ÖNSÖZ - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 

TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

1. DAHİLİYE KLİNİĞİ 

Şef Uzm. Dr. İsmail EKİZOĞLU 

TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA 

SESSİZ MİYOKARD İSKEMİSİ TARAMASI VE 

SESSİZ İSKEMİ SAPTANAN HASTALARDA 

KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİNİN 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

(Uzmanlık Tezi) 

Dr. Muhammed Masum CANAT 

Koordinatör: Uzm. Dr. Rahime ÖZGÜR 

İstanbul 2009

ÖNSÖZ 

Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım 

saygıdeğer hocam Dahiliye klinik şefi Uz.Dr. İsmail Ekizoğlu’na, 1. Dahiliye 

önceki klinik şefi kıymetli hocam Uz.Dr. Ömer Şenkal’a, 

Eğitim sürem boyunca her konuda anlayış, destek ve bilgilerini 

esirgemeyen, tez koordinatörüm klinik şef yardımcısı Uz.Dr. Rahime Özgür’e, 

bilgi ve tecrübeleriyle mesleki gelişimime katkılar sağlayan klinik şef yardımcısı 

Uz.Dr. Osman Maviş’e, 

Rotasyonlarım süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, İ.Ü. 

Kardiyoloji Enstitüsü Kardiyoloji kliniği, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs 

Hastalıkları kliniği ve Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon 

Hastalıkları kliniklerinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum tüm hocalarıma, 

İhtisas sürem boyunca eğitimimde emekleri olan 1. Dahiliye ve 2. Dahiliye 

klinikleri tüm uzmanlarına, asistanlığım süresince birlikte dayanışma içinde 

çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm 

hemşirelere ve hastane personeline, 

Bugünlere gelmemde çok büyük emekleri olan, tüm eğitim hayatım boyunca 

desteklerini ve yardımlarını her zaman yanımda hissettiğim annem, babam, 

ablam ve kardeşime, 

Tüm bu yoğun süreç boyunca desteğini, yardımını ve sabrını esirgemeyen, 

üstün çaba ve fedakarlık gösteren çok değerli eşim Dr. Dilek Canat’a, 

Ve varlığıyla hayatıma renk katan canım kızım Zeynep’e, 

Sonsuz saygı ve sevgiyle teşekkürlerimi sunarım… 

Dr. Muhammed Masum Canat 

i

İÇİNDEKİLER 

Önsöz i 

İçindekiler ii 

Kısaltmalar iii 

GİRİŞ VE AMAÇ 1 

GENEL BİLGİLER 

Tanım 2 

Epidemiyoloji 2 

Sınıflama 4 

Tanı 7 

Tip 2 Diabetes Mellitus 12 

Tedavi 15 

Komplikasyonlar 27 

DM ve Kardiyovasküler Hastalıklar 32 

Sessiz Miyokard İskemisi 41 

MATERYAL VE METOD 50 

BULGULAR 52 

TARTIŞMA 67 

ÖZET VE SONUÇ 83 

SUMMARY 85 

KAYNAKLAR 87 

ii

KISALTMALAR 

DM: Diabetes Mellitus 

KAH: Koroner arter hastalığı 

KVH: Kardiyovasküler hastalık 

SMİ: Sessiz miyokard iskemisi 

MPS: Miyokard perfüzyon sintigrafisi 

MI: Miyokard infarktüsü 

WHO: Dünya Sağlık Örgütü 

ADA: Amerikan Diyabet Cemiyeti 

EASD: European Association for the Study of Diabetes 

IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu 

TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 

LADA: Latent otoimmun diyabetli erişkin 

MODY: Gençlerin erişkin tipi diyabeti 

IGT: Bozulmuş glukoz toleransı 

IFG: Bozulmuş açlık glukozu 

OGTT: Oral glukoz tolerans testi 

AKŞ: Açlık kan şekeri 

TKŞ: Tokluk kan şekeri 

LDL: Düşük dansiteli lipoprotein 

HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein 

VKİ: Vücut kitle indeksi 

RAAS: Renin anjiyotensin aldosteron sistemi 

TBT: Tıbbi beslenme tedavisi 

iii

GİRİŞ VE AMAÇ 

Diabetes mellitus artan prevalansı ve kardiyovasküler hastalıklarla yakın 

ilişkisi nedeniyle çok önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Diyabetli 

olgularda ölümlerin yaklaşık %50-70’ine koroner arter hastalığı (KAH) neden 

olmaktadır (1,2) ve diyabeti olmayan yaşıtlarına göre tip 2 diyabetlilerde 

karrdiyovasküler olay riski 2-4 kat daha yüksektir (3). Yapılan büyük 

çalışmalara göre diyabetin kardiyovasküler hastalıklar için majör bir risk faktörü 

olduğu, hatta KAH ile eşdeğer kabul edilebileceği belirtilmiştir(4). 

Diyabette aterogenez, endotel disfonksiyonu, enflamatuvar sitokinler, insülin 

direnci, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin rolü, ileri glikasyon son 

ürünleri ve genetik faktörler gibi birçok fizyopatolojik mekanizma ile kompleks 

bir oluşumdur (5-11). Bu yüksek ateroskleroz riski, yalnızca klasik risk 

faktörleri ile açıklanabilecek düzeyin çok üstündedir. 

Koroner kalp hastalığının klinik görünümü diyabetli bir hastada; stable 

(kararlı) angina pektoris, unstable (kararsız) angina pektoris, miyokard 

infarktüsü (MI) ve ani ölüm şeklinde olabilir. Ayrıca sessiz miyokardiyal 

iskemi, ağrısız MI ve kalp yetersizliği normal populasyona göre tip 2 diyabet 

hastalarında daha sık görülmekte ve mortalitesi daha yüksek seyretmektedir. 

İlerlemiş obstrüktif KAH minimal semptomlu veya semptomsuz olabilir ve hızla 

ilerleyip MI ve ölüme yol açar. Bazı vakalarda ani ölüm KAH’nın ilk belirtisi 

olabilir, koroner olayların %18’inin ilk olay olarak ani ölümle oluştuğu 

hesaplanmıştır (12,13). Ani kardiyak ölümlerin %50’sinden fazlası, daha 

önceden KAH öyküsü olmaksızın oluşur. Asemptomatik kişilerde egzersiz testi 

esnasında miyokard iskemisinin saptanmasının daha sonradan gelişecek koroner 

olay ve ölüm riskinin daha yüksek olduğunu gösterdiği ortaya 

konmuştur(14,15). 

Çalışmamızda tip 2 diyabet hastalarında miyokard perfüzyon sintigrafisi 

(MPS) tekniği ile asemptomatik KAH sıklığını saptamayı ve sessiz iskemi 

saptadığımız hastaları; sigara kullanımı, hipertansiyon, diyabet regülasyon 

1

düzeyi, dislipidemi, vücut kitle indeksi, bel çevresi, KAH aile öyküsü, gibi genel 

KAH risk faktörleri, diyebetik nefropati ve retinopati gibi diğer diyabet 

komplikasyonları, hastaların aldığı tedaviler ve tıbbi beslenme tedavisine uyum 

gibi bazı bireysel parametreleri kullanarak sessiz iskemi saptanmayan hastalar 

ile karşılaştırmayı amaçladık. 

GENEL BİLGİLER 

TANIM 

Diabetes mellitus çeşitli etyolojik faktörler nedeniyle oluşan, mutlak veya 

göreceli insülin eksikliği, insüline direnç veya her ikisinin sonucu olarak gelişen, 

hipergliseminin ana belirleyici olduğu, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir 

metabolizma hastalığıdır(16,17). Bunun sonucu olarak kronik hiperglisemi, 

karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozuklukları, kapiller membran 

değişiklikleri ve hızlanmış arteriosklerozis oluşur(18). Kontrolsüz diyabetten 

kaynaklanan hiperglisemi akut komplikasyonlar ile ölüme yol açabilir, uzun 

dönemde tedavisi pahalı olan ve kronik sekeller bırakan kronik 

komplikasyonları (retinal, renal, nöral, kardiyak ve vasküler) ile yaşam kalitesini 

bozar. 

EPİDEMİYOLOJİ 

Hastalık ilk yıllarda genellikle asemptomatik olduğu için gelişmiş ülkelerde 

bile, bilinen diyabetlilerin bilinmeyen diyabetlilere oranı 2/1, bazı etnik 

gruplarda ise 1/1’dir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) çalışmalarına göre 

dünyanın hemen her yerinde diyabet epidemisinden bahsedilmeye başlanmıştır. 

Buna göre 100 milyon civarındaki diyabetli sayısının 21. yüzyılın ilk çeyreğinde 

ise 300 milyona ulaşacağı beklenmektedir(19). 

ABD’de yapılan çalışmalarda 20-74 yaş grubu toplumda diyabet prevalansı 

%6.6 bulunmuş ve bilinmeyen diyabet olgularının %50 civarında olduğu 

2

ildirilmiştir(20). Ülkemizde ise 1997-1998 yıllarında yapılan "Türkiye Diyabet 

Epidemiyolojisi çalışması (TUDEP) verilerine göre, 20-80 yaş grubu diyabet 

sıklığı %7.2, bozulmuş glukoz toleransı (IGT) %6.7, bilinmeyen diyabet 

oranının %30 olduğu bulunmuştur(19). Kuzey Kıbrıs Türk Toplumunda yapılan 

TÜDEP çalışması ile aynı yöntemin kullanıldığı çalışmada ise diyabet sıklığı 

%11,3, bozulmuş glukoz toleransının da %13,5 olduğu saptanmıştır (21). 

Tüm diyabetik hastaların %5-10'unu tip 1 DM oluşturur. Prevalansı 

toplumlara göre değişmekle birlikte yaklaşık %0.25-1 civarındadır. Her yıl 

yaklaşık yüz bin kişide 7-17 kişide tip 1 diyabet gelişmektedir(22). Tip 1 diabet 

insidansı dokuzuncu aydan sonra giderek artar ve 12-24 yaşlarında en yüksek 

düzeye erişir. Bu tepe değerden sonra yaş ilerledikçe insidans azalır. Tip 2 

diyabet genel olarak orta yaş grubu ve yaşlıların hastalığıdır, yaş ilerledikçe 

insidans artmaktadır. Bununla beraber son yıllarda bazı etnik gruplarda genç 

erişkin ve adolesan gruplarda da sıklığı artmaktadır(19). Kadınlarda tip 2 diabet 

prevalansı 65 yaşına kadar erkeklerden daha yüksek bulunur, 65 yaş üzerinde 

fark ortadan kalkar. Avrupa’da yapılan son çalışmalar, tip 2 diyabetten önce 

gelen bozulmuş açlık glukozu (IFG) ve IGT’nin giderek arttığına ve özellikle 

yaş ilerledikçe daha fazla görüldüğüne işaret etmektedir. Bozulmuş glikoz 

toleransının 20-44 yaş grubunda %3-5 olan prevalansı, 65-74 yas grubunda 

%20-30’a yükselmektedir (23). Ülkemizde 2030 yılında diyabet prevelansının % 

20’lere yaklaşması beklenmektedir ve 22 milyonun üzerinde diyabetli hastaya 

sahip olunacağı tahmin edilmektedir. Toplumda bu derece yaygın bulunmasının 

yanı sıra, hızlanmış ateroskleroza, retinopati, nefropati, nöropati gibi bazı özgün 

mikrovasküler komplikasyonlara yol açması nedeniyle hastalığın önemi 

artmaktadır. İnme riskinde 2 kat, kalp krizi riskinde 2–3 kat, özellikle ayaklarda 

periferik vasküler yetersizlik riskinde 50 kat artış söz konusudur (16). 

3

SINIFLAMA 

Bugüne kadar hastalığın sınıflandırılması farklı birkaç şekilde yapılmıştır. 

Ancak yeni gelişmelerin ışığında, ortaya çıkan bazı karışıklıkları engellemek 

amacıyla, 1997 yılında Amerikan Diyabet Derneği(ADA) tarafından yeni bir 

sınıflandırma önerilmiştir. Bu sınıflandırmada, eskiden kullanılan "insülin 

dependent diabetes mellitus (IDDM)" ve "non insülin dependent diabetes 

mellitus (NIDDM)" terimleri, tedaviye yönelik terminoloji oldukları ve Tip 2 

diyabetin tedavisinde karışıklığa neden oldukları gerekçesi ile kaldırılmıştır. 

Yerine "Tip 1 Diabetes Mellitus ve Tip 2 Diabetes Mellitus" terimleri kabul 

edilmiştir. ADA’nın 1997 yılında önerdiği ve 2004 yılında güncellediği 

sınıflama Tablo 1’de gösterilmiştir. 

1. Tip 1 diyabet (Genellikle mutlak insülin eksikliğine sebep olan β hücre yıkımı vardır) 

A.Otoimmün 

B.İdiopatik 

2. Tip 2 diyabet (İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile 

karakterizedir) 

3. Diğer spesifik diyabet tipleri 

A. β hücre fonksiyonunda genetik defektler (monogenik diyabet formları) 

a)MODY 3 (HNF-1α) 

b)MODY 2 (glukokinaz) 

c)MODY 1 (HNF-4α) 

d)MODY 4 (IPF-1) 

e)MODY 5 (HNF-1β) 

f)MODY 6 (NeuroD1) 

g)Mitokondrial DNA 

e)Diğerleri 

B. İnsülin etkisinde genetik defektler 

Tip A insülin direnci, Leprechaunism, Rabson-Mendenhall Sendromu, Lipoatrofik 

diyabet, vd. 

C. Ekzokrin pankreas hastalıkları 

Pankreatit, Travma/pankreatektomi, Neoplazi, Kistik fibrozis, Hemokromatozis, 

Fibrokalkülöz pankreatopati, vd. 

D. Endokrinopatiler 

Akromegali, Cushing sendromu, Glukagonoma, Feokromasitoma, Hipertiroidizm, 

Somatostatinoma, Aldosteronoma, vd. 

E. İlaç ya da kimyasal maddeler 

Vakor, pentamidin, nikotinik asit, glukokortikoidler, tiroid hormonu, diazoksid, βadrenerjik 

agonistler, tiyazidler, dilantin, α-interferon, atipik antipsikotikler, antiviral ilaçlar, 

4

vd. 

F. İnfeksiyonlar 

Konjenital rubella, CMV, vd. 

G. İmmün kökenli nadir görülen diyabet formları 

‘ Stiff-man sendromu, anti-insülin reseptör antikorları, vd. 

H. Diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlar 

Down sendromu, Klinefelter sendromu, Turner sendromu, Wolfram (DIDMOAD) 

sendromu, Friedreich ataksisi, Huntington koresi, Laurence-Moon-Biedl sendromu, Myotonik 

distrofi, Porfiria, Prader-Willi sendromu, Alström sendromu vd. 

4. Gestasyonel diabetes mellitus (Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla 

birlikte düzelen diyabet) 

HNF-1α: Hepatosit nükleer faktör-1α, MODY 1-6: Gençlerde görülen erişkin tipi diyabet formları 1-6 (maturity 

onset diabetes of the young 1-6), HNF-4α: Hepatosit nükleer faktör-1α, IPF-1: İnsülin promotör faktör-1, HNF- 

1β: Hepatosit nükleer faktör-1β, NeuroD1: Nörojenik diferansiyasyon 1. 

Tablo 1:DM’un Etyolojik Sınıflaması (ADA 2004) 

LADA ( Latent Autoimmune Diabetes Adult: Latent Otoimmun Diyabetli 

Erişkin ): Tip 1 otoimmun diyabet içine girmekle beraber onun oldukça yavaş 

ilerleyen formudur. Hastaların çoğu genelde obez değildir ve aile 

anamnezlerinde belirgin özellik yoktur. Ayrıca GADA ve ICA’da pozitiftir. 

MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young: Gençlerin Erişkin Tipi 

Diyabeti): Tip 2 diyabetin erken yaşta başlayan ve otozomal dominant kalıtımla 

geçen alt grubudur. En az iki aile bireyinde 25 yaştan önce diyabet başlamalıdır. 

Ailelerin en az yarısında en az üç nesil boyunca vertikal bir geçişin olduğu 

otozomal kalıtım özelliği mevcuttur. Prevalans Avrupa’ da %0.5-1 arasında 

değişmektedir(24). Tip 2 diyabette ise hem insülin eksikliği hem de insülin 

direnci mevcuttur. Buna bağlı olarak Tip 2 diyabetten farkı genetik olarak 

programlanmış beta hücre disfonksiyonuna bağlı insülinin yetersiz salınmasıdır 

(25,26). GLUT 2 glukoz transporteri ile beta hücresine taşınan glukoz, 

glukokinaz tarafından fosforlanması ile ATP oluşur. ATP beta hücre 

membranındaki K kanallarını kapatarak depolarizasyona yol açar ve Ca’un 

hücre içine girişi ile insülin salglanmaya başlar. MODY2’ de 7. kromozomun 

kısa kolunda bulunan glukokinaz geninde mutasyon mevcuttur. Sonuç olarak da 

5

insülinin salglanması için gereken glukoz eşiği anormal olarak yükselmekte ve 

diyabet gelişmektedir. Hastalarda bozulmuş glukoz toleransı ve açlık 

hiperglisemisi mevcuttur. Ketoasidoz görülmez. Obez değildirler. Açlık insülin 

düzeyi, normal guruba göre aynı olmasına rağmen hiperglisemiye göre nispeten 

düşüktür (24). 

Gestasyonel Diyabet: Gebelik döneminde başlamış olan veya ilk olarak gebelik 

döneminde tesbit edilen glukoz intoleransdır. Glukoz toleransının bozulması 

normalde gebelik süresi içinde özellikle 3. trimesterde ortaya çıkar. Bu evrede 

insülin direnci bulunmaktadır. Glikoza insülin cevabı normal evrenin 2 kat 

kadarıdır. Aynı zamanda karaciğerin glikojen depolama yeteneği azalmıştır, 

fakat mobilizasyonu artmıştır. Gestasyonel diyabet için tarama testi genelde 24- 

28. haftalar arasında yapılmaktadır. 50 gr. oral glukoz yüklemesinden 1 saat 

sonra plazma glukoz ölçümü yapılır. Testte gebenin aç olması gerekmez. 1 saat 

sonra 140 mg/dl’yi geçen değerler tam diagnostik test ihtiyacını doğurur (açlık 

durumunda 100 gr. glukoz ile 3 saatlik OGTT ). Genellikle asemptomatik bir 

durumdur. Doğumla birlikte sıkılıkla düzelir, ancak daha sonraki gebeliklerde 

tekrarlar. Tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörüdür. Belirli faktörler bazı 

kadınları gebelikte oluşabilecek glukoz intolerans açısından düşük risk grubuna 

sokar. Bu düşük risk grubu 25 yaş altnda ve normal vücut ağırlığında olanlar, 

ailede diyabet hikayesi olmayanlar ve yüksek diyabet prevalansı mevcut olan 

ırklardan (yerli Amerikan, Afrikalı-Amerikalı, Asyalı) olmayanları içerir (27). 

Bozulmuş Glukoz Toleransı (IGT:Impaired Glucose Tolerance) ve 

Bozulmuş Açlık Glukozu (IFG : Impaired Fasting Glucose): 

Normalin üstünde ancak diyabet tanısı koyduracak düzeyin altındaki glukoz 

seviyelerini içeren metabolik evreyi tarif ederler(24). Bozulumuş açlık 

glukozunda insülin sekresyon yetmezliği bulunmaktadır. Açlık kan şekeri 100- 

125 arasında olup erkek cinsiyette daha sıktır. Bozulmuş glukoz toleransı ise 

insülin direncini gösterir. Tanısı açlık plazma glukozu 125 mg/dl nin altında ve 

2. saat OGTT düzeyleri 140-199 arasındadır. Kadın cinsiyette daha fazladır 

6

(24,27). Bozulmuş glukoz toleransı ile tip 2 diyabet fizyopatolojisi birbirine 

benzer. Her ikisinde de açlık plazma insülin seviyeleri yüksektir. Ancak 

bozulmuş glukoz toleransında hepatik glukoz üretimi bozulmadığından açlık kan 

şekeri yükselmez (24). Bozulmuş glukoz toleransı olan kişiler günlük 

yaşamlarında öglisemik olup glikolize hemoglobin düzeyleri de normal veya 

normale yakındır. OGTT ile oral glukoz yüklemesinden sonra manifest 

hiperglisemi ortaya çıkar (28). Bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz 

toleransının yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. Glukoz intoleransı ve 

hiperglisemi, insülinin aracılık ettiği glukoz uptake ve metabolizmasını bozan 

iskelet kasındaki postreseptör insülin rezistansına bağlıdır. Framingam 

çalışmasnda 70 yaş ve üzerinde diyabet ve bozulmuş glukoz toleransı prevalans 

%10 olarak bulunmuştur (29). Bu oranın yaşla artma nedeni; orta ve daha ileri 

yaşlarda obezitenin artması ve diyabetin ortaya çıkmasına yardım etmesi ile 

toplumda diyabet taramasının daha yaygın hale gelmesidir (24). 

TANI 

Diabetes Mellitus tanı kriterleri 1997 ve 2003 yılında ADA, 1999 yılında 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yeniden düzenlenmiştir. Diyabet tanısı 

için kan glukoz ölçümü ve Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT) en sık kullanılan 

testlerdir. OGTT ile diyabet tanısı aldığı halde, AKG ile diyabet saptanmayan 

kişilerde glikozillenmiş HbA1C yüksek değildir (

Diyabet ve glukoz metabolizmasının diğer bozuklukları için 2003 yılı 

revizyonunu da kapsayan yeni tanı kriterleri Tablo 2’de görülmektedir. 

