 

beceri ve eğitime sahip olmalıdır. 

5. Hastanemiz acil servisinde travma nedeniyle başvuran hastaların acil serviste 

gereğinden uzun kalmalarını engellemek için acil travma ekibi oluşturulmalıdır. 

91

KAYNAKLAR 

1. Tanabe P,Buschmann M. A prospective study of ED pain management practices and the 

patient’s perspective. J Emerg Nurs 1999; 25:171-177. 

2. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence 

of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002; 20:165-169. 

3. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department 

analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med 2003; 42:197-205. 

4. Alexander J, Manno M. Underuse of analgesia in very young pediatric patients with isolated 

painful injuries.Ann Emerg Med 2003; 41:617-622. 

5. Kennedy RM, Luchmann JD. Pharmacological management of pain and anxiety during 

emergency procedures in children. Pediatr Drugs 2001; 3:337-54. 

6. Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JA. Fractures in children: sedation and analgesia in the 

child with a fracture. 4th Ed., Philadelphia (PA): Lippincot-Raven, 1996. 

7. Krauss B, Zurakowski D. Sedation patterns in pediatric and general community hospital 

emergency departments. Pediatr Emerg Care 1998; 14:99-103. 

8. Brent A. The management of pain in the emergency department. Pediatr Clin North Am 2000; 

47:651-79. 

9. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response 

during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349:599-603. 

10. Weissman SJ, Bernstein B, Shechter NL. Consequences of inadequate analgesia during painful 

procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:147-149. 

11. MC Howes. Ketamine for paediatric sedation/analgesia in the emergency department. Emerg 

Med J 2004; 21:275-280. 

12. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ. Pain terms: A list with definitions and notes on 

usage: recommended by the IASP subcomittee on taxonomy. Pain 1979; 7:249-52. 

13. Visitainer MA, Wolfer JA. Psychological preparation for surgical pediatric patients: the effect 

on children’s and patent’s stress responses and adjusment. Pediatrics 1975; 56:187-2002. 

92

14. Coté CJ, Strafford MA. The Principles Of Pediatric Sedation. Reference Guide. Excerpta 

Medica Inc, Tufts University School of Medicine, 1998. 

15. Sandler ES, Weyman C, Conner K, Reilly K, Dickson N, Luzins J, McGorray SP. 

Midazolam versus fentanyl as premedication for painful procedures in children with cancer. 

Pediatrics 1992; 89:631-34. 

16. Friedman AG, Mulhern RK, Fairclough D, Ward PM, Baker D, Mirro J, Rivera GK. 

Midazolam premedication for pediatric bone marrow aspiration and lumbar puncture. Med 

Pediatr Oncol 1991; 19:499-504. 

17. Sievers TD, Yee JD, Foley ME, Blanding PJ, Berde CB. Midazolam for concious sedation 

during pediatric oncology procedures: safety and recovery parameters. Pediatrics 1991; 88:1172- 

1179. 

18. Broennle AM, Cohen DE. Pediatric anesthesia and sedation. Curr Opin Pediatr 1993; 5:310- 

314. 

19. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part 

III: Non-pharmacological Measures of Pain Relief and Anxiolysis. Emerg Med J 2002; 19:195- 

197. 

20. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the 

Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287. 

21. Spear RM. Deep sedation for radiological procedures in children: enough is enough. Paediatr 

Anaesth 1993; 3:325-327. 

22. Murphy MS. Sedation for invasive procedures in paediatrics. Arch Dis Child 1997; 77:281-286. 

23. Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med 2000; 

342:938-945. 

24. Krauss B. Management of acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the 

emergency department. Pediatr Emerg Care 2001; 17:115-122. 

25. The American Heart Association & The American Academy Of Pediatrics Pediatric Advanced 

Life Support Provider Manual., 2002. 

26. American Society of Anesthesiologists, Inc. Practice guidelines for sedation and analgesia by 

non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004-1017. 

27. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Hospital accreditation 

standards: standards for moderate and deep sedation and anesthesia (TX.2) Oakbrook Terrace 

(IL): Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002. 

93

28. Payne KA, Coetzee AR, Mattheyse FJ. Midazolam and amnesia in pediatric premedication. 

Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:101-105. 

29. Tolia V, Fleming SL, Kauffman RE. Randomized double-blind trial of midazolam and 

diazepam for endoscopic sedation in children. Dev Pharmacol Ther 1990; 14:141-147. 