Diabetes mellitus 

Venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile 

ölçülmüş glukoz değeri, mg/dl 

Rasgele glukoz (+diyabet semptomları) ≥200 

AKG (en az 8 saat açlığı takiben) ≥126 

OGTT’de 2. saat KG ≥200 

Bozulmuş glukoz toleransı (IGT) 

OGTT’de 2. saat KG 140-199 

Bozulmuş açlık glukozu (IFG) 

AKG (en az 8 saat açlığı takiben) 100-125 

Tablo 2: DM tanı kriterleri 

Görüldüğü gibi diyabet tanısı üç yöntemle konulabilir. Çok ağır diyabet 

semptomlarının bulunduğu durumlar dışında, genellikle hangi yöntemle diyabet 

tanısı konulmuşsa daha sonraki bir gün diğer bir yöntemle de tanı 

doğrulanmalıdır. 

Prediyabet 

Daha önce ‘Sınırda Diyabet’ ya da ‘Latent Diyabet’ diye anılan IGT ve IFG, 

artık ‘Prediyabet’ olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve 

kardiyovasküler hastalık (KVH) için önemli risk faktörleridir. 

Tablo 2’den görüldüğü gibi, ‘izole IFG’ için AKG 100-125 mg/dl ve 2.saat 

KG

WHO ve IDF 2006 yılı raporunda AKG 100-110 mg/dl arasında bulunan 

kişilerin çok az bir kısmında diyabet olabileceğinden ve bu sınırdaki kişilerde 

yapılması gerekecek OGTT’nin getireceği ek maliyetten hareketle, normal AKG 

için üst sınırın 110 mg/dl olması gerektiği belirtilmiş ve 1999 yılı IFG tanımının 

110-125 mg/dl olarak korunması benimsenmiştir. WHO/IDF raporunda ayrıca 

IFG/IGT kategorileri için “Glukoz Metabolizmas›n›n Ara (Intermedier) 

Bozuklukları” teriminin kullanılması tavsiye edilmektedir. Buna karşılık, ADA 

ve EASD 2007 yılında yayınlanan son konsensus raporlarında ise 2003 yılındaki 

revizyona uygun olarak normal AKG üst sınırının 100 mg/dl olmasını ve 

IFG/IGT kriterlerinin ve bu bozukluklar için kullanılan “Prediyabet” teriminin 

değişmemesi gerektiğini savunmaktadır. 

Tip 1 ve tip 2 diyabetin rutin tanısı için OGTT önerilmemektedir. Diyabet 

tanısı için; çocuklarda ve gebe olmayan yetişkinlerde açlık plazma glukoz 

ölçümlerinin değerlendirilmesi önerilmektedir (30,31). OGTT AKG’ndan daha 

duyarlı ve spesifik bir test olmasına karşın, zor ve tekrarlanabilirliği düşüktür. 

Bu nedenle OGTT, bozulmuş açlık glukozu olanlar veya AKG normal ancak 

yüksek risk taşıyanların (Tablo 3) değerlendirilmesinde (Tablo 4) yararlıdır. 

1. Soy geçmişinde diyabet öyküsü 

2. Obezite (VKİ ≥ 27 kg/m2, bel/kalça oranı > 1.0 ve/veya android obez) 

3. Yaş ≥45 

4. Irk, etnisite (Hispanik Amerikalılar, Pasifik adalılar, vs.) 

5. Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (≥ 4 kg) 

6. Glikozüri 

7. Diyabetojenik ilaç kullanımı 

8. Sekonder diyabete yol açabilecek hastalığı olanlar 

9. Polikistik over sendromu 

10. Daha önce IFG veya IGT tanısı alanlar 

11. Hipertansiyon (Kan basıncı >= 140/90 mmHg) 

12. HDL kolesterol değeri 250 mg/dl olanlar 

Tablo 3: Tip 2 diyabet’in yüksek risk grupları: (32,33,34) 

9

Normal glukoz toleransı 2. saat plazma glukozu 4000 g) 

•Açıklanamayan nöropati, retinopati, erken ateroskleroz, koroner damar hastalığı 

veya periferik damar hastalığı olanlarda 

• Operasyon, stres, travma, infarktüs, diyabetojenik ilaç kullanımı veya gebelik 

esnasında hiperglisemi ya da glikozüri saptanan vakalarda bu olaylar geçtikten 

sonra 

•Metabolik sendrom düşünülen vakalarda reaktif hiperglisemiye uygun 

yakınmaları olan kisilerde uygulanmalıdır. 

Diyabet tanısının basitleştirilmesi ile hatasız bir şekilde diyabet tanısı 

konulan bireylerin sayısını arttırmak mümkün olabilir (36). Bu hastalığın ileri 

döneminde gelişebilecek mikro ve makro vasküler komplikasyonların daha iyi 

önlenebilmesi tanının erken konulması ve metabolik kontrolün iyi yapılması ile 

mümkün olacaktır. Yapılan çeşitli çalışmalarda, bozulmuş glikoz toleransı olan 

hastalarda diyabetin kardiyovasküler komplikasyonlarının görülme riskinin 

%26, 10 yıl içinde diyabet geliştirme riskinin ise %30 civarında olduğu 

gösterilmiştir. Bu dönemin de, tanıdan 2-12 yıl önce oluştuğu 

bildirilmektedir(35). O halde, diyabetin komplikasyonları, klasik semptomların 

ortaya çıkmasından yıllar önce oluşmaya başlamaktadır. Erken tanı ve erken 

10

tedaviyi mümkün kılabilecek parametreler ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır 

(33,36, 37). 

Diabetes Mellitus’ta Yeni Tanı Yöntemleri: 

Bunlar başlıca 4 gruptur. 

1. İmmunolojik testler: Preklinik dönemde tip 1 diyabetin teşhisinde 

değerlidirler (47,48). Tip 1 diyabette rutin olarak otoantikorların ölçülmesine 

gerek yoktur. LADA gibi otoimmun diyabet formlarının belirlenmesinde 

yararlanılabilir. 

- Adacık hücresi stoplazmik antikoru (islet cell antibody: ICA) 

- İnsülin otoantikoru (insulin auto antibody: IAA) 

- Glutamik asit dekorbaksilaz antikorları (Anti-GAD) 

- Anti-tirozin fosfataz ve anti-fogrin antikorları (IA2 ve IA2-β) 

2. Periferik insülin direncini belirleyen testler: 

- Kan insülin, glikoz ve C-peptid oranları: C-peptid düzeyi, pankreas β-hücre 

(endojen insülin) rezervini yansıtır. Tip 1 diyabette rutin olarak ölçülmesine 

gerek yoktur. LADA gibi otoimmun diyabet formlarının tip 2 diyabetten 

ayrılmasında ve insülin tedavisine geçilecek tip 2 diyabet olgularının 

belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeyleri ölçülebilir. Ancak aşırı 

hiperglisemi durumunda glukoz toksisitesinin pankreas β-hücrelerine etkisi 

nedeniyle C-peptid düzeyi gerçek endojen insülin rezervini yansıtmayabilir. 

Ayrıca periferik insülin direnci belirlenmesinde kullanılır. 

- Hiperinsülinemik öglisemik klemp testi (HECT) 

- Minimal model 

- İnsülin tolerans testi (ITT) 

- İnsülin supresyon testi (IST) 

- Homeostasis model assesment (HOMA) 

- Continiuos infusion of glucose with model assesment 

3. Beta hücre stimülasyon testleri: 

- İntravenöz glukoz tolerans testi (IVGTT) 

11

- Glukagon testi 

- Standart mixt meal ile C peptid uyarı testi 

- Hiperglisemik klemp testi 

4. Diğer testler: 

- Kapiller bazal membran kalınlığının ölçümü 

- Glukoz taşıyıcılarının ölçümü 

- Amylin (İslet Amiloid Polipeptid - IAPP) ölçümü 

TİP 2 DİABETES MELLİTUS 

Toplumda en sık görülen diyabet tipidir, DM’un %80-90’ı tip 2 DM’tur ve 

tip 2 DM hastalarının %80’den fazlası obezdir. Daha önceleri insüline bağımlı 

olmayan diabetes mellitus olarak isimlendirilen (NIDDM) Tip 2 DM ilerleyici 

bir hastalıktır ve değişken oranlarda insülin direnci, ilerleyici β hücre 

disfonksiyonu ile relatif, bazı bireylerde ise mutlak insülin sekresyonu eksikliği 

ile karakterizedir. 

İnsülin konsantrasyonları insülin direncinin büyüklüğüne bağlı olarak 

yüksek olabilir. Bu olay süreğen değildir. Sürekli uyarı ile insülin salgılayan β 

hücreleri yorulur, hatta amyline ile kaplanarak insülin salgısı azalır. İnsülin 

direncine insülin yetersizliği ve hatta yokluğu eklenerek diyabetin fizyopatolojik 

tablosu tamamlanır. Tip 2 diyabetik kişiler başlangıçta ve sıklıkla hayat boyu 

yaşamak için insülin tedavisine gereksinim duymazlar. Yaklaşık 1/3-1/4' ü 

insülin tedavisi ihtiyacı gösterir. 

İnsülin insanlarda ve diğer memelilerde pulsatil biçimde salgılanır. Açlık 

durumunda insanlar 11-13 dakika periyodisiteye sahip plazma insülin düzeyi 

dalgalanmaları gösterirler. Bu salgılanma glukoz konsantrasyonlarının 

dalgalanmaları ile eş zamanlıdır. Tip 2 diyabette insülin salgılanmasının hızlı 

dalgalanmaları kaybolmuştur ve büyük amplitüdlü salınımların (pulse) sayısı 

normal kalmakla birlikte amplitüdü azalmıştır. Bu kaybın tip 2 diyabetin erken 

evrelerinde oluştuğu görülmektedir. Böylece bu dalgalanmaların kaybı yalnızca 

12

erken tip 2 diyabetin belirleyicisi olabilmekle kalmaz, aynı zamanda karaciğer 

ve hasta insülin etkisinin azalmasıyla hiperglisemiye katkıda bulunabilir(38). 

Tip 2 diyabetin özellikleri Tablo 5’te özetlenmiştir. 

1.Tip 2 DM hem insülin sekresyonu hem de insülin etkisinde bozuklukla birliktedir. 

2.Tip 2 DM herhangi bir yaşta olabilir, fakat genellikle 30 yaşından sonra tanı konur. 

Özellikle 45 yaş üstü sıklığı artar. Ancak obezite artışının sonucu olarak özellikle son 10-15 

yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları artmaya 

başlamıştır. 

3. Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Ailede genetik yoğunluk arttıkça, sonraki 

nesillerde diyabet riski artar ve hastalık daha erken yaşlarda görülmeye başlar. 

4. Her ne kadar tanı anında hastaların yaklaşık %80'inde obezite hikayesi olsa da özellikle 

yaşlılarda tip 2 diyabet obez olmayanlarda da görülebilir. 

5. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır, diyabetin klasik semptomları olan polidipsi, 

polifaji, kilo kaybı ile veya bunlar olmadan ortaya çıkabilir. Çoğu kez de uzun süren bir 

asemptomatik dönemi vardır ve tesadüfen tanı konur. 

6. Tip 2 diabet hastaları ketoasidoza meyilli değillerdir, ama uzun süreli hiperglisemik 

seyirde, β ücre h rezervinin azaldığı ileri dönemlerde ve ciddi stres durumlarında 

(enfeksiyonlar, travma, ilaçlar veya cerrahi) DKA gelişebilir. 

7. Tip 2 diabet hastalarında genellikle diyabetin makrovasküler ve mikrovasküler 

komplikasyonları birlikte bulunur. Hatta bazı durumlarda tanı anında mevcut olabilirler. 

Tablo 5: Tip 2 DM’un Özellikleri 

Patogenezinde ağırlıklı olarak insülin direnci rol oynamasına rağmen kesin 

etiyoloji bilinmemektedir. Genetik faktörler tip 1 diyabete göre kesinlikle daha 

fazla rol almaktadır. Tek yumurta ikizi çalışmalarında % 75'in üzerinde bu 

hastalıkta beraberliğin var olduğu gösterilmiştir. Tip 1 diyabetten farklı olarak 

dolaşan adacık hücre antikoru bulunmamaktadır. 

Çevre faktörleri ile genetik faktörler şu üç mekanizma ile tip 2 diabete yol 

açarlar (39,40) : 

a) Periferik dokularda insülin direnci 

13

) Pankreastan insülin salınım kusuru 

c) Karaciğerde glikoz üretiminin artması 

Bu hastalarda temel bozukluk insülinin fizyolojik etkilerine karşı periferik 

dokularda, özellikle de çizgili kaslarda direnç gelişmesidir. İnsülin direncini 

oluşturabilen veya arttırabilen etkenler arasında yaşlanma, sedanter yaşam, 

obezite, psişik ve fiziksel stresler, glukokortikoid ve seks hormonu yapısındaki 

bazı ilaçlar, akromegali, cushing hastalığı ve benzeri endokrinopatiler, gebelik, 

glukoz toksisitesine yol açan uzun süreli hiperglisemi ve genetik yatkınlık 

bulunur. Tip 2 diyabette beta hücrelerinin kan şeker düzeyine yanıtı anormaldir. 

Ancak yapılan deneyler göstermiştir ki hasta beta hücrelerinin nörojenik 

uyarılara, oral antidiyabetiklere ve sekretine karşı insülin yanıtının bozulmamış 

olduğunu göstermiştir. Tip 2 diyabette özellikle glukoza karşı erken insülin 

yanıtında bir bozukluk mevcuttur ve beta hücresi glikozu tanımakta güçlük 

çeker. Gençlerde ortaya çıkan erişkin tipi diyabette (MODY) ve klasik tip 2 

diyabetli olguların bir kısmında genetik olarak belirlenen glukokinaz enzim 

eksikligi bu bozukluğa neden olur. Karaciğerden glukoz üretiminin artması 

kısmen insülin eksikliğinden ve bunun sebep olduğu glukagon fazlalığından, 

kısmen de insülinin etkisizliğinden kaynaklanır. Bu bozukluğun sonucu olarak 

açlık hiperglisemisi gelişmektedir. 

Tip 2 Diabetes Mellitus üç evreye ayrılır (41): 

Preklinik evre: Beta hücre fonksiyonları nisbeten normal olduğundan bu 

evrede, periferdeki insülin direnci normale göre daha fazla insülin salınarak 

(hiperinsülinemi) aşılmaya çalışılmakta ve böylece bir süre normal glukoz 

toleransı sürdürülmektedir. Bu dönemde kan glukozu normal düzeydedir. OGTT 

normaldır. 

Bozulmuş glukoz toleransı dönemi: Aşırı çalışan beta hücrelerinde bitkinlik ve 

salgı yetmezliği gelişir. OGTT patolojik olmuştur. Açlık glisemisi normal 

olduğu halde OGTT’de ikinci saat değeri 140 mg/dl’nin üstüne çıkmaktadır. Bu 

dönemde de hiperinsülinemi devam etmekle birlikte periferik direnci 

14

aşamamaktadır. Özellikle bol karbonhidratlı yemeklerden sonra poliüri ve 

polidipsi gelişebilir. Bu dönemde KAH için risk faktörleri olan hipertansiyon, 

hipertrigliseridemi, HDL-kolesterol düşüklüğü sık görülür ve bu nedenle 

makrovasküler komplikasyonlar gelişebilmektedir. 

Preklinik ve bozulmuş glikoz toleransı evrelerinin ikisine birden “kompanse 

periferik insülin direnci” dönemi denir. Kompanse dönemde insülin direncine 

sebep olan non-genetik faktörler azaltılabilirse aşikar diyabet ortaya çıkışı da 

geciktirilebilir. Kompanse dönemde aşikar diabete geçişin ortalama 10-20 yıl 

olduğu düşünülmektedir. 

Aşikar diyabet: Bu döneme geçişte üç önemli mekanizma işler. İlki ve en 

önemlisi beta hücre sayı ve salgı fonksiyonunda azalmadır. Bunu genetik 

belirlese de, hiperglisemi ve artmış yağ asitlerinin toksik etkisi de beta hücre 

fonksiyonlarını bozabilmektedir. İkinci mekanizma karaciğer glukoz üretiminin 

artmasıdır ki bu bozulmuş glukoz toleransı döneminde genelde normaldır. 

Üçüncü mekanizma ise periferik insülin direncinin giderek artmasıdır. Aşikar 

diyabet döneminin başlangıcında insülin salgı yedeği yeterli olduğu için diyet ve 

oral antidiyabetik ajanlar yeterli olmaktadır. Bu dönem değişken olmakla 

beraber uzun yıllar sürer. Beta hücre yedeği zamanla azaldığında insülin 

tedavisine ihtiyaç duyulur (40). 

TEDAVİ 

1. Tip 2 Diyabet Tedavisine Güncel Yaklaşım 

Son yıllarda tip 2 diyabetli hastaların tedavisine yaklaşım biçimi büyük 

ölçüde değişmiştir. Yeni önerilere göre glisemik kontrol hedeflerin daha aşağı 

çekilmesi ve geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon 

tedavilerine daha erken başlanması benimsenmiştir. Tip 2 diyabet tedavisinde 

geniş çapta kabul gören, iki güncel yaklaşım biçimi aşağıda özetlenmiştir: 

15

a) IDF önerileri: 

Tip 2 diyabetli hastaların tedaviye uyumlarını artırmak ve HbA1C 

düzeylerini düşürerek hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmak amacı ile 

2005 yılında IDF-Avrupa Bölgesi tarafından oluşturulan ‘Tip 2 Diyabet 

Tedavisinde Küresel Ortaklık Grubu’, tip 2 diyabetin daha erken ve daha agresif 

biçimde tedavi edilmesini önermektedir (Tablo 6). 

- Hedef HbA1C %6.5 olmalı ve tedavinin ilk 6 ayında bu hedefe ulaşılmasının sağlanması, 

- Başlangıçta HbA1C >%9 olan hastalarda OAD kombinasyonları ve gerekiyorsa insülin 

tedavisine başlanması, 

- Başlangıç HbA1C

2. Tip 2 diyabet tedavisinde Yaşam Tarzı Önerileri 

a) Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT) 

Amerikan Diyetisyenler Birliği ve ADA, tip 1 ve tip 2 diyabetlilerin tanıyı 

izleyen ilk bir ay içinde, gestasyonel diyabet olgularının ise tanıyı izleyen ilk 

hafta içinde mümkünse diyabet ekibinde bulunan bir diyetisyene sevk edilmesini 

ve TBT için 2-3 vizitte toplam 2,5–3 saat ayrılması gerektiğini önermektedir. 

Diyabetin önlenmesi ve tedavisinde TBT’nin amaçları: 

1. Metabolik kontrolü sağlamak 

2. Besin öğesi alımını yaşam tarzını modifiye ederek diyabetin kronik 

komplikasyonlarının gelişme oranını azaltmak veya önlemek 

3. Bireyin kişisel ve kültürel tercihlerini ve değişime istekliliğini dikkate alarak 

beslenme gereksinimini belirlemek 

4. Besin seçiminde bilimsel kanıtlarla desteklenmiş sınırlamaları yaparken 

yemek yemenin zevkini sağlamak. 

5. Tip 1 diyabetli gençler, tip 2 diyabetli gençler, diyabetli gebe veya emziren 

kadınlar ve yetişkinler için yaşamın değişik dönemlerinde gerekli besin 

gereksinimlerini karşılamak 

6. İnsülin veya insülin salgılatıcı ilaç kullananlarda, akut hastalıklarda, diyabet 

tedavisi, hipogliseminin tedavisi ve önlenmesi, egzersiz konusunda kendi 

kendini yönetme eğitimini sağlamak. 

TBT’nin etkinliği: 

Prediyabetli veya diyabetli hastalar bireyselleştirilmiş TBT almalıdır. Bu tedavi 

diplomalı bir diyetisyen tarafından en iyi biçimde sağlanabilir. Beslenme eğitimi 

prediyabetli veya diyabetli kişinin bireysel gereksinimlere, gerekli değişiklikleri 

yapabilirlik durumuna, değişime istekliliğine duyarlı olmalıdır. TBT, HbA1C 

düzeylerinde, tip 1 diyabetlilerde yaklaşık %1, tip 2 diyabetlilerde %1-2, LDL 

kolesterol düzeylerinde 15-25 mg/dl azalma sağlar (42). 

17

) Diyabette Egzersiz ve Fizik Aktivite 

Diyabetli bireyin fiziksel aktivitesini artırması, KG ve lipid düzeyleri ile kan 

basıncı kontrolünün sağlanmasını kolaylaştırır. Fiziksel aktiviteyi artırmayı 

hedefleyen bir egzersiz programına başlamadan önce, diyabetli bireyin 

egzersizin olası yan etkileri ve kontrendikasyonları yönünden dikkatli bir şekilde 

araştırılması gereklidir. Kişisel gereksinimler, sınırlamalar ve kişisel 

performansa göre egzersizi bireyselleştirmek gerekir. Prediyabetli ve diyabetli 

(özellikle tip 2) bireylerin kilo vermeye yönelik olarak planlanan kalori 

kıısıtlaması ile birlikte haftada toplam 150 dakika civarında ılımlı fiziksel 

aktivite (örneğin, tempolu yürüme) programı uygulamaları gereklidir. Egzersiz 

sırasında hastanın kalp hızını kendi kendine izlemesi ve maksimal kalp hızının 

(Maksimal kalp hızı=220–yaş) %60-80 civarında ayarlaması önerilir. İstirahat 

kalp hızına göre egzersiz kalp hızı bireysel olarak ayarlanabilir. Egzersiz 

öncesinde ve sonrasında ısınma ve soğuma egzersizleri ihmal edilmemelidir 

(42). 

3. Oral Antidiyabetik İlaçların Kullanım İlkeleri 

Oral antidiyabetik ilaçlar tip 2 diyabette yaşam tarzı önerilerine (TBT ve 

fiziksel aktivite) ilave olarak kullanılabilir. OAD’ler gebelikte kontrendikedir. 

Başlıca insülin salgılatıcı (sekretogog), insülin duyarlılaştırıcı (sensitizer) ve α - 

glukozidaz inhibitörleri olarak üç grup OAD vardır. Ayrıca yeni geliştirilen ve 

bir kısmı oral olarak kullanılabilen ‘insülinomimetik’ ilaçlar da tip 2 diyabet 

tedavisinde geniş kullanım alanı bulabilecektir. 

a) İnsülin Salgılatıcı İlaçlar 

Bu grupta pankreas β-hücrelerinden insülin salınımını artıran sulfonilüreler 

ile etki mekanizması benzer ancak etki süresi daha kısa olan glinidler de yer alır 

(Tablo 8). 

18

Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı 

A.SÜLFONİLÜRELER (2. Kuşak Sülfonilüreler) 

Glipizid 

Glipizid kontrollü 

salınımlı formu 

Gliklazid 

80 mg tb 

Gliklazid modifiye 

salınımlı formu 

Glibenklamid 

Glimepirid 

Minidiab 5 mg tb 2.5-40 mg Günde 1-2 kez, 

kahvaltıda (ve 

Glucotrol XL 5, 

10 mg tb 

Diamicron, 

Betanorm, 

Oramikron, 

Glumikron, Glikron 

80 mg tb 

Diamicron MR, 

Betanorm MR, 

Efikas MR 30 mg tb 

Gliben, Dianorm 5 

mg; 

Diyaben 3.5, 5 mg tb 

Amaryl, Diaglin, 

Diameprid, Glimax, 

Glirid , Sanprid 1, 2, 

3, 4 mg; 

Mepiriks 1, 2, 3 mg 

tb 

5-20 mg 

gerekirse akşam ) 

Günde 1 kez, 

kahvaltıdan önce 

veya kahvaltıda 

80-240 mg Günde 1-2 kez, 


gerekirse akşam 

yemeğinde) 

30-90 mg Günde 1 kez, 



1.25-20 mg Günde 1-2 kez, 

yemekte 


Kahvaltıdan önce 


(ve gerekirse akşam 

yemeğinde) 

Glibornurid Glutril 25 mg tb 12,5-75 mg Günde 1-2 kez, 


gerekirse akşam ) 

Glikuidon Glurenorm 30 mg tb 15-120 mg Günde 1-2 kez, 


gerekirse akşam 

yemeğinde) 

B. MEGLİTİNİDLER ( Kısa etkili sekretogoglar) 

Repaglinid Novonorm, Novade 

0.5, 1, 2 mg tb 

Nateglinid Starlix, İncuria 120 

mg tb 

Tablo 8: İnsülin salgılatıcı ilaçlar 

0.5-6 mg Günde 3 kez, 

yemeklerden hemen 

önce 


yemeklerden hemen 

önce 

19

İnsülin salgılatıcı ilaçların yan etkileri: 

Hipoglisemi, alerji, deri döküntüleri, flushing (klorpropamid), hepatotoksisite, 

hematolojik toksisite ( agranülositoz, kemik iliği aplazisi) olarak sayılabilir. 

İnsülin salgılatıcı ilaçların kontrendikasyonları: 

-Tip 1 diabetes mellitus (Özellikle LADA ile ayırıcı tanının iyi yapılması 

gerekir) 

-Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları vd. nedenler) 

-Diyabet koması (DKA, HHD) 

-Gebelik 

-Travma, stres, cerrahi müdahale 

-Ağır infeksiyon 

-Sulfonilüre alerjisi 

-Ağır hipoglisemiye yatkınlık 

-Karaciğer ve böbrek yetmezliği 

Ayrıca diyabetli hastalarda kullanılan pek çok ilaç çeşitli mekanizmalar ile 

sulfonilürelerin etkisini değiştirebilir. Bu ilaçlar kullanılacağı zaman sulfonilüre 

dozunun ayarlanması gerekebilir (42). 

b) İnsülin Duyarlılaştırıcı (sensitizer) İlaçlar 

Bu grupta biguanid ve tiazolidinedion (glitazon) olmak üzere iki alt grup ilaç 

yer alIr (Tablo 9). Biguanidler karaciğer düzeyinde, glitazonlar ise daha ziyade 

yağ dokusu düzeyinde insülin duyarlılığını artırıcı etki gösterirler. 


A. BİGUANİDLER 

Metformin HCl 

Metformin HCl 

uzatılmış salınımlı * 

Glucophage, 

Glukofen, Matofin 

500, 850, 1000 mg; 

Glifor, Diaformin 

850, 1000 mg; 

Gluformin retard, 

Glukofen retard 850 

mg tb 

Glucophage XR 500, 

1000 mg tb; 

500-2550 mg 

Günde 1-2 kez, 

yemekte 

veya tok karnına 


yemekle birlikte veya 

20

Glumetza extended 

release 1000 mg tb 

B. TİAZOLİDİNDİONLAR ( Glitazonlar, TZD’ler) 

Rosiglitazon Avandia 4 mg; 

Rosenda, 

Rosvel, Rositaz 4, 8 

mg tb 

2-8 mg 

Pioglitazon 

*Ülkemizde yok 

Actos 15, 30 mg; 

Glifix, Piogtan, 

Dropia, Piondia 15, 

30, 45 mg tb 

15-45 mg 

Tablo 9: İnsülin duyarlılaştırıcı ilaçlar 

Metforminin yan etkileri: 

tok, tercihen akşam 

Günde 1-2 kez, 

yemekle birlikte veya 

yemekten bağımsız 

Günde 1 kez 

yemekten bağımsız 

Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir), 

kramplar, diyare, ağızda metalik tad, B-12 vitamin eksikliği, laktik asidoz 

(insidens %0.03) olarak sayılabilir. 

Metforminin kontrendikasyonları: 

Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl), hepatik fonksiyon 

bozukluğu, laktik asidoz öyküsü, kronik alkolizm, KV kollaps, akut MI, 

ketonemi ve ketonüri, konjestif kalp yetmezliği, kronik pulmoner hastalık 

(kronik obstrüktif akciğer hastalığı), periferik damar hastalığı, major cerrahi 

girişim, gebelik ve emzirme dönemidir. 

Glitazonların yan etkileri: 

Ödem, anemi, konjestif kalp yetersizliği (özellikle yoğun insülin tedavisi ile 

birlikte kullanıldığında), sıvı retansiyonu, kilo artışı, LDL-kolesterol artışı 

(özellikle rosiglitazonda), transaminazlarda yükselme olarak sayılabilir. Ayrıca 

KV olay (fatal ve nonfatal) ve postmenopozal kadınlarda kırık riskinde artış 

yönünden bu grup ilaçlar halen sorgulanmaktadır. 

Glitazonların kontrendikasyonları: 

Alanin amino transferaz (ALT) >2.5 X normal üst sınır, New York Kalp 

Cemiyeti kriterlerine göre sınıf III-IV’te olmak, konjestif kalp yetersizliği, 

21

c) α-Glukozidaz İnhibitörleri 

Barsaktan glukoz absorpsiyonunu geciktirirler. Tokluk hiperglisemi 

tedavisinde etkilidirler. Bu grupta yer alan ilaçlardan, yalnızca akarboz ülkemiz 

piyasasında bulunmaktadır (Tablo 10). 


Akarboz Acaris, Arokan, 25-300 mg Günde3 kez, 

Glucobay, Glynose 

yemeklerde ilk 

50,100 mg tb 

lokma ile birlikte 

Miglitol * 


Glyset 50, 100 mg tb 25-300 mg Günde 1-3 kez, 

yemeğin 

başlangıcında 

Tablo 10: α-Glukozidaz inhibitörleri 

α-Glukozidaz inhibitörlerinin yan etkileri: 

Şişkinlik, hazımsızlık, diyare, karaciğer enzimlerinde reversibl artış, nadiren 

demir eksikliği anemisi olarak sayılabilir. 

α-Glukozidaz inhibitörlerinin kontrendikasyonları: 

İnflamatuvar barsak hastalığı, kronik ülserasyon, malabsorbsiyon, parsiyel 

barsak obstrüksiyonu, siroz, gebelik, laktasyon, 18 yaş altı diyabetlilerdir (42). 

d)İnsülinomimetik İlaçlar 

Bu yeni grup içinde amilin agonistleri ve inkretin mimetik ilaçlar ve yeni 

geliştirilmekte olan ajanlar yer alır. Genel olarak endojen insülin sekresyonunu 

artırarak etkili olmaktadırlar (Tablo 11). 

i) Amilin analogları: Bir β-hücre hormonu olan ‘amilin’in sentetik analoğu 

olan Pramlintid tip 1 ve tip 2 diyabette insülin tedavisine destek amacıyla 

ABD’nde kullanıma girmiştir. Tokluk glisemisine etkilidir, günde 3 kez cilt altı 

injeksiyon gerektirir. 

ii) İnkretin-bazlı ilaçlar (inkretin mimetikler): Tip 2 diyabette önemli 

defektlerden birisi de inkretin hormonların ( GLP-1 ve GIP) düzeyi ve/veya 

etkisinin azalması ve glukagon sekresyonunun inhibe edilememesidir. Bu grupta 

22

yer alan ilaçlar inretin hormonları taklit etmek ya da inkretinlerin 

degredasyonunu inhibe etmek üzere geliştirilmiştir. Glukoz bağımlı etki 

gösterdikleri için hipoglisemiye neden olmazlar. 

I. GLP-1 reseptör (GLP-1R) agonistleri: Endojen inkretin olan 

glukagon benzeri peptid 1 (GLP-1)’i taklit ederler. Bu gruptan 

ajanlara örnek: Eksendin-4 (Eksenatid, Eksenatid LAR, Liraglutid) 

ciltaltı injekte edilir. Eksenatid (Byetta) Amerika Birleşik 

Devletleri’nde 2005 yılından beri kullanılmaktadır. Tip 2 diyabetli 

hastalarda kullanılan Eksenatid (Byetta), ülkemizde de kullanıma 

sunulmak üzeredir. Günde 2 kez enjeksiyon gerektiren bu ilaç, diğer 

anti-hiperglisemik ilaçlar ve insülinin aksine 2-4 kg kaybı 

sağlamaktadır. Metformin, sülfonilüre veya glitazon grubu ilaçlarla 

kombine edilebilir. 

II. İnkretin artırıcı ajanlar ( DPP-4 inhibitörleri): Endojen inkretinler 

GLP-1 ve GIP’in yıkımını inhibe ederler. Dipeptidil peptidaz-4 (DPP- 

4) inhibitörleri (Sitagliptin, Vildagliptin), oral olarak verilmek üzere 

geliştirilmiştir. DPP-4 inhibitörleri sülfonilüre, metformin veya 

glitazon grubu ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Bu grup ilaçlar 

genellikle günde 1 kez (gerekirse 2 kez) kullanılır, önemli bir yan 

etkisi bildirilmemiştir. Kilo açısından (metformin ve akarboz gibi) 

nötr etkilidir. Sitagliptin ( Januvia) Avrupa ve Amerika’da 2006 

yılında ülkemizde ise yakın zamanda kullanıma sunulmuştur. 

Vildagliptin (Galvus) ise yurt dışında henüz kullanılmaya 

başlanmıştır. 

İlaç grubu Jenerik adı Ticari adı Günlük doz Alınma zamanı 

İkretin 

mimetik 

Eksenatid * Byetta 5,10 µg 

kartuş 

Günde 2 kez 5- 

10 µg 

Günde 2 kez sabah 

ve akşam yemekten 

0-60dk önce, cilt 

altı enj. 

23

Amilin mimetik Pramlintid 

asetat* 

DPP-4 

inhibitörleri 

Sitagliptin fosfat 

monohidrat 

Vildagliptin* 

Symlin flakon 

veya kartuş 

Januvia 100 mg 

tb 

Galvus 50 mg tb 


** İnsülin dozları %50 azaltılmalı, karbonhidrat miktarı artırılmalıdır. 

Tablo 11: İnsülinomimetik ilaçlar 

Monoterapide Kullanılan İlaçlara Yanıt 

Tip 1 diyabette 

günde 3 kez 15-60 

µg** 

Tip 2 diyabette 

günde 3 kez 60-120 

µg** 

100-200 mg 

50-100 mg 

Günde 2-3 kez ana 

yemaklarden önce 

cil altı enj. 

Günde 1 kez, 

kahvaltıda veya 


Günde 1-2 kez 

yemeklerden 

bağımsız 

Tip 2 diyabetlilerde tek başlarına kullanıldıklarında çeşitli ilaç gruplarının 

glisemi ve HbA1C üzerindeki etkileri Tablo 12’de görülmektedir. Başlangıçta 

alınan iyi yanıtlar, diyabet süresi ilerledikçe azalır ve kombinasyonlar gündeme 

gelir. 

AKG’da azalma HbA1c’de azalma 

Yaşam tarzı değişimi 40-60 mg/dl % 1,0-2,0 

Metformin 50-60 mg/dl % 1,5 

İnsülin 50-80 mg/dl % 1,5-2,5 

Sülfonilüreler 40-60 mg/dl % 1,0-2,0 

Glinidler 30-40 mg/dl % 1,0-1,5 

Glitazonlar 25-55 mg/dl % 0,5-1,4 

α-glukozidaz inhibitörleri 20-30 mg/dl % 0,5-1,0 

Plamlinitid/Eksenatid * 20-30 mg/dl % 0,5-1,0 

DPP-4 inhibitörleri 20-30 mg/dl % 0,5-1,0 

* Ülkemizde yok 

Tablo 12: Monoterapide Kullanılan İlaçlara Yanıt 

Tip 2 diyabette doğal sürecin sonucu olarak monoterapiler zamanla yerlerini 

kombinasyon tedavilerine bırakır. Hastalığın fizyopatolojik temeline uygun 

olarak insülin duyarlılaştırıcı ve insülin salgılatıcı ilaçlar kombine edilir. Maliyet 

ve deneyim süresi göz önüne alındığında en çok metforminli kombinasyonlar 

tercih edilmesi önerilmektedir. Hastanın özelliklerine göre, metformin genellikle 

sulfonilüreler ile kombine edilir. Ayrıca sensitizerlerin iki alt grubunu da 

24

kombine etmek mümkündür. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak amacı ile 

farklı OAD grubundan ilaçların hazır kombinasyonları üretilmiştir (42). 

4. İnsülin Tedavisi 

İnsülin glukozun hücre içine girişini sağlar, glikojen depolanmasını 

hızlandırır, yağ ve proteinlerin yıkımını inhibe eder. 

İnsülinin kullanım endikasyonları: 

1. Klasik tip 1 diabetes mellitus ve LADA olguları 

2. Hiperglisemik aciller (DKA, HHD) 

3. Bazı durumlarda tip 2 diabetes mellitus 

4. Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM 

şeklinde özetlenebilir. 

Tip 2 diyabette insülin kullanım endikasyonları: 

1. OAD ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması 

2. Aşırı kilo kaybı 

3. Ağır hiperglisemik semptomlar 

4. Akut MI 

5. Akut ateşli, sistemik hastalıklar 

6. Hiperozmolar veya ketotik koma 

7. Major cerrahi operasyon 

8. Gebelik ve laktasyon 

9. Böbrek ve karaciğer yetersizliği 

10. OAD’lere alerji ve ağır yan etkiler 

11. Ağır insülin rezistansı 

İnsülin kaynağı, recombinant DNA tekniği ile üretilen insan insülini ve 

insülin analogları ile ülkemizde kullanılmayan sığır ve domuz insülinidir. 

Dünyada global olarak U-100 (1ml’de 100 IU bulunan) insülinler 

kullanılmaktadır. Halen kullanılmakta olan insülin preparatları ve etki profilleri 

aşağıdaki tabloda görülmektedir (Tablo 13). 

25

İnsülin tipi Jenerik adı Piyasa adı Etki 

başlangıcı 

Kısa etkili 

(Human 

regüler) 

Hızlı etkili 

(Prandiyal 

analog) 

Orta etkili 

(Human NPH) 

Uzun etkili 

(bazal analog) 

Hazır karışım 

human 

(Regüler+NPH) 


analog 

(Lispro+NPL) 


analog 

(Aspart+NPA) 

Kristalize insan 

insülini 

Glulusin insülin 

Lispro insülin 

Aspart insülin 

Actrapid HM 

Humulin R 

Apidra 

Humalog 

Novorapid 

NPH insan insülin Humulin N 

İnsulatard HM 

Glargin insülin 

Detemir insülin 

%30 kristalize + %70 

NPH insan insülin 

%25 insülin lispro + %70 

insülin lispro protamin 

%50 insülin lispro + %50 

insülin lispro protamin 

%30 insülin aspart + 

%70 insülin aspart 

protamin 

Tablo 13: İnsülin tipleri ve etki profilleri 

Lantus 

Levemir 

Humulin M 70/30 

Mixtard HM 30 

Humalog Mix25 

Humalog Mix50 

Pik 

etki 

30-60 dk 2-4 

saat 

15 dk 30-90 

dk 

Etki 

süresi 

5-8 

saat 

3-5 

saat 

1-3 saat 8 saat 12-16 

saat 

1 saat Piksiz 20-26 

saat 

30-60 dk Değiş 

ken 

10-15 dk Değiş 

ken 

NovoMix 30 10-15 dk Değiş 

ken 

10-16 

saat 

10-16 

saat 

10-16 

saat 

İnsülinler plasentadan geçmemekle beraber, uzun etkili analog insülinlerin 

gebelikte kullanımlarına dair yeterli veri mevcut değildir. İnhaler insülinlerin 

biyoyararlanımı çok düşüktür (%13-15). Kısa etkilidirler, bu nedenle yalnızca 

öğün öncesi kullanılmaları söz konusudur. Sigara içenlerde ve astmatik 

hastalarda kullanımları kontrendikedir. Henüz bazı teknik ve kullanım zorlukları 

olmakla beraber, farklı inhaler insülin preparatları üretmek için çeşitli firmalar 

çalışmalarını sürdürmektedir. Genel kullanımda insülinler cilt altına injekte 

26

edilir. Hızlı/kısa etkili insülinler, acil durumlarda intramüsküler ve intravenöz 

infüzyon şeklinde de verilebilir. İnsülin tedavi protokolü diyabetin tipine, 

hastanın yaşına, ek hastalıklarına ve fizyolojik durumuna, metabolik kontrol 

düzeyine ve insülin rezervinin tahminine göre belirlenir. Tedavi protokolleri 

arasında; bazal insülin desteği, bifazik karışım insülin tedavisi, multipl (çoklu) 

doz insülin enjeksiyonları ve sürekli cilt altı insülin infüzyonu sayılabilir. İnsülin 

dozunun hesaplanması ve ayarlanması için başlangıçta hastanın ağırlığı 

yardımcıdır. Bunun yanında diyabetli bireyin fenotipi, beslenme alışkanlıkları, 

varsa ek hastalıklarını, diyabet komplikasyonları, hipoglisemiye yatkınlığı gibi 

faktörler de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Genel olarak insülin 

dozları, tip 1 diyabette 0.5-1.0 IU/kg/gün, tip 2 diyabette 0.3-1.5 IU/kg/gün 

olarak söylenebilir. Bazal-bolus insülin rejimlerinde günlük gereksinimin 

yaklaşık yarısı (%40-60) bazal, geri kalan yarısı (%40-60) ise bolus olarak 

hesaplanır. Bazal insülin desteği için 0.1-0.2 IU/kg/gün insülin başlanabilir (42). 

1. Akut (metabolik) komplikasyonlar 

.Hipoglisemi 

.Hiperozmolar hiperglisemik durum 

.Diyabetik ketoasidoz 

.Laktik asidoz 

Hipoglisemi 

KOMPLİKASYONLAR 

Diyabetin akut komplikasyonlarından en sık görüleni hipoglisemidir. Diyabet 

tedavisinde sıkı glisemik kontrol sağlamanın önündeki en önemli engel, 

hipoglisemi riskidir. İnsülin kullanan bir hastanın tedavi sürecinde, yılda birkaç 

kez ciddi hipoglisemi yaşaması kaçınılmazdır. Bu nedenle özellikle insülin ile 

tedavi edilen her hastaya ve ailesine hipogliseminin belirtileri, korunma yolları 

ve tedavinin nasıl yapılması gerektiği konusunda mutlaka eğitim verilmelidir. 