30. Matsuno WC, Ota FS. Managing pediatric procedural pain and anxiety in the emergency 

department. Pediatric Emergency Medicine Practice: An Evidence Based Approach to Pediatric 

Emergency Medicine, EBMEDICINE.NET 2006 May; volume 3, number 5. Erişim: 

www.EBMedicine.net. 

31. Swafford LI, Allan D. Pain relief in the pediatric patient. Med Clin N Am 1968; 52:131-136. 

32. Aynsley-Green A, Ward Platt MP. Recent Advances Paediatric Pain 11 th Ed., Edinburgh: 

Churchill Livingstone, 1993. 

33. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E. Paediatric anaesthetist’s perceptions of neonatal and 

infant pain. Pain 1988; 33:181-7. 

34. Simpson N, Finlay F. Acute pain management for children in A&E.[Lettter]. J Accid Emerg Med 

1997; 14:58. 

35. Schechter NL. The under treatment of pain in children: an overview. Pediatr Clin N Am 1989; 

36:781-794. 

36. Shavit I, Hershman E. Management of children undergoing painful procedures in the emergency 

department by non-anesthesiologists. IMAJ 2004; 6:350-355. 

37. Maurice SC, O’Donnell JJ, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part 

I: Current Practice and Perspectives. Emerg Med J 2002; 19:4-7. 

38. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims 

with fractures. Ann Emerg Med 1994; 23:203-207. 

39. AAP-American Academy of Pediatrics Comittee on Psychosocial Aspects of Child and 

Family Health. The assessment and management of acute pain in infants, children, and 

adolescents. Pediatrics 2001; 108:793-797. 

40. Policy and procedure for intravenous concious sedation. Joint Commission on Accreditation 

Manual for Hospitals. 84-135, 1996. 

41. Maurice SC O’Donnell JJ,, Beattie TF. Emergency analgesia in the paediatric population. Part 

II: Pharmacological Methods of Pain Relief. Emerg Med J 2002; 19:101-105. 

94

42. Doyle E. Emergency analgesia in the paediatric population. Part IV: Paediatric Sedation in the 

Accident and Emergency Department: Pros and Cons. Emerg Med J 2002; 19:284-287. 

43. ACEP- The Use of Pediatric Sedation and Analgesia. Approved by the ACEP Board of Directors, 

March 1992, January 1997, October 2001. Erişim: www.acep.org/3,681,0.html 

44. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006; 367:766-780. 

45. Miner JR, Krauss B. Procedural sedation and analgesia research: State of the Art. Acad Emerg 

Med 2007; 14:170-178. 

46. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in 

children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann 

Emerg Med 2003; 42:636-646. 

47. Cote CJ. Sedation for the pediatric patient. A review. Ped Clin North Am 1994; 41:31-58. 

48. Selbst SB, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emer Med 1990; 19:1010- 

1013. 

49. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department 

analgesia for fracture pain. Ann Emer Med 2003; 42:197-202. 

50. Petrack HM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department: 

patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997; 99:711-714. 

51. Kennedy RM, Luhmann JD, Luhmann SJ. Emergency department management of pain and 

anxiety related to orthopedic fracture care-A guide to analgesic techniques and procedural 

sedation in children. Pediatr Drugs 2004; 6:11-31. 

52. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J 

Emerg Med 2001; 19:399-402. 

53. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio C, Harris RH. Family member presence during pediatric 

emergency department procedures. Pediatr Emerg Care 1996; 12:268-271. 

54. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of 

pharmecologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients 

undergoing elective procedures. Anesthesiology 1999; 90:896-905. 

55. Krauss B, Brustowicz RM, eds. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Baltimore: 

Lippincott Williams &Wilkins, 1999. 

95

56. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and 

management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic 

procedures. Pediatrics 1992; 89:1110-1115. 

57. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Nelson Textbook of Pediatrics, 17 th Ed., WB 

Saunders, 2005. 

58. Krauss B. Managing acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the emergency 

department. Emerg Med 2001; 13:293-304. 

59. Flood RG, Krauss B. Procedural sedation and analgesia for children in the emergency 

department. Emerg Med Clin N Am 2003; 21:121-139. 

60. Jablonka DH, Davis PJ. Opiods in pediatric anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2005; 

23:621-634. 

61. Willman EV, Andolfatto G. A Prospective Evaluation of “Ketofol” (Ketamine/Propofol 

Combination) for Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg 

Med. 2007; 49:23-30. 

62. Dickinson R, Singer AJ, Carrion W. Etomidate for pediatric sedation prior to fracture 

reduction. Acad Emerg Med 2001; 6:74-77. 