Hipoglisemi masum bir komplikasyon olmayıp kalıcı nörolojik sekellere sebep 

27

olabilir. Trombosit agregasyonunu arttırarak diyabetin vasküler 

komplikasyonlarını daha da ağırlaştırabilir. Tekrarlayan hipoglisemiler gerçek 

glisemi kontrolünün sağlanmasını önlemektedir. Dolayısıyla agresif tedaviye 

rağmen komplikasyonlar gelişebilir (43, 44). 

Hiperozmolar hiperglisemik durum 

Ketoasidoz olmaksızın ileri derecede hiperglisemi, hiperozmolarite, 

dehidratasyon ve mental değisiklikler ile karakterize, mortalite oranı yüksek ve 

genelde ileri yaş grubunda görülen bir komplikasyondur (35,45). Bu vakalarda 

minimal de olsa bir endojen insülin rezervinin varlığı lipolizi engeller ve 

genelde ketoz gelişmez. Tedavisi, komaya yol açan sebeplerin düzeltilmesi ve 

sıvı açığının yerine konulmasıdır (35). 

Diyabetik ketoasidoz 

Ketoasidoz koması, hayatı tehdit eden acil bir tablo olup mortalite hızı yaklasık 

%5’tir (43). İnsülin ile insülin karşıtı hormonlar arasında dengenin insülin 

aleyhine bozulması sonucu oluşan ve ketoasidoz, hipovolemi, dehidratasyon 

semptom ve bulguları ile kendini gösteren, normalden tam komaya kadar 

varabilen şuur değişikliklerine sebep olabilen akut ve ağır bir metabolik 

komplikasyondur. Öncelikle tip 1 diyabetik hastalarda ortaya çıkarsa da bazı 

özel durumlarda (enfeksiyon, travma, ameliyat vs.) tip 2 diyabetiklerde de 

görülmektedir. 

Laktik asidoz 

Serum laktat ve hidrojen iyonlarının artmasına bağlı gelişen metabolik asidoz 

tablosudur. Diyabetik ketoasidozda vakaların yaklasık %10-15’inde kan laktat 

düzeyi 5 mmol/l’yi aşabilmektedir. Genellikle ağır doku hipoksisi olan 

vakalarda ortaya çıkar. Bazan biguanid türevi ilaçlar, salisilat, sodyum 

nitroprussid, etanol kullanımı da laktik asidoza yol açabilir. Nedeni ne olursa 

olsun vakaların %50’sinden fazlası mortalite ile sonlanmaktadır (45). 

28

2. Kronik (dejeneratif) komplikasyonlar (32,34) 

A. Mikrovasküler komplikasyonlar 

.Diyabetik nefropati 

.Diyabetik retinopati 

.Diyabetik nöropati 

B. Makrovasküler komplikasyonlar 

.Periferik damar hastalığı 

.Serebrovasküler hastalık 

.Koroner arter hastalığı 

C. Diğer kronik komplikasyonlar 

.Gastrointestinal (gastroparezi, diyare) 

.Genitoüriner (üropati, seksüel disfonksiyon) 

.Dermatolojik 

.Kemik ve mineral metabolizma bozuklukları 

.Diyabetik ayak 

.Psikolojik problemler ve psikiyatrik bozukluklar 

Son yıllarda hızla artarak global bir halk sağlığı sorunu haline gelen 

diyabetin klinik önemi zaman içinde ortaya çıkan kronik komplikasyonlarla 

ilgilidir. Günümüzde son dönem böbrek yetmezliğinin, erişkin körlüğünün, 

nontravmatik alt ekstremite amputasyonunun en sık nedeni diyabettir. Ayrıca 

diyabette kardiyovasküler hastalık riski de 2-4 kat artmıştır. Tip 2 diyabetiklerde 

başlıca ölüm nedeni kardiyovasküler komplikasyonlardır. Birçok çalısmaya göre 

komplikasyonlar tanıyı izleyen ilk yıllarda ortaya çıkmakta veya tanı 

konulduğunda etkilenmiş oldukları görülebilmektedir. Diyabetin kronik 

komplikasyonlarının gelişmesinde asıl nedenin hiperglisemi olduğu bilinmesine 

rağmen, kan yağlarının niteliği ve yoğunluğu, endotel ve intima değişiklikleri, 

hiperkoagülabilite, hiperhomosisteinemi, inflamasyon, oksidatif stres, 

arteroskleroz gelişiminde hızlanma, obezite ve fiziksel aktivite eksikliği, 

hiperinsülinemi ve insülin direnci, protein glukasyonu, sigara gibi faktörler de 

29

ol oynamaktadır. Kronik komplikasyonların gelişmesinde, özellikle 

mikroanjiopatide genetik faktörlerin de rol oynadığı bildirilmektedir (46-50). 

Mikrovasküler Komplikasyonlar 

Diyabette mikrovasküler sistemde hem yapısal, hem de fonksiyonel 

değişiklikler meydana gelir. Fonksiyonel değişiklikler kan akımında artış, 

intravasküler basıncın yükselmesi ve vasküler geçirgenliğin artışı şeklinde iken, 

en önemli yapısal değişiklik bazal membran kalınlaşmasıdır. Özellikle genetik 

yatkınlığı olan bireylerde diyabetin süresi uzadıkça büyük küçük bütün kan 

damarları bozulur (48, 32, 51). 

Diyabetik retinopati: 

Tüm görme kaybı nedenleri arasında ilk sırayı alır. Diyabetik retinopati 

görülme sıklığı 15 yılllık insüline bağımlı diyabetiklerde %98, insülin kullanan 

30 yaş üzerindeki diyabetiklerde %82, insüline bağımlı olmayan diyabette %58 

civarındadır. Retinopatik lezyonlar basit ve proliferatif lezyonlar olarak 2 büyük 

gruba ayrılır. Diyabetik retinopati için risk faktörleri, diyabet süresi, yaş ve 

cinsiyet, hiperglisemi, insüline bağımlılık, hipertansiyon, nefropati ve anemi, 

dislipidemi, alkol ve sigara kullanımıdır (46). 

Diyabetik nefropati: 

Terminal dönem böbrek hastalarının yaklaşık yarısını diyabetik nefropati 

hastaları oluşturur. Diyabetik nefropati seyri baslıca 5 dönem halinde 

incelenebilir. 

1.Akut böbrek hipertrofisi ve hiperfonksiyonu ile seyreden ilk dönem. 

2.Normoalbüminürik sessiz dönem: Mikroalbüminüri 20 mikrogram/dak 

düzeylerinin altındadır ve geçici olabilir. 

3.Başlangıç halinde diyabetik nefropatidir. Mikroalbüminüri 30-300 mg/gün 

kadardır. 

4.Klinik diyabetik nefropati dönemi: Protein atılımı 300 mg/gün’den fazladır. 

Bu durum proteinüri olarak adlandırılır. 

5. Üremi dönemidir. 

30

Azotemiden önce nefrotik sendrom gelişebilir. Hipertansiyonun eklenmesi 

ile böbrek hastalığının ilerlemesi hızlanır. GFR

kontrollerde serebrovasküler olayları da sorgulamalıyız. İyi metabolik kontrol ve 

risk faktörlerinin ortadan kaldırılması gerekmektedir. Tedavide antiagregan 

ajanlardan faydalanılabilir (57,58). 

Periferik Damar Hastalığı 

Büyük ve orta çaplı arterlerin intimasını tutarak lümen daraltan 

makrovasküler hastalığa ateroskleroz adını veriyoruz (59). Sıklığı yaşla orantılı 

olarak artar. Diyabet makroanjiopatinin ortaya çıkışını daha da hızlandırır. 

Ateroskleroz normalde erkeklerde kadınlara oranla daha sık ve ilerleyicidir. 

Diyabetiklerde ise her iki cinste de aynı sıklıkta görülür. Orta ve büyük arterleri 

tutan arterioskleroz yanında diyabetik hastalarda ikinci bir arter hastalığı daha 

görülür ki bu hastalık diyabete hastır, orta ve küçük arterleri tutar, endotel 

hücrelerinde proliferasyonla seyreden tıkayıcı bir arterittir. Küçük arterleri 

tuttuğu için lokal gangrenlere yol açabilir. Tip 2 diyabette makroanjiopati 

lezyonları daha çok distal arterlerde görülür. Periferik vasküler hastalıkların 

klinik bulguları alt ekstremite iskemisi, empotans ve intestinal anginayı kapsar. 

Bacaklardaki gangren insidansı diyabetiklerde aynı yaştaki kontrol grubundan 

30 kat daha fazladır. Diyabetin neden olduğu veya hızlandırdığı periferik arter 

hastalığının klinikte en sık rastlanılan şekli diyabetik ayaktır. Ortopedi 

kliniklerinde non-travmatik alt ekstremite amputasyonlarının %50’sının nedeni 

diyabetik ayaktır (57, 60). 

DM VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR 

Diyabetli hastalarda KVH en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Tip 2 

diyabetlilerde özellikle KAH riski non-diyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksektir. 

Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylar nedeni ile kaybedilir. Diyabetlide 

ateroskleroz multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır. Hiperglisemi, damar 

disfonksiyonu, dislipidemi ve koagülasyonu arttırarak ateroskleroz oluşumuna 

katkıda bulunur (61). Diabetes mellitus; aterosklerotik hastalık ve özellikle 

koroner kalp hastalığı açısından yatkınlık oluşturmaktadır. Diyabetik hastalarda 

ateroskleroz çok daha erken dönemde ortaya çıkabilmektedir (62). 

32

Akut koroner sendrom (AKS) nedeniyle yoğun bakım ünitelerine başvuran 

KAH hastalarının yarısında IGT veya yeni diyabet saptanmaktadır. Diyabet veya 

KAH olan hastalarda diğerinin araştırılması sırasında izlenecek algoritm Tablo 

14’de görülmektedir (42). 

Ana tanı DM ± KAH → Bilinen KAH yok 

EKG, Eko, Efor testi → Normal → İzlem 

→ Anormal → Kardiyoloji konsültasyonu 

→ Bilinen KAH var →EKG,Eko,Efor testi (+) ise Kardiyoloji 

konsül. 

Ana tanı KAH ± DM → Bilinen DM yok 

AKG, OGTT → Normal → İzlem 

→ Yeni tanı → DM/IGT → Diyabetoloji 

konsül. 

→ Bilinen DM var → HbA1C >6,5 ise Diyabetoloji konsül. 

Tablo 14: DM ve KAH hastalarında araştırma algoritmi 

Çalışmalar diyabetik hastalardaki aterosklerozun diyabetik olmayanlara göre 

çok daha yoğun ve hızlı geliştiğini göstermiştir. Geniş ve çok uluslu bir 

çalışmada 14 ülkeden 23.000 koroner arter piyesi incelenmiş, diyabetik 

hastalarda sol ana koroner arter ve tutulan diğer major koroner arterlerde 

daralmanın daha fazla olduğu ve aterosklerotik lezyonların dağılımının daha 

yaygın olduğu gösterilmiştir. Yine diyabeti 15 yaşından önce başlayan ve 40 yaş 

civarında ölen, insülin bağımlı diyabeti olan vakaların incelenen otopsilerinde; 

major koroner arterlerde yaygın ve ciddi lümen darlığı saptanmıştır. Diyabette 

aort, serebral ve alt ekstremitelerin periferik arterlerinde de ateroskleroz daha 

yaygın ve ciddidir (63,64). 

Diyabetli olup KAH olmayan hastalardaki koroner lezyonların yaygınlığı ve 

ağırlığı diyabeti olmayan ancak KAH olan kişilerinkine benzer durumdadır (65). 

Anjiyografik çalışmalar diyabetli hastalarda yaygın, diffüz, çok damar hastalığı 

(sol ana koroner dahil) ve fakir koroner kollateral oluşumu ile birlikte distal 

hastalığın daha sık olduğunu göstermektedir (66). 

33

Framingham çalışmasında diyabetik bireylerin, diyabetik olmayanlara göre 

aterosklerotik kalp hastalığından ölüm hızı erkeklerde 2.1 kat, kadınlarda ise 4.9 

kat fazla bulunmuştur. Bu da diyabetin kadın cinsteki aterosklerotik kalp 

hastalığı riskindeki azalmayı ortadan kaldırdığını gösteren anlamlı bir veridir. 

Ayrıca bozuk glukoz toleransı saptanan bireylerde de aterosklerotik kalp 

hastalığından ölüm sıklığının arttığı gözlenmiştir. Japon kökenli ancak Hawai’de 

yaşayan ve batı tarzı diyete alışmış diyabetik kişilerde, Japonya’da yaşayan 

diyabetiklere göre aterosklerotik kalp hastalığından ölüm sıklığı üç kat artmıştır. 

Buradaki fark, bu çalışmada diyabette aterosklerozun patogenezinde rol oynayan 

önlenebilir çevresel faktörlerin önemli etkisini vurgulamaktadır (67). 

Diyabette Ateroskleroz Fizyopatolojisi 

Diyabette görülen bu yüksek ateroskleroz riski, yalnızca klasik risk faktörleri 

ile açıklanabilecek düzeyin çok üstündedir. Ve diyabetik olgularda koroner 

damar hastalığına yol açan fizyopatolojik mekanizma çok kompleks bir 

yapıdadır (Tablo 15). 

1. Endotel disfonksiyonu 

2. Enflamasyon 

3. İnsülin direnci 

4. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi 

5. İleri glikasyon son ürünleri 

6. Genetik faktörler 

Tablo 15: Diyabetik ateroskleroz fizyopatolojisi 

Aterogenez sürecinde en erken ortaya çıkan patoloji endotel 

disfonksiyonudur. Diyabetik olgularda nitrik oksit (NO) sentezinde ve bunun 

tüm etkilerinde azalma olduğu bilinmektedir (5). İnsülin direnci ile enflamatuvar 

göstergeler arasında güçlü bir ilişki bulunmakta, proinflamatuvar sitokinler 

artmakta, endotel aktivasyonu ve hasarı gelişmekte ve kuagülasyon sistemi 

aktive olmaktadır. İnsülin direnci varlığında antiaterojenik etkili olan PI 3-kinaz 

yolu aktivasyonu ortadan kalkar. Buna karşılık, artarak süren Erk MAP kinaz 

yolu aktivitesi, büyüme faktörlerinde aktivasyona ve vasküler düz kas 

34

hücresinde proliferasyona yol açarak proaterojenik mekanizmayı tetikler(8,9). 

RAAS’nin de gerek insülin direncini artırarak, gerekse endotel üzerindeki direkt 

etkileri yoluyla diyabetik hastadaki ateroskleroz sürecinde önemli rol 

oynamaktadır(9,10). Non-enzimatik glukozilasyon reaksiyonları ve oksidatif 

özellikteki ileri glikasyon son ürünlerinin gelişimine bağlı olarak endotelin-1 ve 

çeşitli prokuagülan faktörlerin sentezi tetiklenmekte ve PDGF, FGF, EGF, 

VEGF gibi büyüme faktörleri aktive olmaktadır (11,68). Ayrıca genetik 

mekanizmaların rolü üzerinde de durulmaktadır (69). 

Özetle tip 2 diyabetik hastada ateroskleroz gelişiminden sorumlu 

mekanizmalar oldukça kompleks ve karşılıklı etkileşim gösteren niteliktedir. 

Endotel disfonksiyonu en erken ortaya çıkan patoloji gibi görünmekte ve insülin 

direnci tetiği çeken asıl faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunun yanı sıra, 

enflamasyon ve RAAS aktivasyonu da yine insülin direnci ile ilişkili olarak 

ateroskleroz gelişiminde rol oynamaktadır. Bir diğer önemli faktör HbA1C 

düzeyleri ile korelasyon gösteren ileri glikasyon son ürünlerinin oluşumudur. 

Ancak tüm bu patogenetik mekanizmaların yanı sıra henüz kesin olarak 

aydınlatılmamış olan genetik faktörlerin de önemli bir rol oynadığı 

düşünülmektedir. 

Ateroskleroz Gelişimindeki Risk faktörleri 

Sigara içme, hipertansiyon ve dislipidemi diyabetlide ve diyabetli 

olmayanlarda KVH için major birer risk faktörü olduğu çeşitli populasyon 

çalışmalarına gösterilmiştir(70,71). Tip 2 diyabet, insülin rezistansı ve metabolik 

sendrom; aterosklerotik risk faktörü olarak giderek önem kazanmaktadır. 

Yapılan çalışmalarda bu hastalarda aterosklerozun yaygınlığı ve hızının 

arttığının tespit edilmesi nedeni ile diyabet artık ateroskleroz ekivalanı olarak 

kabul edilmektedir. Tablo 16’da ateroskleroz gelişimindeki risk faktörleri 

özetlenmiştir. 

35

İleri yaş 

Erkek cinsiyet 

Aile öyküsü 

Hipertansiyon 

Dislipidemi 

Düşük HDL kolesterol seviyesi (

olur, LDL kolesterol ve makrofajların damarlara invazyonunu arttırır. Bu 

sebeple ateroskleroz oluşumu ve hızlanmasında çok önemli bir risk faktörüdür. 

Kan basıncındaki yükselmeler, serebral stroke ve myokard infarktüsü riskindeki 

yükselmeler ile koreledir. Antihipertansif ilaçlar ile diyastolik kan basıncında 5- 

6 mmHg’lık azalmanın; stroke riskini % 40, vasküler mortaliteyi % 21, koroner 

kalp hastalığı riskini ise % 14 azalttığı tespit edilmiştir (73). Günümüzde artık 

sistolik hipertansiyon kadar diyastolik hipertansiyonun da kardiyovasküler 

hastalık açısından önemli bir risk faktörü olduğu ve tedavi edilmesi gerektiği 

ifade edilmektedir. 

6. Sigara: Önemli bir risk faktörüdür. Günde 20 adet veya daha fazla içenlerde, 

içmeyenlere göre 2-3 kat daha fazla koroner arter hastalığı görülmektedir. Sigara 

birkaç mekanizma ile aterotrombozisi hızlandırmaktadır. LDL kolesterolün 

oksidasyonunu arttırır, HDL kolesterol düzeylerini düşürür, endotele bağımlı 

koroner arter vazodilatasyonunu bozar, CRP, solubl interselüler adezyon 

molekülü-1 ve fibrinojen gibi inflamasyonla ilgili marker’ları arttırır, trombosit 

agregasyonunu arttırır, monositlerin endotele yapışmasını arttırır (74,75). 

Sigaranın bırakılması, artmış riski zaman içinde yavaş yavaş düşürür. 

7. Diabetes mellitus: Diabetes mellitus, ateroskleroz ve kardiovasküler 

hastalıklar açısından son derece önemli bir risk faktörüdür. Diabetes mellitus, 

var olan aterosklerozun hızını ve yaygınlığını arttırır. Bozulmuş glikoz toleransı 

ve metabolik sendrom da aterosklerozu hızlandırır ve KAH sıklığını arttırır. 

Diyabetik hastalarda ölümlerin % 65-75’i makrovasküler komplikasyonlar 

nedeniyle olmakta; diyabetik erkeklerde KVH sıklığı 2 kat, kadınlarda ise 3 kat 

artmaktadır. 

8. Mikroalbüminüri: Varlığı diyabetli hastalarda tek başına KVH riskini en az 

iki kat artıran bir risk faktörüdür (76). 

9. Son yıllarda önem kazanan diğer risk faktörleri: 

Homosistein: Plazma homosistein düzeylerindeki artışın stroke ve koroner arter 

hastalığı gibi aterosklerotik olayları arttırdığı saptanmıştır. Tip 1 diyabetlilerin 

37

% 35’inde plazma homosistein düzeylerinin yüksek olduğu tespit edilmiştir. 

Homosistein; endotele toksiktir, protrombotiktir, kollajen yapımını arttırır. LDL 

kolesterolün oksitlenmesini sağlaması ve endotelden nitrik oksit salgılanmasını 

azaltması nedeni ile tromboza eğilimi arttırır (77). Vitamin B12 ve folik asit 

eksikliği, homosistein yükselmesi ile koreledir. Homosisteinemi; metionin 

metabolizmasındaki kalıtsal değişiklikler, methotrexate ve karbamazepin gibi 

folik asit antagonistlerinin alımı, hipotiroidi veya renal yetersizlikten dolayı 

oluşan homosistein metabolizmasındaki bozukluklar, diyetle yetersiz folik asit 

alımı gibi nedenlere bağlı olarak oluşabilir(78). Homosistein ve ateroskleroz 

ilişkisini araştıran çalışmalar sonucunda total homosistein düzeyindeki 5 

mmol/L’lik bir artışın koroner arter hastalığı riskini, kolesterol düzeyindeki 20 

mg/dL’lik bir artış kadar yükselttiği görülmüştür. 

Lipoprotein a (Lp(a)): Lp(a), uzun süreden beri bilinmesine rağmen, koroner 

arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olduğuna ait yeterli kanıtlar ancak 

son zamanlarda elde edilmiştir. Lp(a); plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) 

düzeyini arttırmak, fibrinolizi inhibe etmek, kolesterol uptake’ini arttırmak gibi 

pek çok mekanizma ile aterogenezde etkili olur (75). Ciddi koroner arter 

hastalığı riski taşıyan insanlarda Lp(a) kitlesi 30 mg/dL’nin üzerinde ve Lp(a) 

kolesterol 10 mg/dL’den fazla ise niasin, menopozdaki bayanlarda ise östrojen 

tedavisi başlanması önerilmektedir. 

İnflamatuar marker’lar (hs-CRP, ICAM-1, IL-6 gibi): Endotel zedelenmesi 

ile başlayan; monositlerin ve okside LDL kolesterolün endotelden invazyonu, 

düz kas hücre proliferasyonu gibi birçok aşaması olan aterogenezde inflamatuar 

marker’ların artışının rolü olduğu tespit edilmiştir. 

Fibrinolitik fonksiyon ile ilgili marker’lar (PAI-1, tPA gibi): Özellikle 

diyabetik hastalarda plazminojen aktivatör inhibitörlerinin artışı, 

aterotrombogenezi arttırıcı önemli bir faktördür. 

Tip 2 diyabet hastalarının %75 kadarı kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle 

yaşamlarını yitirmektedir. Diyabeteik hastalar, myokard enfaktüslü hastalar 

38

arasında sayıca üstün olmakla kalmaz aynı zamanda diyabetik olmayanlara göre 

prognozları daha kötüdür (79). MI öyküsü olmayan diyabetik hastaların; 

geçmiste MI geçirmis gibi MI geçirme riskinin olduğu bildirilmektedir (80). 

Diyabetin süresi mevcut risk faktörlerinden bağımsız sekilde KAH’na bağlı 

mortaliteyi arttırır (81). Diyabetik hastalarda asemptomatik koroner hastalık 

insidansı yüksektir. Sessiz myokardiyal iskemi (SMİ) oranı diyabetikler için 

%20’den fazla olarak bildirilmektedir. Kardiyak otonomik disfonksiyon 

iskemiye karsı ağrı yanıtını bozmaktadır (82). Diyabet, kadın olmanın 

kardiyovasküler hastalık konusunda sağladığı avantajı ortadan kaldırmakla 

kalmaz, kadınlarda MI, klodikasyon ve inme riskini erkeklere göre çok fazla 

arttırır (83). Koroner kalp hastalığı açısından mortalite oranı diyabetik kadınlar 

arasında diyabetik erkeklere oranla genelde daha yüksektir (84). Bu artış kısmen 

östrojenin aterosklerozdan koruyucu etkisinin azalmasına dayanır (85). 

Çesitli çalışmalar, kadınlarda ve erkeklerde, semptomatik veya 

asemptomatik, kronik hipergliseminin diğer risk faktörlerinden (sigara, kan 

basıncı, serum lipidleri ve lipoprotoinleri, mikroalbüminüri, vs.) bağımsız major 

bir risk faktörü olduğunu doğrulamaktadır (86). Diyabetik hastalarda 

aterosklerotik lezyonlar daha yaygındır ve birçok koroner arterde hastalık 

gelişir. 30 yaş üzerinde ve böbrek komplikasyonu gelişen diyabetiklerde 

mortalite artışı daha yüksektir ve proteinüri olmayan olgulardan 15 kat fazladır 

(86). Diyabetik hastalarda ağır KAH görülmesinin nedeni aterosklerozun erken 

gelişmesidir. Prediyabetik hastalarda KAH mortalitesi, diyabetik olmayanların 

2-3 katı artmış bulunmaktadır. Tip 2 diyabetin gelişiminden önceki prediyabetik 

dönemde (IFG ve IGT), metabolik sendromun bileşenleri olan dislipidemi, 

hipertansiyon, mikroalbüminüri, hemostatik ve inflamatuar göstergelerin arttığı 

tespit edilmiştir. Tek başına IFG ve tek basına IGT’ye göre, IFG ve IGT’nin bir 

arada olduğu vakalarda, kardiyovasküler risk faktörlerinin daha fazla olduğu 

bildirilmektedir (87-95). 

39

Geniş kapsamlı ileriye dönük 20 çalısmanın metaanalizinde açlık ve 2. saat 

glisemi değerleri ile kardiyovasküler hastalık ve total mortalite arasındaki iliski 

incelenmiştir. Hipergliseminin diyabetik olmayan hastalarda KVH’ın riskini 

yükselttiği gösterilmiştir (89). Son yıllarda postprandiyal hipergliseminin 

diyabette bağımsız bir risk faktörü olduğunu gösteren kanıtlar çoğalmıştır. Tip 2 

diyabetik hastalarda gerek glikoz yüklemesinden sonraki konsantrasyonların, 

gerekse postprandiyal glikoz konsantrasyonlarının kardiyovasküler hastalıklarla 

açlık glikoz düzeyinden bağımsız olarak doğrudan bir iliskisi bulunduğu 

görülmüştür (90, 96). Postprandiyal glikoz değerlerinin kontrolü, diyabete bağlı 

makrovasüler ve mikrovasküler komplikasyonları geciktirebilir veya önleyebilir 

(97). DECODE çalısmasında 2. saat postprandiyal gliseminin bozulmuş açlık 

değerlerine oranla kardiyovasküler risk açısından daha prediktif olduğu 

gösterilmiştir (98). Tip 2 diyabetik hastalarda KVH’ın tedavisinde 

multifaktöriyel yaklaşım söz konusudur. ADA sadece iyi bir glisemik kontrolün 

değil, aynı zamanda ilişkili kardiyovasküler risk faktörlerinin de tanımlanmasını, 

agresif tedavilerini önermektedir. Ayrıca genel popülasyona oranla lipid ve kan 

basıncı değerlerinin kontrolünde daha sıkı hedefleri öngörmektedir (99). 

Tip 2 diyabetiklerde diyabetik komplikasyon riski, daha önceki hiperglisemi 

ile ilişkilidir. Glukoz regülasyonu için bir gösterge olan HbA1C’deki herhangi 

bir düşüş, komplikasyon riskinde azalma ile korelasyon göstermektedir. 

HbA1C’de %1 oranında azalmanın diyabetle iliskili tüm komplikasyonlarda 

%21, diyabetle iliskili tüm ölümlerde %27, myokard infarktüsünde %14 ve 

mikrovasküler komplikasyonlarda %37 oranında azalma sağladığı gösterilmistir 

(100). DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) çalısmasının sonuçları 

ve deneysel çalısmalar, iyi glikoz kontrolunun diyabetin komplikasyonlarını 

azaltıcı etkisinin olduğunu göstermiştir. Uzun süreli olarak HbA1C düzeylerinin 

%7,1’den az olması, mikroanjiyopatik komplikasyonları (retinopati, nöropati, 

nefropati) %70 oranında azaltır (101). 

40

Tanımı 

SESSİZ MİYOKARD İSKEMİSİ (ASEMPTOMATİK KORONER 

ARTER HASTALIĞI) 

Miyokard iskemisi, genel olarak KAH’nın genel bir ifadesi olarak kabul 

edilir. Angina, KAH ve miyokard iskemisinin temel semptomu olarak 

düşünülür. Sessiz iskemi miyokarda gelen oksijenin yetersiz kaldığı durumlarda 

angina pectoris veya ekivalanları olmaksızın iskeminin labaratuvar bulgularının 

tespit edilmesidir. Başka bir deyişle miyokard iskemisinin objektif kriterlerinin 

varlığına rağmen hastada angina pektoris veya eşdeğeri semptomların 

bulunmamasıdır. Sessiz miyokard iskemisi ilk defa 1892 yılında Sir William 

Osler tarafından tahmin edilmiş, 1930’lu yıllardan sonra angina pektoris 

olmaksızın egzersiz EKG’sinde ST segment depresyonunun olabileceği fark 

edilmiş, ancak kesin olarak 1961’de Holter tarafından geliştirilen uzun süreli 

EKG kayıtlarında miyokardiyal iskemi ile uyumlu ST segment değişikliklerinin 

görülmesi ile gündeme gelmiştir. Kemp ve Ellestad 1960’ lı yıllarda yaptıkları 

çalışmada egzersiz testi uyguladıkları bir kısım hastada ST depresyonu olmasına 

rağmen angina pektoris gelişmediğini tespit etmişler ve sessiz miyokard 

iskemisine (SMİ) dikkat çekmişlerdir (102). 

Sınıflaması 

Cohn ve arkadaşları klinik bir yaklaşım ile asemptomatik miyokard iskemisi 

olan hastaları 3 grupta toplamışlardır. 

Tip 1: Tamamıyla asemptomatik daha önce MI geçirmemiş kişilerde görülen 

sessiz miyokard iskemisi (SMİ). Bu gruptaki hastalar genellikle 40-50 yaşları 

arasında tümüyle asemptomatik olan erkek hastalardır ve bu hastalarda koroner 

anjiografi ile önemli KAH saptanmıştır. Bu hastalar KAH popülasyonunda %20- 

30 dolayındadır. 

Tip 2: MI geçirmiş ve infarktüs sonrası asemptomatik olan ancak yapılan 

testlerde iskemi tespit edilen hastalar bu gruptadır. Bu gruptaki hastaların oranı 

ise %20-30 dolayındadır. 

41

Tip 3: Stabil koroner arter hastalığı semptomu olan, bunun yanı sıra zaman 

zaman SMİ atakları olan hastaları kapsamaktadır. Bu hastaların ise %60-80’inde 

hem semptomatik, hem de asemptomatik iskemi atakları görülür. 

Sessiz miyokard iskemisinin temel özellikleri 

Asemptomatik iskemi, KAH olan hastalarda olduğu gibi, bilinen KAH 

olmayan asemptomatik hastalarda da görülebilir. Asemptomatik iskemi, bilinen 

KAH olan kişilerde günlük rutin aktiviteler esnasında en sık görülen 

miyokardiyal iskemi formudur. Anginal semptomlar ilaç tedavisi ile kontrol 

altına alınmasına rağmen sessiz ikemi oluşabilir. Atakların çoğu miyokardiyal 

oksijen gereksiniminde artış sonucu oluşur. Birlikte bulunan semptomlara bağlı 

olmaksızın, iskemi varlığı kötü prognoz ve kötü klinik sonuçla ilişklidir. 

Sessiz İskemi Yaygınlığı 

Framingham çalışmasında diyabetik hastalarda görülen MI’lerinin büyük bir 

bölümü sessiz ve tespit edilmemiş tipte olmuştur(103). Diyabetli hastalarda 

semptom olmaksızın KAH veya MI oldukça sık olarak görülmektedir. Diyabeti 

olmayan populasyonda sessiz iskemi sıklığı %1-4 arasında bildirilirken, diyabeti 

olan populasyonda bu sıklık %10-30 oranında bildirilmektedir. Milan 

Ateroskleroz ve Diyabet Çalışmasında (MISAD) 925 tip 2 diyabetli ve 

semptomu olmayan hastanın % 12' sinde, stres testi sırasında iskemiyle uyumlu 

ST depresyonu olduğu saptanmıştır ve bu hastaların yaklaşık yarısında KAH 

göstergesi olan nükleer görüntüleme sonuçları mevcuttu (104). Benzer başka 

çalışmalarda koroner anjiyografi ile saptanan asemptomatik KAH oranının 

diyabetik hastaların yaklaşık % 12'sini oluşturduğu tespit edilmiştir. 

Sessiz İskemi Fizyopatolojisi 

Asemptomatik KAH’nın fizyopatolojisinde ön planda kalbe giden duyu 

liflerinin tutulduğu otonomik nöropati suçlanmaktadır. Sessiz MI’a bağlı ölen 

diyabetik hastalarda yapılan otopsilerde intrakardiyak sempatik ve parasempatik 

liflerde tipik ve diyabeti nöropatik değişikliklerin olduğu tespit edilmiş (105) 

olup çeşitli çalışmalarda sessiz iskemili hastalardaki otonomik fonksiyon 

42

anormalliklerinin eşlik ettiği gösterilmiştir (106,107). Anginanın algılanma eşiği 

(ST segment depresyonu ile belirlenen miyokard iskemisinin başlangıcından 

egzersiz testi sırasında göğüs ağrısı başlayana kadar geçen süre) diyabetik 

olmayanlara kıyasla diyabetik hastalarda uzamaktadır. Ağrının algılanmasındaki 

bu gecikme otonomik sinir fonksiyonundaki bozukluluk ile ilşlilidir (107). Ama 

her ne kadar SMİ fizyopatolojisinde otonom nöropatinin varlığı, ağrı 

duyarlılığında değişme gibi faktörler ileri sürülmüş olsa da bu, diyabeti 

olmayanlarda görülen sessiz iskemiyi açıklayamamaktadır. Son zamanlarda 

SMİ’nin varlığının ateroskleroz olayının hızlanması ile ilgili olabileceği 

bildirilmektedir. 

SMİ’nin varlığı diyabetli hastalarda hayatta kalımı etkileyen ve prognozu 

kötüleştiren önemli bir faktördür ve kalp hastalığına bağlı ölümlerin 3 kat 

artışına neden olur. Bununla birlikte bu çalışmalar ayrıca diyabetik 

popülasyonda stres testinin pozitif prediktif değerinin oldukça düşük olduğunu 

göstermiştir, bu durum asemptomatik diyabetik popülasyonda noninvasif 

taramanın genel kullanımı ile ilgili soru işaretlerini arttırmıştır (108-110). 

Asemptomatik KAH taranması 

Diyabetik popülasyonda KAH’nın taranıp erken saptanmasıyla medikal 

tedavinin belirlenmesi, hastalığın seyrinin etkileyebilecek yaşam tarzı 

değişikliklerinin sağlanması ve revaskülarizasyondan fayda görebilecek 

hastaların tanımlanması sağlanmış olur. Böylece KAH'na bağlı mortalite ve 

morbiditeye önemli ölçüde olumlu katkı sağlanmış olur. 

Tarama İçin Hedeflenen Gruplar 

Diyabetik hastalarda morbidite ve mortaliteye önemli ölçüde olumlu katkı 

sağlayacak sessiz iskemi taraması için test yapmanın hangi hastalar için hangi 

durumlarda gerekli olabileceğine karar vermek ilgili hekimler için zorluk 

oluşturmaktadır. ADA bunun için, 1998 yılında tarama için hedef alt guruplarla 

ilgili önerilerini yayınlamıştır (111). Tablo 17’de sıralanan bu kriterlerden en az 

43

2’sine sahip olan asemptomatik diyabetik hastalara sessiz iskemi için ileri 

araştırma yapılması gerekmektedir. 

Semptomatik 

1. Tipik ya da atipik stabil angina semptomlarının varlığı 

Asemptomatik 

2. >35 yaş ve daha önce sedanter yaşam öyküsü olanlarda yeni bir egzersiz programına 

başlanması 

3. Fonksiyonel kapasitesi azalmış hastalarda yüksek veya orta dereceli riske sahip cerrahi 

girişim öncesi preoperatif değerlendirme 

4. Bazal elektrokardiyografide miyokard infarktüsü veya iskemi bulgusu 

5. Aşağıda sıralanan risk faktörlerinin iki ya da daha fazlasının birarada bulunması 

a. Total kolesterol>240 mg /dL, LDL kolesterol> 160 mg /dL veya HDL kolesterol 140/90 mmHg 

c. Sigara kullanımı 

d. Ailede erken koroner arter hastalığı öyküsü ve Pozitif mikro/makroalbuminüri testi 

Tablo 17: Diyabetik Hastalarda Koroner Arter Hastalığı İçin İnvaziv Olmayan Tarama 

Endikasyonları (ADA 1998) 

2004 yılında SFC/ALFEDIAM aynı soruna yardımcı olabilmek için 

ADA’nınkine benzer bir kılavuz yayınlamıştır (Tablo 18). 

1. 60 yaş üzeri veya 10 yıl öncesinde diyabeti bilinen ve KAH için en az 2 risk faktörüne 

sahip olgular: 

a. Total kolesterol >250 mg/dL, LDL-kolesterol >160 mg/dL veya HDL-kolesterol 200 mg/dL veya lipit düşürücü ilaç alma 

b. Kan basıncı >140/90 mmHg veya kan basıncı düşürücü ilaç alma 

c. Sigara içiyor olmak veya son 3 yıl içinde içme öyküsü 

d. 1. derece akrabalarda prematür KAH (60 yaşından önce) varlığı 

2. Periferal veya karotis arter hastalığı 

3. Proteinüri 

4. Mikroalbüminüri ve yaş dışında en az 2 kardiyovasküler risk faktörü 

5. 45 yaş üzeri sedanter yaşam tarzı olup, ciddi egzersiz yapacak olanlar 

Tablo 18: SFC/ALFEDIAM 2004 kılavuzuna göre sessiz miyokard iskemisi için tarama 

önerilen yüksek riskli asemptomatik tip 2 diyabetli hastaların özellikleri 

Tipik veya atipik semptomları olan diyabetli hastalara, KAH insidansının 

yüksek olması göz önünde bulundurularak non-invazif değerlendirme yapılması 

gerekliliği aşikardır. Bununla birlikte unstable angina ile uyumlu semptomları 

olan hastaların acilen olası bir invazif değerlendirme için kardiyolojiye 

yönlendirilmesi gerekir. Ayrıca, sedanter yaşam öyküsü olan ve bir egzersiz 

programına başlamayı düşünen diyabetik hastalar non-invazif değerlendirmeye 

44

tabi tutulmalıdır bu sayede yeni egzersiz rejimine başlarken bu hastaların akut 

iskemik bir hadise için yüksek risk altında olup olmadığı belirlenmiş olur. 

Diyabetiklerde KAH Tanısı İçin Kullanılabilecek Tarama Testleri 

Treadmill Egzersiz Testi ( TET, Efor Testi, Egzersiz EKG Testi) 

Egzersiz EKG testi KAH’nın saptanması ve prognozun değerlendirilmesi 

için uzun yıllardır kullanılmakta olan bir prosedürdür. Asemptomatik diyabetik 

hastalarda tamamen normal bir istirahat EKG’ına rağmen ciddi çok damar KAH 

olabilir, yani istirahat EKG’nin prediktif değeri kötüdür. Bununla birlikte 

anormal istirahat EKG’nin prognostik değeri tartışılmazdır ve istirahat EKG 

’sinde iskemi bulguları görülmesi daha ileri araştırma gerekliliği doğurur. 

Stres testleri arasında egzersiz yapabilen hastalarda, egzersiz testi tercih 

edilen stres testi tipidir. Genel olarak güvenli, yaygın şekilde kullanılabilir ve 

var olan tanısal stres testi seçenekleri arasında en ucuz olanıdır. Egzersiz EKG 

testinin duyarlılığı (tipik olarak %45-67 arasında) genel olarak diğer stres 

görüntüleme tekniklerinden düşüktür. Yaşlı hastalarda ve birden fazla 

damarında hastalık olanlarda öyle gözükmektedir ki duyarlılık daha yüksektir. 

Egzersiz EKG testi göreceli olarak yüksek bir özgüllüğe (%72-90) sahiptir. Ama 

istirahatte ST-segment depresyonu, sol ventrikül hipertrofisi, LBBB’si, 

ventriküler pacemaker ritimleri, kalp kapak hastalığı ve digoksin alan hastalarda 

özgüllüğü azalır. Ek olarak öyle gözükmektedir ki aynı yaştaki erkekler ile 

karşılaştırıldığında hastalığın kadınlardaki daha düşük prevalansını yansıtan, 

yüksek bir yanlış pozitif oran mevcuttur. Tek başına egzersiz EKG testi, hastaya 

yönelik tedavi kararlarını büyük ölçüde etkileyebilen miyokard iskemisinin 

dağılımının lokalize edilmesi veya boyutunun saptanmasında yararlı değildir. 

Testin yapılma tekniği, hastanın kalp hızını artırmayı amaçlayan treadmill aletini 

yükselterek ve hızını artırarak iş yükünün artırılmasıyla gerçekleştirilir. 

Hedeflenen kalp hızı yaşa göre öngörülen maksimum kalp hızının %85'idir. 

Yaşa göre öngörülen maksimum kalp hızı "220-hastanın yaşı" formülüne göre 

hesaplanır ve vuru / dakika olarak ifade edilir. İskemik yanıt genellikle egzersiz 

45

veya düzelme sırasında J noktasından sonraki 60-80'inci milisaniyede oluşan 1 

mm'lik horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu olarak tanımlanır. Testin 

sonlandırılmasını gerektiren yüksek riskli sonuç ölçütleri şunlardır: 2 mm'lik ST 

segment depresyonu, daha önce Q dalgası olmayan derivasyonlarda ST 

yükselmesi, sistolik kan basıncında düşme, sistolik kan basıncında bazale göre 

yükselme olmaması, ciddi kısıtlayıcı angina, multifokal erken ventriküler 

vurular veya testin ilk 3 dakikası içerisinde iskemik değişiklikler oluşmasıdır. 

Diyabet hastalarının önemli bir kısmında egzersiz performansını azaltan morbid 

obezite, periferik vasküler hastalık veya periferik nöropati vardır. Bu hasta alt 

grubunda adenozin, dipiridamol veya dobutamin kullanılarak farmakolojik stres 

çalışması yapılması gündeme getirilmelidir. 