63. Keim SM, Erstad BL, Sakles JC, Davis V. Etomidate for procedural sedation in the emergency 

department. Pharmacotherapy 2002; 22:586-592. 

64. Vinson DR, Bradbury DR. Etomidate for procedural sedation in emergency medicine. Ann 

Emerg Med 2002; 39:592-598. 

65. Burton JH, Bock AJ, Strout TD, Marcolini EG. Etomidate and midazolam for reduction of 

anterior shoulder dislocation: A randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2002; 40:496-504. 

66. Hunt GS, Spencer MT, Hays DP. Etomidate and midazolam for procedural sedation: 

Prospective, randomized trial. Am J Emerg Med 2005; 23:299-303. 

67. Kienstra AJ, Ward MA, Sasan F, Hunter J, Morriss MC, Macias CG. Etomidate versus 

pentobarbital for sedation of children for head and neck CT imaging. Pediatr Emerg Care 2004; 

20:499-506. 

68. Falk J, Zed PJ. Etomidate for procedural sedation in the emergency department. Ann of 

Pharmacother 2004; 38:1272-1277. 

69. Ruth WJ, Burton JH, Bock AJ. Intravenous etomidate for procedural sedation in emergency 

department patients. Acad Emerg Med 2001; 8:13-18. 

96

70. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation 

and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 

71. Petrack EM. Ketamine.Clin Ped Emerg Med 2000; 1:281-284. 

72. Green SM, Krauss B. The semantics of ketamine. Ann Emerg Med 2000; 36:480-482. 

73. Cromhout A. Ketamine: Its use in the emergency department. Emerg Med 2003; 15:155-159. 

74. Ellis DY, Husain HM, Saetta JP, Walker T. Procedural sedation in paediatric minor 

procedures: a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Emerg Med J 

2004; 21:286-289. 

75. Priestley SJ, Taylor J, McAdam CM, Francis P. Ketamine sedation for children in the 

emergency department. Emerg Med 2001; 13:82-90. 

76. Green SM, Denmark TK, Cline J, Roghair C, Abdallah S, Rothrock SG. Ketamine sedation 

for pediatric critical care procedures Ped Emerg Care 2001; 17:244-248. 

77. Morton NS. Ketamine for procedural sedation and analgesia in pediatric emergency medicine: a 

UK perspective. Pediatric Anesthesia 2008; 18:25–29. 

78. De Jonghe B, Cook D, Apere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and 

understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000; 26:275- 

285. 

79. Havel CJ Jr, Strait RT, Hennes H. A clinical trial of propofol versus midazolam for procedural 

sedation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 1999; 6:989-997. 

80. Moro-Sutherland DM, Algren JT, Louis PT, Kozinetz CA, Shook JE. Comparison of 

intravenous midazolam with pentobarbital for sedation for headcomputed tomography imaging. 

Acad Emerg Med. 2000; 7:1370-1375. 

81. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2:175-184. 

82. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of 

acute pain. Acad Emerg Med. 2001; 8:1153-1157. 

83. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W.. Reliability and validity of a visual analog scale 

for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med. 2002; 20:287-290. 

84. O’Hara M, McGrath PJ, D’Astous J, Vair CA. Oral morphine versus injected meperidine 

(Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop. 1987; 7:78-82. 

97

85. Powell CV, Kelly AM, Williams A. Determining the minimum clinically significant difference 

in visual analog pain score for children. Ann Emerg Med. 2001; 37:28-31. 

86. Cimpello LB, Khine H, Avner JR. Practice paterns of pediatric versus general emergency 

physicians for pain management of fractures in pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2004; 

20:228-232. 

87. Cheng JC, Shen WY. Limb fracture pattern in different pediatric age groups: a study of 3,350 

children. J Orthop Trauma. 1993; 7:15-22. 

88. Cheng JC, Ng BK, Ying SY, Lam PK. A 10-year study of the changes in the pattern and 

treatment of 6,493 fractures. J Pediatr Orthop. 1999; 19:344-50. 

89. Galano GJ, Vitale MA, Kessler MW, Hyman JE, Vitale MG. The most frequent traumatic 

orthopaedic injuries from a national pediatric inpatient population. J Pediatr Orthop. 2005 Jan- 

Feb; 25:39-44. 

90. Ward WT, Rihn JA. The impact of trauma in an urban pediatric orthopaedic practice. 

J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2759-64. 

91. McCarty EC, Mencio GA, Walker LA, Green NE. Ketamine sedation for the reduction of 

children’s fractures in the emergency department. J Bone J Surg 2000; 7:912-918. 