Stres Ekokardiografi 

Ekokardiyografik görüntülerden elde edilebilecek ek bilgiler arasında sol 

ventrikül boyut ve fonksiyonu, global ve bölgesel duvar hareketi ve kalınlaşması 

vardır. Hipertansiyon veya mikrovasküler hastalığa sekonder diğer 

kardiyomiyopati tipleri de ekokardiyogramda görülebilir. Ayrıca 

ekokardiyogram kapakçık fonksiyonları ve sağ ventrikül fonksiyonu hakkında 

çok değerli bilgiler sağlar ve yine pulmoner arter basıncını doğru bir biçimde 

tahmin edebilir. Stres ekokardiyografi maliyeti orta derecede olan ve çok yaygın 

kullanılmayan bir testtir. Duyarlılık (ort. %85) ve özgüllüğü (ort. %86) tek 

başına egzersiz EKG testinden daha yüksektir. Ekokardiyografi KAH’nın 

dağılımı ve boyutu, odacık boyutu, global ve bölgesel fonksiyon ve kapak 

fonksiyonu hakkında bilgi sağlayabilir. Bu görüntüleme yöntemi istirahat EKG 

anormallikleri ve digoksin kullanımının varlığında bile KAH’nın doğru bir 

şekilde tespit edilmesini sağlar. Görüntülerin yorumlanması, istirahatte bölgesel 

duvar hareket anormalliklerinin varlığında daha zor olabilir ve gözlemciler 

arasındaki farklılıklar halen bir problem oluşturmaktadır. Görüntü kalitesi bazı 

hastalarda vücut yapısı veya pulmoner hastalık nedeniyle azalabilir. Genellikle 

duyarlılık ve özgüllüğü artırmak ve prognoz hakkında daha fazla bilgi sağlamak 

46

için standart TET'ne eklenir. Klasik iskemik olaylar zincirinde semptomlardan 

önce tetiklenebilir duvar hareketleri oluşmaktadır. Bu durum egzersiz sırasında 

tipik anjina semptomları olmayan diyabet hastalarında özellikle söz konusudur. 

Dobutamin stres ekokardiyografisi (DSE) egzersize alternatif olarak 

kullanılabilmektedir ve bu yöntemin emniyetli olduğu gösterilmiştir. Normal 

miyokard segmentinin egzersize yanıtı kontraktilitenin artmasıdır ve bu da 

segment duvar kalınlığının artışıyla kendini gösterir. İki fazlı yanıt veya 

vasküler yatakta kontraktilitenin artırılamaması, kuvvetli bir biçimde altta yatan 

iskemiyi düşündürür. 

Myokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS) 

Miyokard perfüzyon görüntülemede tipik olarak talyum T1 201 veya teknesyum 

Tc99m işaretli sestamibi veya tetrafosmin radyonüklidleri kullanılır, bu 

maddelerin tümü KAH’nda benzer tanısal doğruluklara sahiptir. Bu yöntemde, 

hedef kalp hızını artırmak için egzersiz veya farmakolojik ajanlardan 

vazodilatasyon için adenozin, dipiridamol ve dobutaminden faydalanılır. 

Günümüzde artık tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), düzlemsel 

tekniklerden daha sık yapılmaktadır. Koroner arterlerde iskemiye neden 

olabilecek yetersizlik varsa, artan talebi karşılamaya yetecek kadar kan akımını 

artıramazlar, böylece bu koroner arterlerin arkasında kalan miyokard, kontrast 

maddeyi daha az tutacak ve bir "perfüzyon defekti" gösterecektir. Perfüzyon 

görüntüleme ile iskeminin dağılımının lokalize edilebilmesi ve boyutunun 

belirlenebilmesi yanında, miyokard canlılığı, global ventriküler boyut ve 

fonksiyon, düzenli ritmi olan hastalarda bölgesel duvar hareketleri hakkında 

temel bilgiler elde edilebilir. Genel olarak miyokard perfüzyonu görüntülemenin 

KAH’nın tespitindeki duyarlılık ve özgüllüğü stres ekokardiyografininkine 

benzemektedir. Birkaç meta analiz MPS’nin, stres ekokardiyografi ile 

karşılaştırıldığında duyarlılığının daha yüksek ve özgüllüğün daha düşük 

olduğunu ileri sürmüştür. 

47

Egzersiz MP görüntülemenin dezavantajları arasında ek ekipman ve personel 

ihtiyacı, istirahat ve stres görüntüleme sırasında radyonüklid kullanma 

gerekliliği, diğer stres test tipleri ile karşılaştırıldığında artmış maliyet 

sayılabilir. Yumuşak doku atenüasyonu ve hareket artefaktı da görüntülerin 

yorumlanmasını kısıtlayabilir. Ayrıca LBBB’si veya ventriküler ritimleri olan 

hastalarda egzersiz miyokard perfüzyon görüntülemede yanlış pozitif sonuç 

alma riski yükselmiştir. Vazodilatatörler adenozin ve dipiridamol egzersiz 

yapamayan hastalarda MP görüntüleme için tercih edilen farmakolojik 

ajanlardır. Sık görülen hafif yan etkilere rağmen her iki ajan da güvenlidir ve iyi 

tolere edilir. Vazodilatör stresin egzersiz görüntülemeye yakın, kabul edilebilir 

bir özgüllüğü vardır. Diğer farmakolojik ajan olan dobutamin kabul edilebilir bir 

tanısal doğrululuk ile MP görüntülemede kullanılabilir, yalnız kullanımı 

adenozin veya dipiridamole kontrendikasyonu olan hastalara sınırlanmalıdır, 

çünkü koroner kan akımda çok büyük artışı tetiklemez. 

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) 

MP’nun görüntülenmesi için PET artan sıklıkta kullanılmaktadır. PET, SPECT 

taramalarında sonuç alınamamış veya yumuşak doku atenüasyonu olan 

hastalarda daha iyi doğru sonuçlar sağlayabilir, çünkü çözünürlüğü daha 

yüksektir ve entegre atenüasyon düzeltmesi yapılır. Ama PET ile SPECT’i 

doğrudan karşılaştıran çok az çalışma vardır. Ayrıca PET maliyetinin 

yüksekliğinin doğruluk oranlarının yüksek olmasının önüne geçip geçmediği 

bilinmemektedir. Başta çoklu damar hastalığı olmak üzere normal bir referans 

segmentin bulunmayabileceği karmaşık koroner hastalıklarda PET tercih 

edilebilir. 

Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (MSCT) 

Kardiyak ve koroner BT’nin daha geniş uygulama alanları olmasını 

kolaylaştırabilecek hızla gelişen bir teknolojidir. İnvaziv olmayan koroner 

anjiyografi ile radyonüklid yöntemleriyle MP’nun değerlendirilmesinin kombine 

edilmesi, koroner anatomi ve fonksiyonun eş zamanlı değerlendirilmesi yoluyla, 

48

ilinen KAH şüphesi durumunun değerlendirilmesi için invaziv olmayan yeni 

bir strateji sunar. 

İnvazif Testler 

Seçici koroner anjiyografi, intrinsik koroner daralmanın anatomik büyüklüğü ve 

şiddetini tanımlamak için en kesin tanısal incelemedir. Genel olarak şu 

durumlarda uygulanmalıdır: 

a) KAH’nın tanısının ortaya koyulması önemli olduğunda ve noninvazif 

değerlendirmenin ardından bir şüphenin mevcut olması 

b) Klinik ve noninvazif inceleme sonuçlarına dayanarak yüksek riskte 

koroner hastalık olduğundan şüphe edildiği zaman 

c) Yeterli tıbbi tedaviye rağmen önemli semptomların devam etmesi (ya da 

tıbbı tedaviye uyum problemi olduğunda) 

Anatomik tanıyla birlikte lezyonun fizyolojik öneminin birleşmesi uygun 

revaskülarizasyon tedavisi için anahtar adımdır. Koroner anjiyografi düşük 

oranda böbrek yetersizliği, inme, MI, damar yolu açılan bölgede hasar, kanama 

ve infeksiyon gibi yan etki insidansına sahiptir. 

Birkaç kayıt çalışması, diyabetli hastaların, kanıtlara dayalı tedavi ve koroner 

girişimler açısından diyabetli olmayan hastalar kadar iyi tedavi edilmediğini 

göstermiştir (112,113). Özellikle, heparinlerin, trombolitik ilaçların ve koroner 

girişimlerin daha az yapıldığı izlenimi edinilmektedir. Bunun bir açıklaması, 

diyabetli hastalarda otonom nöropatinin sonucu olarak koroner iskeminin tipik 

semptomlarının bulunmaması olabilir. Bildirilen sessiz iskemi prevalansı, 

diyabetik olmayan topluluklarda %1-4 arasındayken, diyabetlilerde %10-20’dir 

(114). Dolayısıyla, diyabetik hastalarda sessiz infarktüsler ve atipik semptomlu 

infarktüsler daha sıktır ve hem hastaneye başvuru süresini hem de tanı süresini 

uzatarak, yeterli tedavi fırsatlarını sınırlandırır. 

49

MATERYAL VE METOD 

Çalışmaya Ekim 2008-Aralık 2008 döneminde Sağlık Bakanlığı Taksim 

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet polikliniğine başvuran tip 2 DM tanılı 

52 olgu dahil edildi. Çalışmaya alınan grup, yaşları 38 ile 72 arasında değişen 17 

erkek ve yaşları 35 ile 68 arasında değişen 35 kadından oluşturuldu. 

Yaşı 35-75 aralığı dışında olanlar, daha önceden tanı konmuş KAH olanlar, 

efor esnasında veya istirahat halinde, göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi, nefes 

darlığı, efor kapasitesinde azalma olanlar, bilinen KMP, kalp kapak hastalığı, 

KKY gibi kardiyak problemi olanlar, istirahat EKG’lerinde sol dal bloğu, ciddi 

ventriküler veya supraventriküler aritmisi olanlar, aktif veya kronik herhangi bir 

enfeksiyon hastalığı olanlar ve metabolik parametrelerini etkileyebilecek 

durumları (hikayesinde ve yapılan tetkik sonuçlarında tiroid bozuklukları, 

anemi, malignite, gebelik, karaciğer bozuklukları vb. tespit edilen hastalar) 

olanlar çalışma dışında tutulmuştur. 

Bu özelliklere sahip toplam 52 olguya sessiz iskemi taraması amacıyla eforlu 

veya farmakoljik stresli teknesyum 99m MIBI kullanılarak miyokard perfüzyon 

sintigrafisi yapıldı. Eforlu myokard perfüzyon sintigrafisi için hastalara Bruce 

protokolü kullanıldı. Gama kamera altında stres görüntüsü ve istirahat 

görüntüleri alındı. Stres ve istirahat görüntüleri bir arada değerlendirilerek sabit 

veya reversibl bir perfüzyon defektinin olup olmadığı araştırıldı. 

Toplam 52 olgunun kardiyovasküler risk faktörlerinin belirlenmesi amacıyla 

detaylı anamnezleri alındı, özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri, düzenli kullandığı 

ilaçlar belirlendi. 

Olguların karşılaştırılan parametreleri arasında bulunan diyabet yaşı, ADA 

kriterlerine göre diyabet tanısı aldığı zaman ile günümüz arasıda geçen süre 

olarak değerlendirildi. Eğitim düzeyi, herhangi bir resmi kurumda eğitim alıp 

almadığı sorusunun cevabına göre almış veya almamış olarak kaydedildi. 

Diyabet için takip sıklığı, olgunun bir yıl içerisinde herhangi bir diyabet takip 

polikliniğine başvuru sayısına göre altıdan az veya çok olarak belirlenip 

50

değerlendirildi. Olguların beslenme ve egzersiz alışkanlıkları sorgulanıp, tıbbı 

beslenme tedavisine ve egzersiz önerilerine uyumları kısmen veya tam olarak 

değerlendirildi. Diyabetik retinopatinin saptanması için göz kliniğnde uzman 

düzeyinde yapılan fundoskopik inceleme ile diyabetik retinopati var veya yok 

olarak belirlendi. Olguların çalışma öncesi başlangıç aşamasında kullandıkları 

ilaçlar sorgulanıp, diyabet tedavisi için sadece oral antidiyabetik ajan, sadece 

insülin ve hem oral antidiyabetik ajan hem de insülin kullananlar olarak üç 

grupta değerlendirildi. Antihipertansif ve/veya renoprotektif amaçlı renin 

anjiyotensin aldosteron sistem (RAAS) blokeri ve antidislipidemik ajan 

kullanma durumlarına göre kullanan ve kullanmayan olarak kaydedildi. 

Ayrıca kardiyovasküler risk faktörleri değerlendirilmesinde sigara kullanıp 

kullanmadıkları ve daha önce dislipidemi ve hipertansiyon tanısı alıp 

almadıkları belirlendi. Kan şekeri regülasyon durumlarını belirlemek amacıyla 

açlık kan şekeri 10 saat açlığı takiben, tokluk kan şekeri öğüne başlama sonrası 

2.saatte değerlendirildi. Plazma glukoz tayini için GOD-PAP yöntemi kullanıldı. 

HbA1C düzeyleri tam kanda HPLC yöntemi ile BIO-RAD Variant II cihazında 

çalışıldı, sonuçlar Hb yüzdesi olarak ifade edildi. Lipid profilini değerlendirmek 

amacıyla HDL kolesterol düzeyleri CHOD-PAP yöntemi ile, trigliserid 

düzeyleri anzimatik GPO-PAP yöntemi ile tayin edildi, LDL kolesterol 

düzeyleri Friedewald formulü kullanılarak hesaplandı (163). 24 saatlik idrarda 

MAÜ düzeyi immunoturbidimetrik yöntem ile Tina-quant albümin kiti 

kullanılarak çalışıldı. Serum ve 24 saatlik idrar kreatinin düzeyleri Taffe metodu 

ile çalışılıp kreatinin klirensi aşağıdaki formülle hesaplandı: 

Kreatinin klirensi= İdrar kreatinini 

Serum kreatinini 

* dk idrar hacmi 

Glukoz, HDL-kolesterol, trigliserid, serum ve idrar kreatinin, 24 saatlik idrarda 

MAÜ düzeyleri Roche/Hitachi Modular analizöründe çalışıldı. Yaş sınırları 

olarak erkeklerde 45 yaşın altı ve üstü, kadınlarda 55 yaşın altı ve üstü kabul 

edilip kaydedildi. Olguların vucut kitle indeksleri belirlenip 25’in altı ve üstü, 

51

el çevreleri erkeklerde 94, kadınlarda 80’in altı ve üstü olarak ayrıldı. Koroner 

arter hastalığı aile öykülerinin olup olmadığı, 1. derece akrabalarında erken 

yaşta MI geçirip geçirmedikleri sorgulanıp alınan cevaplara göre belirlendi. 

Güncel olarak kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilen mikroalbüminüri 

düzeyi 24 saatlik idrarda değerlendirildi, yine 24 saatlik idrarda renal 

fonksiyonları değerlendirmek amacıyla kreatinin klirensi çalışılarak kaydedildi. 

Verilerin analizi SPSS 11.5 paket programı yardımıyla gerçekleştirilmiştir. 

Kruskal Wallis testi kullanılmış ve ROC analizleri yapılmıştır. 

BULGULAR 

Çalışmaya TEAH Diyabet polikliniğine başvuran daha öncesinde bilinen 

iskemik kalp hastalığı olmayan, efor veya istirahat anginası, nefes darlığı 

tanımlamayan tip 2 diyabetli 52 hasta dahil edildi. Tüm hastalara sessiz iskemi 

taraması amacıyla eforlu veya farmakoljik stresli teknesyum 99m MIBI 

kullanılarak MPS yapıldı. 52 olgunun dördünde anormal perfüzyon bulguları 

saptandı ve hastalar SMİ olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki 

grup KV risk faktörlerini de kapsayan demografik veriler, klinik değerlendirme, 

biyokimyasal ve antropometrik ölçümler ile aralarında karşılaştırıldı. Analizler 

SPSS 11.5 paket programı yardımıyla gerçekleştirilmiştir. 

Elde edilen veriler her iki grup için genel bilgiler ve kardiyovasküler risk 

faktörleri olarak iki basamakta incelenmiş ve aşağıda sunulmuştur. Ayrıca iki 

grup arasında istatistiksel olarak anlamlı çıkan değişkenler için daha ileri 

analizler yapılıp bölümün sonuna eklenmiştir. 

1. Hasta Grupları Verilerinin Genel Özelliklere Yönelik Karşılaştırılması 

Diyabet Yaşı 

İskemisi olmayan grubun %52.1’inde diyabet yaşının beş yıldan az, 

%47.9’unda beş yıldan fazla olduğu belirlenmiştir. İskemi saptanan grubun 

%50’sinde beş yıldan az, %50’sinde beş yıldan fazla olarak belirlenmiştir. 

52

Çalışmamızda diyabet yaşı açısından iskemi olan ve olmayan gruplar 

karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

izlenmedi (p=0.93). (Tablo 19) 

N Ort. Diyabet Yaşı Standart Sapma Minimum Maksimum 

İskemi olmayan 48 8.12 10.30 1 19 

İskemi olan 4 7 6.05 1 15 

Tüm Grup 52 

Tablo 19: Grupların diyabet yaşına göre karşılaştırılması 

Eğitim düzeyi 

İskemisi olmayan grubun %22.9’unun eğitim almamış, %77.1’inin eğitim 

almış olduğu gözlendi. İskemi saptanan gruptaki olguların hepsinin eğitim almış 

olduğu görüldü. Çalışmamızda eğitim düzeyi açısından iskemi olan ve olmayan 

gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

izlenmedi (p=0.28). (Tablo 20) 

N Ortalama Standart Sapma 

İskemi olmayan 48 0.77 0.42 

İskemi olan 4 1 0.00 

Tüm Grup 52 

Tablo 20: Grupların eğitim düzeyine göre karşılaştırılması 

Diyabet takip sıklığı 

Çalışmamızda diyabet takip sıklığı açısından iskemi olan ve olmayan gruplar 

karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmedi (p=0.56). Bir 

yılda takip için gelme sayısı, iskemi olmayan grubun %39.6’sında 6’dan az 

%60.4’ünde 6’dan fazla olduğu belirlendi. İskemi saptanan olguların ise, 

%25’inde 6’dan az ve %75’inde 6’dan fazla olduğu saptandı.(Tablo 21, Şekil 1) 

N Ort. Takip sayısı/yıl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 5.75 2.06 4 8 

Tüm Grup 52 

Tablo 21: Grupların diyabet takip sıklığına göre karşılaştırılması 

53

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 1: Diyabet takip sıklığı- Sessiz iskemi ilişkisi 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

vizit sayısı 

M P S 

Tıbbi beslenme tedavisi ve egzersiz önerilerine uyum 

İskemisi olmayan grubun tıbbi beslenme tedavisi uyumu % 79.2’sinde 

kısmen %20.8’i tam, egzersize uyma açısından ise %89,6’sında kısmen 

%10.4’ünde tam olarak belirlenmiştir. Sessiz iskemi grubunda olguların hepsi 

diyete ve egzersize kısmen uyum göstermekteydi. Çalışmamızda tıbbi beslenme 

tedavisine ve egzersiz önerilerine uyum yönünden iki grup arasında istatistiksel 

olarak anlamlı fark saptanmamıştır (sırasıyla p=0.31, p=0.50). (Tablo 22,23) 

N Ort.TBT’ne uyum Standart Sapma 


İskemi olan 4 0.00 0.00 

Tüm Grup 52 

Tablo 22: Grupların tıbbi beslenme tedavisine uyumlarına göre karşılaştırılması 

N Ort.Egzersize uyum Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 23: Grupların egzersiz önerilerine göre karşılaştırılması 

54

Diyabetik retinopati varlığı 

Çalışmamızda diyabetik retinopati varlığı açısından sessiz iskemisi olan ve 

olmayan gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0.04). Sessiz iskemi 

saptanmayan grupta diyabetik retinopati varlığı %12.5 iken sessiz iskemi 

saptanan grubun %50’sinde retinopati bulgularına rastlanılmıştır. (Tablo 24) 

N Ort.Diyabetik Retinopati varlığı Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tabo 24: Grupların diyabetik retinopati varlığına göre karşılaştırılması 

Diyabet tedavisi 

İskemi bulguları saptanmayan grubun diyabet tedavisi sorgulandığında % 

72.9’u sadece OAD kullanırken, %20.8’i OAD+insülin ve %6.3’ünün sadece 

insülin kullanmakta olduğu belirlenmiştir. İskemi saptanan olgularda ise, 

%50’si sadece OAD kullanırken, %50’sinin OAD+insülin kullandığı 

belirlenmiştir. Çalışma grupları diyabet tedavisi açısından karşılaştrırıldığında 

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.41). 

RAAS blokeri kullanma 

Çalışmamızda RAAS blokeri kullanma açısından iki grup karşılaştırıldığında 

anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.14). İskemi olmayan olgularda RAAS 

blokeri kullanma oranı % 62.5 iken, sessiz iskemi saptananlarda oran %50 

olarak belirlenmiştir. (Tablo 25) 

N Ort. RAAS blokeri kullanma Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tabo 25: Grupların RAAS blokeri kullanma oranlarına göre karşılaştırılması 

55

Antidislipidemik kullanma 

İskemi bulguları saptanmayan grupta antidislipidemik kullanma oranı %58.3 

iken iskemisi olan grupta ise %75 oranında çıkmıştır. Çalışmamızda 

antidislipidemik kullanma açısından iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel 

olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.51). (Tablo 26) 

N Ort. Antidislipidemik kullanma Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 26: Grupların antidislipidemik ajan kullanma oranlarına göre karşılaştırılması 

2. Hasta Grupları Verilerinin Kardiyovasküler Risk Faktörleri Yönünden 

Karşılaştırılması 

Sigara kullanımı 

Çalışmamızda sigara kullanımı yönünden sessiz iskemisi olan ve olmayan 

gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.28). Sessiz iskemisi 

olan hastaların hiçbirisi sigara kullanmazken, sessiz iskemi bulunmayan grupta 

sigara kullanım oranı %22.9 olarak bulunmuştur. (Tablo 27) 

N Ort. Sigara kullanma Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 27: Grupların sigara kullanım oranlarına göre karşılaştırılması 

Hipertansiyon tanısı 

Daha önceden hipertansiyon tanısı almış olma oranları açısından iki grup 

karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık görülmemiştir (p=0.23). İskemisi 

olmayan grupta hipertansiyon tanılı olgu oranı %43.8 iken, sessiz iskemi 

saptanan grupta %75 olarak bulunmuştur. (Tablo 28) 

56

N Ort. Hipertansiyon tanısı Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 28: Grupların hipertansiyon tanısı oranlarına göre karşılaştırılması 

Dislipidemi tanısı 

Sessiz iskemisi olan grupta daha önceden dislipidemi tanısı almış olma oranı 

%50 iken, diğer grupta %12.5 olarak çıkmıştır. İstatistiksel olarak 

karşılaştırıldığında oranlar arasındaki bu fark anlamlı bulunmuştur (p=0.04). 