92. Kennedy RM, Porter FL, Miller JP, Jaffe DM. Comparison of fentanyl/midazolam with 

ketamine /midazolam for pediatric orthopedic emergencies. Pediatrics 1998; 102:956-963. 

93. Tobias JD. Etomidate: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology. 

Pediatr Crit Care Med 2000; 2:100-106. 

94. Di Liddo L, D’Angelo A, Nguyen B, Bailey B, Amre D, Stanciu C. Etomidate Versus 

Midazolam for Procedural Sedation in Pediatric Outpatients: A Randomized Controlled Trial. Ann 

Emerg Med 2006; 48:433-440. 

95. Ghaffar S, Haverland C, Ramaciotti C, Scott W, Lemler M. Sedation for pediatric 

echocardiography: Evaluation of preprocedure fasting guidelines. J Am Soc Echocardiogr 2002; 

15:980-983. 

96. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman SJ. Risk Reduction in 

Pediatric Procedural Sedation by Application of an American Academy of Pediatrics/American 

Society of Anesthesiologists Process Model Pediatrics 2002; 109:236-243. 

97. Dachs RJ, Innes GM. Intravenous ketamine sedation of pediatric patients in the emergency 

department. Ann Emerg Med. 1997; 29:146-150. 

98

98. Wathen JE, Roback MG, Mackenzie T, Bothner JP. Does midazolam alter the clinical effects 

of intravenous ketamine sedation in children? a doubleblind, randomized, controlled, emergency 

department trial. Ann Emerg Med. 2000; 36:579-588. 

99. Pena BM, Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric 

emergency department. Ann Emerg Med 1999; 34:483-491. 

100. McDowall RH, Scher CS, Barst SM. Total intravenous anesthesia for children undergoing brief 

diagnostic or therapeutic procedures. J Clin Anesth 1995; 7:273-280. 

101. Levine NB, Jasani NB, Vickers SM, Rosenbaum RA, Largen KN. The use of etomidate for 

procedural sedation in the emergency department (abstract). Acad Emerg Med 2001; 8:423. 

102. Dursteler BB, Wightman JM. Etomidate-facilitated hip reduction in the emergency department. 

Am J Emerg Med 2000; 18:204-208. 

103. Van Keulen SG, Burton JH. Myoclonus associated with etomidate for ED procedural sedation 

and analgesia. Am J Emerg Med 2003; 21:556-558. 

104. Green SM, Nakamura R, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures: Part I, a 

prospective series. Ann Emerg Med 1990; 19:1024-1032. 

105. Green SM, Rothrock SG, Lynch EL, Ho M, Harris T, Hestdalen R, Hopkins GA, Garrett 

W, Westcott K. Intramuscular ketamine for pediatric sedation in the emergency department: 

safety profile in 102.2 cases. Ann Emerg Med 1998; 31:688-697. 

106. Green SM, Rothrock SG, Harris T, Hopkins, GA, Garrett W, Sherwin T. Intravenous 

ketamine for ketamin for pediatric sedation in the emergency department: safety profile with 156 

cases. Acad Emerg Med 1998; 5:971–976. 

107. Holloway VJ, Hussain HM, Saetta JP, Gautam V. Accident and Emergency department led 

implementation of ketamine sedation in paediatric practice and parentral response. J Accid Emerg 

Med 2000; 17:25-28. 

108. McGlone RG, Howes MC, Joshi M. The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular 

ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. Emerg Med J 2004; 21:290-295. 

109. Boynes SG, Lemak AL, Skradski DM, Cuddy MA. An allergic reaction following 

intramuscular administration of ketamine and midazolam. J Clin Pediatr Dent. 2006; 31:77- 

9. 

99

ÖZGEÇMİŞ 

Adı Soyadı : Nezihat Rana ALPAY 

Doğum Tarihi ve Yeri : 28.07.1977- Kahramanmaraş 

Medeni Durumu : Evli 

Adres : Toros Mah. 78090 Sok. Ulusoğlu 4 Apt. 4/7 

ADANA 

Telefon : 0-533-2416405 

Fax :- 

E.mail : ranalpay@gmail.com 

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Görev Yerleri :1. Kahramanmaraş Andırın Devlet Hastanesi, 

2. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp 

Anabilim Dalı 

Dernek Üyelikleri :Türkiye Acil Tıp Asistanları Derneği 

Alınan Burslar :- 

Yabancı Dil(ler) :İngilizce 

Diğer Hususlar :- 

100

ekstremite kırık ve/veya çıkık tedavisi için kapalı redüksiyon yapılan ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?