(Tablo 29) 

N Ort. Dislipidemi tanısı Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 29: Grupların dislipidemi tanısı oranlarına göre karşılaştırılması 

Açlık Kan Şekeri 

İskemisi olmayan olguların % 29.2’sinde açlık kan şekeri 130 mg/dl’nin 

altında iken, %70.8’inde 130 mg/dl’nin üstünde olduğu belirlenmiştir. İskemi 

saptanan olguların ise yarısında 130 mg/dl’nin altında yarısında 130 mg/dl’nin 

üstünde çıkmıştır. Olguların açlık kan şekeri değerleri karşılaştırıldığında iki 

grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.86). (Tablo 30, Şekil 2) 

N Ort. AKŞ mg/dl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 168.0 48.21 132 213 

Tüm Grup 52 

Tablo 30: Grupların açlık kan şekeri değerlerine göre karşılaştırılması 

57

400 

350 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 2: Açlık kan şekeri-Sessiz iskemi ilişkisi 

Tokluk Kan Şekeri 

İskemisi olmayan olguların % 31.3’ünde tokluk kan şekeri 180 mg/dl’nin 

altında iken, %68.8’inde 180 mg/dl’nin üstünde olduğu belirlenmiştir. İskemi 

saptanan olguların ise %25’inde 180 mg/dl’nin altında %75’inde 180 mg/dl’nin 

üstünde çıkmıştır. Olguların tokluk kan şekeri değerleri karşılaştırıldığında iki 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

AKŞ 

M P S 

grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.79). (Tablo 31, Şekil 3) 

N Ort. TKŞ mg/dl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 253.2 126.4 183 433 

Tüm Grup 52 

Tablo 31: Grupların tokluk kan şekeri değerlerine göre karşılaştırılması 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 3: Tokluk kan şekeri-Sessiz iskemi ilişkisi 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

TKŞ 

M P S 

58

HbA1C 

Çalışmamızda olguların HbA1C değerleri karşılaştırıldığında iki grup 

arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.60). İskemisi olmayan olguların % 

37.5’inde HbA1C 7’nin altında iken, %62.5’inde 7’nin üstünde olduğu 

belirlenmiştir. İskemi saptanan olguların ise yarısında 7’nin altında yarısında 

7’nin üstünde çıkmıştır. (Tablo 32, Şekil 4) 

N Ort. HbA1C % Standart Sapma Minimum Maksimum 

İskemi olmayan 48 7.85 1.41 5.80 11.10 

İskemi olan 4 7.66 2.07 5.70 9.70 

Tüm Grup 52 

Tablo 32: Grupların HbA1C değerlerine göre karşılaştırılması 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 

Şekil 4: HbA1C-Sessiz iskemi ilişkisi 

Trigliserid 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

0 

HbA1c 

M P S 

İskemisi olmayan olguların % 52.1’inde trigliserid düzeyi 150 mg/dl’den 

küçük iken, %47.9’unda 150mg/dl’den büyük olduğu belirlenmiştir. Sessiz 

iskemisi olan olguların ise %25’inde 150 mg/dl’den küçük %75’inde 

150mg/dl’den büyük olarak saptanmıştır. Çalışmamızda trigliserid değeri 

açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.30). (Tablo 33, 

Şekil 5) 

N Ort. Trigiserid mg/dl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 190 97.59 103 164 

Tüm Grup 52 

Tablo 33: Grupların trigliserid değerlerine göre karşılaştırılması 

59

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 

Şekil 5: Trigliserid düzeyi-Sessiz iskemi ilişkisi 

LDL kolesterol 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

0 

Trigliserid 

İskemisi olmayan olguların % 22.9’unda LDL kolesterol düzeyi 100 

mg/dl’den küçük iken, %77.1’inde 100mg/dl’den büyük olduğu belirlenmiştir. 

Sessiz iskemisi olan olguların ise %25’inde 100 mg/dl’den küçük %75’inde 100 

mg/dl’den büyük olarak saptanmıştır. LDL kolesterol değeri açısından gruplar 

M P S 

arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.92). (Tablo 34, Şekil 6) 

N Ort. LDL kolesterol mg/dl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 142 45.35 79 186 

Tüm Grup 52 

Tablo 34: Grupların LDL kolesterol değerlerine göre karşılaştırılması 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 6: LDL kolesterol düzeyi-Sessiz iskemi ilişkisi 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

LDL 

M P S 

60

HDL kolesterol 

İskemisi olmayan olguların yarısında HDL kolesterol düzeyi 45 mg/dl’den 

küçük iken, sessiz iskemisi olan olguların ise %25’inde 45 mg’dl’den küçük 

%75’inde 45 mg/dl’den büyük olarak saptanmıştır. HDL kolesterol değeri 

açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktu(p=0.34).(Tablo 35, Şekil 7) 

N Ort. HDL kolesterol mg/dl Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 48.20 5.54 42.10 55.50 

Tüm Grup 52 

Tablo 35: Grupların HDL kolesterol değerlerine göre karşılaştırılması 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 7: HDL kolesterol düzeyi-Sessiz iskemi ilişkisi 

Yaş 

Olguların yaş dağılımları incelendiğinde, iskemisi olmayan grupta erkeklerin 

%25’i 45 yaş ve üstü, kadınların %22.9’u 55 yaş ve üstünde idi. Sessiz iskemi 

saptanan grupta ise erkeklerin %25’i 45 yaş ve üstü, kadınların %50’si 55 yaş ve 

üstünde idi. Yaş dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı bir farklılık 

gözlemlenmedi (p=0.35) (Tablo 36, Şekil 8) 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

HDL 

M P S 

N Ort. Yaş Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 59.50 8.69 52 72 

Tüm Grup 52 

Tablo 36: Grupların yaş dağılımına göre karşılaştırılması 

61

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 

Şekil 8: Yaş dağılımı-Sessiz iskemi ilişkisi 

Cinsiyet 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

0 

Miyokard perfüzyon sintigrafisinde perfüzyon defekti saptanmayan gruptaki 

olguların %33.3’ü erkek, %66.7’si kadınken, diğer gruptaki olguların %25’i 

erkek, %75’i kadın olarak saptanmıştır. Cinsiyet açısından iki grup arasında 

anlamlı farklılık yoktu (p=0.73). (Tablo 37) 

yaş 

M P S 

N Ort. kadın cinsiyet Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 37: Grupların cinsiyete göre karşılaştırılması 

Beden Kitle İndeksi 

Çalışmamızda beden kitle indeksi (BKİ) açısından iskemisi olan ve olmayan 

gruplar için anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.58). İskemisi olmayan 

olguların %85.4’ünde BKİ değeri 25’ten fazla olduğu sessiz iskemisi olan 

olguların ise %75’inde 25’ten fazla olarak belirlenmiştir. (Tablo 38, Şekil 9) 

N Ort. BKİ Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 28.75 3.86 25 34 

Tüm Grup 52 

Tablo 38: Grupların beden kitle indeksine göre karşılaştırılması 

62

50 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

0 

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 

Şekil 9: Beden kitle indeksi-Sessiz iskemi ilişkisi 

Bel çevresi 

Olguların bel çevresi ölçümleri incelendiğinde, iskemisi olmayan grupta 

erkeklerin %16.7’sinde 94 cm ve üstü, kadınların %66.7’sinde 80 cm ve üstünde 

idi. Sessiz iskemi saptanan grupta ise erkeklerin %25’i 94 cm ve üstü, kadınların 

%75’si 80 cm ve üstünde idi. Bel çevresi ölçümleri açısından iki grup arasında 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

BMI 

M P S 

anlamlı bir farklılık gözlemlenmedi (p=0.61) (Tablo 39, Şekil 10) 

N Ort. Bel çevresi Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 95 7.02 88 102 

Tüm Grup 52 

Tablo 39: Grupların bel çevresi ölçümlerine göre karşılaştırılması 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 

Şekil 10: Bel çevresi-Sessiz iskemi ilişkisi 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

0 

bel çevresi 

M P S 

63

Koroner Arter Hastalığı Aile Öyküsü 

İskemisi olmayan olguların %18.8’inde KAH aile öyküsünün var olduğu 

sessiz iskemisi olan olguların ise %50’sinde KAH aile öyküsünün var olduğu 

belirlenmiştir. Çalışmamızda KAH aile öyküsü açısından iskemisi olan ve 

olmayan gruplar için anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.14). (Tablo 40) 

N Ort. KAH aile öyküsü oranı Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 40: Grupların KAH aile öyküsü varlığına göre karşılaştırılması 

Mikroalbuminüri (MAÜ) 

Gruplar MAÜ varlığı açısından karşılaştırıldığında, iskemisi olmayan 

olguların %27.1’inin mikroalbüminürisi varken, sessiz iskemi saptanan olguların 

%25’inde olduğu görülmüştür. MAÜ varlığı açısından iki grup 

karşılaştırıldığında anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0.92). (Tablo 41) 

N Ort. MAÜ varlığı Standart Sapma 



Tüm Grup 52 

Tablo 41: Grupların MAÜ varlığına göre karşılaştırılması 

Kreatinin klirensi 

Çalışmamızda kreatinin klirensi değerleri açısından iskemisi olan ve 

olmayan gruplar için anlamlı bir farklılık saptanmadı(p=0.62). İskemisi olmayan 

olguların % 37.5’inde kreatinin klirensi 90’ın altındayken, iskemi saptanan 

olguların ise %25’inde 90’ın altında hesaplanmıştır.(Tablo 42, Şekil 11) 

N Ort. Kreatinin Klirensi Standart Sapma Minimum Maksimum 


İskemi olan 4 128.82 60.68 48.53 177.35 

Tüm Grup 52 

Tablo 42: Grupların kreatinin klirensi ölçümlerine göre karşılaştırılması 

64

200 

180 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 

Şekil 11: Kreatinin klirensi-Sessiz iskemi ilişkisi 

1 

1 

1 

1 

0 

0 

0 

Kreatinin klirensi 

M P S 

3. Grup Farklılığı Belirlenen Değişkenlerin Analizi 

SPSS çıktıları incelendiğinde tüm değişkenler arasından diyabetik retinopati 

varlığı ve daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumunun p değeri 0.05 olduğundan istatistiksel olarak anlamlı bir 

farklılık olmadığını belirten H0 hipotezi kabul edilmiştir. Bu iki değişkenin iki 

grubu ayrımsamada ne ölçüde başarılı olduğunun belirlenmesi için ROC 

analizleri yapılmıştır. 

Diyabetik retinopati varlığı yaklaşık %69 oranında sessiz iskemisi olan ve 

olmayan olguları ayırt etmede etkilidir. (Şekil 12) 

Sensitivity 

1.00 

.75 

.50 

.25 

0.00 

0.00 

ROC Curve 

.25 

1 - Specificity 

.50 

.75 

Diagonal segments are produced by ties. 

Şekil 12: Diyabetik retinopati için ROC analizi 

1.00 

65

Daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumu %75 oranında sessiz 

iskemisi olan ve olmayan olguları ayırt etmede başarılıdır. Bu diyabetik 

retinopati varlığı değişkenine göre daha yüksek bir orandır. Sınıflama başarısı 

yani; iki grubu birbirinden ayırt etme başarısı aslında birçok araştırmacıya göre 

%70 ve üzeri olan değerler içindir. Çalışmamızda dislipidemi tanısının daha 

etkin bir ayrımsama gücü olduğu sonucu çıkmıştır. (Şekil 13) 

Sensitivity 

1.00 

.75 

.50 

.25 

0.00 

0.00 

ROC Curve 

.25 

1 - Specificity 

.50 

.75 

Diagonal segments are produced by ties. 

1.00 

Şekil 13: Dislipidemi tanısı için ROC analizi 

Bu iki değişkenin istatistik anlamlı fark yarattığı anlaşıldıktan sonra, farkın 

hangi gruptan ve ne şekilde oluştuğunun belirlenmesi için Ranks tablosu 

oluşturulmuştur.(Tablo 43). Tablodan görüleceği üzere, sessiz iskemi bulunan 

olgularda dislipidemi tanısı ve diyabetik retinopati varlığı iskemisi bulunmayan 

olgulara göre daha yüksek bir değer almıştır. Sessiz iskemi olan grup 4 olgudan 

oluşmasına rağmen, 48 hastaya göre daha yüksek bir değere sahip oluşu dikkat 

çekicidir. 

MPS N Mean 

Rank 

D.RETİNOPATİ .00 48 25.75 

1.00 4 35.50 

Total 52 

DİSLİPİDEMİ .00 48 25.50 

1.00 4 38.50 

Total 52 

Tablo 43: Diyabetik retinopati ve Dislipidemi tanısı değişkenlerinin karşılaştırılması 

66

TARTIŞMA 

DM major bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tip 2 diyabette mortalite ve 

morbiditenin en önemli nedeni koroner arter hastalığıdır (KAH) (115). 

Diyabetik hastalarda ani ölüm, MI ve MI sonrası ölüm riski, aynı yaş 

grubundaki diyabetik olmayanlara göre 2-3 kat daha fazladır (116,117). 

Diyabetik hastalar konjestif kalp yetersizliği gelişimi açısından da 2-5 kat daha 

fazla riske sahiptir (118,119). Diyabetik hastalarda KAH semptomsuz olabilir ya 

da MI, ani ölüm, aritmi ya da kalp yetersizliği ile ortaya çıkabilir. 

SMİ, angina ya da angina eşdeğeri semptomlar olmaksızın iskeminin 

objektif bulgularının varlığıdır. Sessiz iskemi diyabetiklerde diyabeti 

olmayanlara göre daha sıktır (120). Diyabetik hastalarda, diyabetik olmayan 

hastalara göre SMİ’nin prognozu daha kötüdür. Diyabetik hastalarda SMİ oranı 

%9-57 arasında bulunmuştur (121,122). 

Çalışmamızın amaçlarından biri, daha önceden KAH tanısı olmayan, 

istirahat veya eforla göğüs ağrısı tarif etmeyen tip 2 diyabet tanılı 52 hastada 

sessiz iskemi sıklığını saptamaktı. 

Asemptomatik tip 2 diyabetli, orta yaşta Türk populasyonunda Uğur-Altun 

ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya, sessiz iskemi sıklığını belirlemek için 90 

olgu dahil edilmiş. Tüm olgular Bruce protokolüne göre treadmil egzersiz 

testine tabi tutulmuş ve ikisi erkek ikisi kadın 4 olguda (%4) egzersizle 

indüklenen ST depresyonu saptanmış ve bu olguların hiçbirisinde göğüs ağrısı 

olmamıştır, bu çalışmada ayrıca total egzersiz süresi ve pik iş yükü sessiz 

iskemisi olanlarda olmayanlara göre daha düşük saptanmıştır (123). 

İtalya’da yapılan bir çalışmada ise, yeni tanı almış tip 2 diyabetli ve diyabet 

dışında diğer kardiyovasküler risk faktörleri olmayan ve istirahat EKG’si normal 

olan 111 olgu incelemeye alınmış. Bu hastalara maksimal EKG egzersiz prokolü 

uygulanmış. 19 hastada (%17,1) pozitif saptanmış ve bunların 14’ü (%13) 

anjiyografik olarak KAH tanısı almış, bu prevalans ek risk faktörleri olan ve 

uzun dönem diyebeti olanlarla benzer bulunmuş (124). Sadece bozulmuş açlık 

67

glukozu olan hastaların dahil edildiği bir çalışmada ise asemptomatik 48 

hastanın 13’ünde (%27,1) anormal perfüzyon paterni gözlemlenmiş (125). Bu 

son iki klinik çalışma, diyabete bağlı sessiz ikemi ve KVH gelişmesinin 

diyabetin preklinik döneminde başladığı genel bilgisiyle uyumlu sonuçlar ortaya 

çıkarmıştır. 

Tip 2 diyabette sessiz iskemi sıklığının fazla olduğunu gösteren Lacourciere 

ve arkadaşları, 45 yaşın üzerinde 543 olgu üzerinden bir çalışma yapmış. 

Hastaların 321 tanesinde sadece hipertansiyon tanısı varken kalan 222 tanesinde 

hipertansiyon ile birlikte tip 2 DM tanısı da varmış. Tüm hastalara dipiridamol 

stres testi ve istirahat 99m teknesyum sestamibi SPECT görüntüleme 

uygulanmış. Sonuçta diyabeti olan ve olmayan hastaların anormal stres skorları 

arasında anlamlı derecede (p=0.001) fark saptanmış. Sıklık diyabet tanılı grupta 

%41,4, diyabet tanısı olmayan grupta %27,7 olarak çıkmış, ayrıca iskemi 

bulgularının ciddiyeti diyabetli grupta daha fazla (%39,6’ya karşın %24,6, 

p

ve arkadaşlarının Türkiye’de yaptığı bir çalışmada, diyabet süresi 5-20 yıl 

arasında değişen 116 tip 2 diyabet olgusuna Tc-MIBI ile stres ve istirahat 

miyokard sintigrafisi uygulanmış. 18 hastada (%15.5) iskemi saptanırken, bu 

hastaların 11’inde %50’nin üzerinde koroner darlık saptanmış (130). 

Daha önceden KAH tanısı almış, yarısı diyabetik 200 olguya treadmil 

egzersiz, ardından da koroner anjiyografi yapılarak sessiz iskemi sıklıkları 

karşılaştırılmış, sonuçta istatistiksel olarak anlamlı olarak diyabetik hastalarda 

%34, nondiyabetik olanlarda %19 oranında saptanmış (p

anormalliklerinin eşlik ettiği gösterilmiştir (106,107). Anginanın algılanma eşiği 

(ST segment depresyonu ile belirlenen miyokard iskemisinin başlangıcından 

egzersiz testi sırasında göğüs ağrısı başlayana kadar geçen süre) diyabetik 

olmayanlara kıyasla diyabetik hastalarda uzamaktadır. Ağrının algılanmasındaki 

bu gecikme otonomik sinir fonksiyonundaki bozukluluk ile ilşlilidir (107). 

Diyabetik hastalarda SMİ ve kardiyak otonom nöropatinin ilişkisini 

değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada 200 asemptomatik diyabet 

olgusunun 30’unda nöropati tespit edilmiş, benzer özelliklere sahip kardiyak 

otonom nöropatisi olmayan 30 olgu da alınıp çalışmanın ikinci kısmı için 

kontrol grubu oluşturulmuş. Bu 60 olguya 24 saatlik ambulatuvar EKG 

görüntüleme uygulanmış, SMI insidansı otonomik nöropatili hastalarda %40, 

olmayanlarda %10 bulumuş, istatistiksel olarak karşılaştırıldığında aradaki fark 

anlamlı saptanmış (p

artırılarak uygulanmış olsaydı, otonom nöropati tespit edilenlerde edilmeyenlere 

göre SMİ prevalansının daha yüksek çıkacabileceği kanaatindeyiz. Ama her ne 

kadar sessiz iskemi fizyopatolojisinde otonom nöropatinin varlığı, ağrı 

duyarlılığında değişme gibi faktörler ileri sürülmüş olsa da bu, diyabeti 

olmayanlarda görülen sessiz iskemiyi açıklayamamaktadır. Son zamanlarda 

sessiz iskeminin varlığının ateroskleroz olayının hızlanması ile ilgili olabileceği 

bildirilmektedir. 

Diyabeti ve SMİ’si bulunan hastaların prognoz ve klinik sonuçları ile ilgili 

bilgiler sınırlıdır. Semptomatik veya asemptomatik KAH olan diyabetik 

olgularda klinik ve anjiyografik özellikleri ve klinik sonuçları karşılaştırmayı 

amaçlayan bir çalışma yapılmış; 310 diyabetik ve KAH olan olgu angina 

varlığına göre ikiye ayrılıp 5 yıl boyunca takip edilmiş. Pozitif stres testi ve 

koroner anjiyografide KAH olduğu bilinen 56 asemptomatik olgu, 254 

semptomatik (167’si USAP, 87’si kronik stable angina) olgu karşılaştırıldığında 

koroner aterosklerozun ciddiyeti semptomatik ve asemptomatik hastalarda 

benzer çıkmış. Ama revaskülarizasyon tedavisi asemptomatik hastalarda 

semptomatik hastalara göre daha az sıklıkta uygulandığı görülmüş (%26.8 / 

%62.0, p

itm bozuklukları, kalp yetersizliği, USAP) yönünden takip edildiği bir çalışma 

dizayn edilmiş. 1. grup negatif stres testi olan 171 hasta, 2. grup pozitif stres 

testi olan 32 hasta, 3. grup pozitif stres testi ve koroner stenozu olan 21 hastadan 

oluşturulmuş. Takiplerde 15 hasta kaybedilmiş. Pozitif stres testi ve koroner 

stenozu olan 20 hasta, negatif stres testi olan 157 hasta ile karşılaştırıldığında 

NFMCE için yüksek riskli (%35 / %15, p< 0.05) saptanmış. SMİ pozitif olan 

hastalar negatif olanlarla kıyaslandığında yine yüksek NFMCE oranına sahip 

bulunmuş (137). Tip 2 diyabetli 67 erkek hasta ile 55 sağlıklı erkek olgunun 

karşılaştırıldığı Katedra ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, tüm olgulara 

noninvaziv kardiyolojik testler (ETT, 24 saatlik EKG, stres ekokardiyografi) 

uygulanıp, 5 yıl boyunca kardiyak komplikasyonlar yönünden takip edilmiş. Sİ 

tip 2 diyabetli hastalarda %32.8, kontrol grubunda %9.1 oranında saptanmış 

(p

sağlanabilmesi nedeni ile SMİ taraması önemlidir. Ama sistematik olarak SMİ 

taraması faydaları tartışmalıdır. Güncel kılavuzlar SMI taramasını, 

asemptomatik diyabetik hastalarda yüksek kardiyovasküler risk varsa 

önermektedir. Yüksek kardiyovasküler riskten kasıt; iki veya daha fazla 

kardiyovasküler risk faktörü olması veya periferik/karotid arter hastalığı veya 

proteinüridir (140). 

Sadece 1998 yılı ADA veya 2004 SFC/ALFEDIAM kılavuzlarına göre 

tarama endikasyonu olan hastaların taranmasını yeterli bulmayıp, bu tarama 

kriterlerinin daha geniş tutulması gerektiğini bildiren literatürler vardır. 

Tip 2 diyabetli Çinli olgularla yapılan bir çalışmaya KAH olduğu 

bilinmeyen asemptomatik 225 olgu dahil edilmiş, sessiz iskemi taraması için 

MPS kullanılmış ve 109 hastada (%48.4) sessiz iskemi saptanmış. Bu çalışma 

şunu göstermiştir ki, sadece ADA kılavuzu kullanılarak risk değerlendirme 

taraması yapılsaydı, SMİ olan 27 hasta (%24.8) tanı konulmadan kaçırılacaktı. 

Ayrıca bu çalışmada iki veya daha fazla major risk faktörü olanlarla olmayanlar 

arasında SMİ sıklığı arasında eşit dağılım olduğu görülmüş (141). 

Fransa’da SMİ için hangi hastaların taranması gerektiğine yönelik bir 

tartışma makalesi yayınlanmıştır. ADA veya diğer kılavuzlar asemptomatik 

diyabet hastalarında yüksek risk varlığında KAH taramasını önermektedir. Ama 

bu öneriler kanıt temelli olmak yerine uzmanların konsensus panelleri ile 

oluşmuştur. Tarama programına alınacak hastaları seçme kriterleri ve 

diyabetiklerdeki SMİ’nin en uygun tedavisinin aydınlatılmak zorunda olduğu, 

özellikle sadece tam medikasyona göre miyokardiyal revaskülarizasyonun daha 

faydalı olup olmadığını değerlendirebilecek daha fazla çalışmalara ihtiyaç 

olduğu ve tarama için sistematik değerlendirme yerine bireysel değerlendirme 

yapılması yönünde yorum bildirilmiştir (142). 

DİAD çalışmasında, bilinen ya da şüphelenilen KAH olmayan 50-75 yaş 

arası 1123 tip 2 diyabet hastası dahil edilmiş, 113 hastada (%22) SMİ saptanmış. 

Bu çalışmanın istatistiksel değerlendirilmesi sonucunda SMİ için, geleneksel 

73

kardiyak risk faktörleri ya da inflamatuvar ve protrombotik belirteçler prediktif 

olarak anlamlı çıkmamış ve sadece ADA kriterlerine göre seçilen hastalarda 

SMİ’ni tespit etmenin %41 hastada başarısızlığa neden olacağı saptanmıştır 

(129). 

Ama günümüzde geniş yayılımlı tarama programları uygulanması birçok 

faktörden dolayı tartışmalıdır. Prospektif tarama programları uygulanması 

asemptomatik diyabet hastalarının seyrini olumlu yönde etkilediği bilinmekle 

birlikte gelişmiş bilgilerin yetersizliği KAH’nın prognostik önemi ve 

prevalansının tartışmalı olduğunu düşündürebilir. SPECT görüntüleme 

kullanılarak yapılan retrospektif çalışmalar anormal bulguların yaklaşık %50 ve 

yüksek riskli görüntü bulgularının ise yaklaşık %20 oranında olduğunu 

göstermiştir. Ama prospektif olarak dizayn edilmiş DİAD (Detection of 

İschemia in Asymptomatic Diabetics) çalışmasında oranlar düşüktür; anormal 

SPECT görüntüleri %16, geniş (>%10 sol ventrikül) imaj bozuklukları %1 

olarak bulunmuştur. Ayrıca tüm asemptomatik orta veya yüksek riskli klinik 

skorlaması olan diyabet hastalarının taranması finansal açıdan maliyeti 

yüksektir. Bu konunun mali anlamda da etkinliğini değerlendirmek için daha 

fazla detaya ve çalışmalara ihtiyaç vardır (143). 

Özellikle koroner anjiyografi ile koroner stenoz gösterilmiş SMİ olan 

diyabetik hastalar gelecek 3 yıl için kardiyak olay açısından yüksek riske 

sahiptir. 2004 yılında ALFEDİAM ve Fransız Kardiyoloji birliği tarafından 

yayınlanan kılavuz sessiz iskemi için taranması gereken grubu belirlemiştir. Her 

yıl tekrarlanan standart EKG yerine yüksek riskli çıkan hastalar egzersiz testi ile 

taramadan faydalanabilir, sonuç kuşkulu veya maksimalin altında çıkarsa 

dipiridamol enjeksiyonlu miyokard sintigrafisi veya stres ekokardiyografi 

yapılabilir. Hastanın genel durumu ve ciddi komorbiditelerinin yokluğu koroner 

revaskülarizasyona izin veriyorsa SMİ’nin gösterilmesi hastanın koroner 

anjiyografiye yönlendirilmesi sebep olur (144). 

74

Maliyet ve faydalanım arasındaki tüm bu tartışmalara yardımcı olabilecek, 

ışık tutacak bir yaklaşım, SMİ için uyarıcı olabilecek prediktif belirteçlerin 

belirlenip, bu özelliklere sahip hastaların taranmasıdır. Bu konuyla ilgili 

literatürde bulunan çok sayıda çalışma vardır. 

Daha önceden KAH tanısı almamış 3644 asemptomatik olgu ile yapılan 

çalışmada SMİ’nin bağımsız risk faktörleri belirlenmiş. Bunlar arasında, 

diyabet, hipertansiyon, anormal istirahat EKG’si ve angina varlığı, yaş, cinsiyet, 

treadmill testi sırasındaki pik kalp hızı ve TA, ST depresyonu ve Duke treadmill 

skoru olduğu görülmüş (145). 

Yukarıda da bahsedilen Çin’de yapılmış çalışmanın diğer bir sonucu olarak, 

225 tip 2 diyabet tanılı olgu içinde SMİ saptanan 109 olgu lojistik regresyon 

analizi ile değerlendirildiğinde yaş ve hsCRP düzeylerinin SMİ için yüksek risk 

oluşturduğu saptanmıştır (141). 90 asemptomatik tip 2 diyabet olgusu içeren bir 

çalışmada, olgular arasından treadmill egzersiz testi ile SMİ tespit edilen 4 

hastanın fibrinojen seviyesi SMİ olmayan hastalara göre daha yüksek saptanmış 

(372±30 / 307±71) (123). 

Benzer amaçlı diğer bir çalışmada egzersiz EKG testi ve talyum sintigrafisi 

ile belirlenen 368 tip 2 diyabet ve SMİ olan olgu analiz edilmiş. Yaş, cinsiyet, 

diyabet yaşı, serum ürik asit seviyeleri, sigara içme durumu, metabolik sendrom 

varlığı, tanımlanmış hipertansiyon ve nefropatinin SMİ ile ilişkili olduğu 

bilinmesine rağmen lojistik regresyon analizi bu çalışmada SMİ’nin tek 

prediktörünün nefropati varlığı olduğu bulunmuştur (146). Hipertansiyonu olan 

diyabetik ve diyabetik olmayan iki grubun SMİ varlığı ve SMİ belirteçlerinin 

saptanması amacıyla yukarıda da bahsedilen çalışmada, proteinüri ve dispne 

diyabetli hipertansif hastalarda Sİ için anlamlı belirteçler olarak saptanmış 

(126). Tip 2 diyabetli hastalarda metabolik sendrom ve insülin direncinin SMİ 

ile ilişkisini değerlendirmek amacıyla 158 sessiz KAH olan hasta 

değerlendirmeye alınmış. Metabolik sendrom NCEP kriterlerine göre 

tanımlanmış, sadece diyet veya OAD ile tedavi gören hastalarda insülin direnci 

75

HOMA kullanılarak değerlendirilmiş. Sonuç olarak tip 2 diyabetli hastalarda 

metabolik sendrom ve insülin direncinin sessiz KAH ile ilişkili olduğu ve güçlü 

birer prediktör oldukları belirlenmiş (147). SMİ saptanmış 131 hastaların 

incelendiği bir diğer çalışmada, 60 yaşın üstünde olma, yüksek serum trigliserid 

seviyeleri ve düşük HDL-kolesterol seviyeleri SMİ için güçlü belirteçler olarak 

bulunmuş (148). 

Tip 2 diyabetli hastalarda MAÜ ile SMİ arasındaki ilişkiyi değerlendirmek 

amacıyla dizayn edilmiş bir çalışmada MAÜ’si olan 12 hasta ile olmayan 38 

hasta karşılaştırılmış. Hasta grupları arasında yaş, cinsiyet, kan basıncı, 

kardiyovasküler risk faktörleri, plazma glikoz, kolesterol ve trigliserit düzeyleri 

ve renal fonksiyon parametreleri açısından anlamlı farklılık bulunmayıp 

(p>0.05), MAÜ’si olan hastalarda diyabet süresi anlamlı derecede uzun 

saptanmış (p=0.03). Egzersiz testinde 21 hastada (%42) iskemik değişiklikler 

gözlenmiş. SMİ görülen hasta sayısı MAÜ(+) grupta (9/12; %75), MAÜ(–) 

gruba (12/38; %31.6) göre anlamlı derecede fazla tespit edilmiş (p

pozitif saptanmış. SMİ saptanan hastalar daha yaşlı imiş ve otonom nöropati, 

hipertansiyon ve dislipidemi SMİ saptanmayan hastalara göre daha yüksek 

prevalansta saptanmış. Ayrıca MAÜ sıklığı da aynı zamanda SMİ saptanan 

grupta yüksek bulunmuş (613±211 / 72±245 mg/dl, p

0.01) ve retinopati (p

Bunun yanında geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri değerlendirilmesi için 

de; sigara kullanmaları, daha önce dislipidemi ve hipertansiyon tanısı almış 

olma durumları, kan şekeri regülasyon durumlarını belirlemek için açlık kan 

şekeri, tokluk kan şekeri ve HbA1C düzeyleri, lipid profilini değerlendirmek 

amacıyla trigliserid, LDL kolesterol ve HDL kolesterol düzeyleri, yaş, vucut 

kitle indeksleri, bel çevreleri, koroner arter hastalığı aile öykülerinin olup 

olmadığı, mikroalbüminüri ve renal fonksiyonları değerlendirmek amacıyla 

kreatinin klirensi parametreleri kullanıldı. Sonuçta tüm bu parametreler 

arasından daha önce dislipidemi tanısı olanlar ve diyabetik retinopati saptananlar 

SMİ olan grupta istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p

anjiyografi uygulanmış. KAH için anlamlı darlık >%70 olarak belirlenmiş ve bu 

%29 hastada saptanmıştır. EKG stres testin doğruluğu %79, yanlış negatiflik 

%18 olarak çıkmıştır. Yanlış negatif çıkan olguların uzun süreli diyabet ve 

periferik vasküler hastalık açısından yüksek prevalansta olduğu görülmüş 

(p

açısından iyi bir negatif belirleyici olması (%97) ve daha ucuz olması nedeniyle 

ilk önerilmesi gereken test olduğu yönünde kanaat bildirilmiştir (159). 

Fransa’da yayınlanmış bir makalede, taramaya alınacak hasta eğer maksimal 

kalp hızına ulaşabiliyorsa başlangıçta EKG stres testi uygulanabileceğini, 

uygulanamayan hastalar için MPS’nin stres ekokardiyografiye göre daha doğru 

sonuçlar gösterdiği ileri sürülmüştür (140). SMI taraması için stres 

ekokardiyografinin uygulanabilirliğini göstermeyi amaçlayan çalışmada, 211 

asemptomatik tip 2 diyabet olgusu egzersiz veya dobutaminle uygulanan stres 

ekokardiyografiye tabi tutulmuş ve 11±2 ay takibe alınmış. Takip sonucunda 39 

olguda tüm sebeplere bağlı ölüm, nonfatal MI, koroner revaskülarizasyon, SVO 

ve akut ekstremite iskemisinden bir tanesi olmuş. Stres ekokardiyografi testinin 

bu 39 olgunun 33’ünde Sİ’yi doğru bir şekilde belirlediği görülmüş (160). 

MPS ile stres ekokardiyografi testlerinin birbirlerine üstünlüğünü incelemek 

amacıyla yapılmış birkaç çalışma vardır. Asemptomatik yüksek riskli tip 2 

diyabet olgularının dahil edildiği çalışmada hastaların bir bölümüne dobutamin 

stres ekokardiyografi, diğer bölümüne MPS uygulanmış. SMİ, MPS ile taranan 

hastaların %62’sinde, DSE yapılan hastaların %5’inde saptanmış (p

olabilecek CAC ve MSCT anjiyografi, fonksiyonel kanıta (MPS) göre daha sık 

oluşmuş, ama tüm tekniklerde ayrı ayrı veya kombine olarak klinik olarak 

belirgin ciddi KAH, 1/4-1/5 olguda görülmüş. Bu üç tekniğin göreceli 

prognostik değerinin bu çalışmanın uzun dönem takibi ile gösterilebileceği 

bildirilmiştir (162). 

Biz çalışmamızda, tüm olgulara sessiz iskemi taraması amacıyla eforlu veya 

farmakolojik stresli teknesyum 99m MIBI kullanılarak miyokard perfüzyon 

sintigrafisi uyguladık. Olguların %73’üne, efor yapmalarına engel olacak 

fiziksel engellerinin olması veya maksimal kalp hızına ulaşamayacak olmaları 

nedeni ile farmakolojik stresli görüntüleme yapmak durumunda kaldık. Her ne 

kadar literatürde efor stresli EKG testinin iyi bir negatif belirleyici ve 

maliyetinin düşük olması nedeniyle ilk tercih edilmesi gereken test olduğu 

bildirilse de genel olarak yaş ortalaması yüksek olan bu grupta efor için fiziksel 

ve klinik engellerin sık bulunması ve eforlu EKG testinin MPS’ne üstünlüğünün 

azımsanacak düzeyde olması nedeniyle MPS’nin de ilk basamakta tercih 

edilebileceği düşünülmüştür. Stres ekokardiyografi testinin kıyaslandığında daha 

göreceli olması, yakında kullanıma girmiş olan koroner arter kalsiyum 

skorlaması ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografi tekniklerinin 

kolay ulaşılabilir olamayışları ve maliyetlerinin yüksek olmaları nedeniyle ilk 

basamakta tercih edilmelerinin uygun olmadığı düşünülmektedir. 

82

ÖZET VE SONUÇ 

Son yıllarda DM prevalansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde oldukça artış 

göstermektedir. Tip 2 diyabet hastalarında morbidite ve mortalitenin en önemli 

sebebi kardiyovasküler hastalıklardır. DM major bir kardiyovasküler risk 

faktörüdür, genellikle ciddi kardiyak komplikasyonlara neden olur. Koroner 

arter hastalığı diyabetik hastalardaki ölümlerin %65-80’inden sorumludur. 

Diyabet hastalarında koroner arter hastalığının klinik bulgularını saptamak 

zordur. Sessiz miyokard iskemisi diyabetiklerde sıktır, prevalans düşük riskli 

diyabetik hastalarda %6-23, yüksek riskli diyabetik hastalarda %60’lara kadar 

çıkan oranlarda yüksek olabilir. Sessiz iskemi koroner arter hastalığı tanısının 

geç konmasına neden olur. Koroner arter hastalığı henüz asemptomatikken bile 

diyabetik hastalar için ağır bir durumdur. Koroner arter hastalığının tanısının 

erken konması daha etkili tedavi yapılmasına neden olur, bu da azalmış 

mortalite ve kardiyovasküler komplikasyonlarla sonuçlandığı için sessiz iskemi 

taraması önemlidir. 

Çalışmamızda tip 2 diyabet hastalarında miyokard perfüzyon sintigrafisi 

tekniği ile asemptomatik koroner arter hastalığı prevalansını saptamak ve sessiz 

iskemi saptadığımız olgularla normal perfüzyon bulguları olan olguları çeşitli 

parametrelerle karşılaştırarak sessiz miyokard iskemisi öngördürücüleri 

olabilecek belirteçleri bulmayı amaçladık. 

Çalışmaya Ekim 2008-Aralık 2008 döneminde Sağlık Bakanlığı Taksim 

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet polikliniğine başvuran tip 2 DM tanılı 

52 olgu dahil edildi. 17 erkek ve 35 kadından oluşan bu olguların yaşları 35 ile 

72 arasında değişmekteydi. Yaşı 35-75 aralığı dışında olanlar, daha önceden tanı 

konmuş KAH olanlar, efor sırasında veya istirahat halinde, göğüs ağrısı, göğüste 

sıkıntı hissi veya nefes darlığı olanlar, bilinen KMP, kalp kapak hastalığı, KKY 

gibi kardiyak problemi olanlar, istirahat EKG’lerinde sol dal bloğu, ciddi 

ventriküler veya supraventriküler aritmisi olanlar, aktif veya kronik herhangi bir 

83

enfeksiyon hastalığı olanlar ve metabolik parametrelerini etkileyebilecek ek 

hastalığı olanlar çalışma dışında tutuldu. 

Bu özelliklere sahip toplam 52 olguya sessiz iskemi taraması amacıyla eforlu 

veya farmakoljik stresli teknesyum 99m MIBI kullanılarak miyokard perfüzyon 

sintigrafisi yapıldı. 52 olgunun dördünde anormal perfüzyon bulguları görüldü, 

sessiz miyokard iskemisi prevalansı %7,7 olarak belirlendi. Hastalar sessiz 

iskemisi olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grup 

kardiyovasküler risk faktörlerini de kapsayan demografik veriler, klinik 

değerlendirme, biyokimyasal ve antropometrik ölçümler ile aralarında 

karşılaştırıldı. 

Veriler incelendiğinde tüm değişkenler arasından diyabetik retinopati varlığı 

ve daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumu oranları sessiz miyokard 

iskemisi olan hastalarda olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek saptandı 

(her iki değişken için p=0.04). Diyabetik retinopati varlığı yaklaşık %69 

oranında, daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumu %75 oranında 

sessiz iskemisi olan ve olmayan olguları ayırt etmede başarılı bulundu. 

Sınıflama başarısı yani; iki grubu birbirinden ayırt etme başarısı aslında birçok 

araştırmacıya göre %70 ve üzeri olan değerler içindir. Çalışmamızda dislipidemi 

tanısının daha etkin bir ayrımsama gücü olduğu sonucu çıkmıştır. 

Diğer değişkenler olan diyabet yaşı, eğitim düzeyi, diyabet takip sıklığı, 

tıbbı beslenme tedavisi ve egzersiz önerilerine uyum, kullanılan antidiyabetik, 

antihipertansif, antidislipidemik tedavi türleri, sigara kullanımı, hipertansiyon 

tanısı, AKŞ, TKŞ, HbA1C, trigliserid, LDL ve HDL kolesterol düzeyleri, yaş, 

cinsiyet, BKİ, bel çevresi, KAH aile öyküsü, MAÜ varlığı ve kreatinin klirensi 

ölçümleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

saptanmamıştır (p>0.05). 

84

SUMMARY 

The prevalence of diabetes mellitus is fairly increasing last years, especially 

in the developing countries. Coronary artery disease (CAD) is a major cause of 

morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes is a 

major cardiovascular risk factor; it often leads to severe cardiovascular 

complications. Coronary artery disease (CAD) accounts for 65% to 80% of 

deaths in diabetic patients. The clinical signs of CAD in diabetic patients are 

hard to detect. Silent myocardial ischaemia (SMI) is frequent in diabetic 

subjects, the prevalence of silent CAD is 6-23% in low-risk diabetic patients, in 

high-risk diabetic patients the prevalence may be as high as 60%. Silent 

ischemia is responsible for a late diagnosis of CAD. Diabetic patients often have 

severe, yet asymptomatic, CAD. The progress made in detection and treatment 

of CAD allows reconsidering the screening of SMI, in the hope that early CAD 

diagnosis leads to a more effective therapy and the decrease of cardiovascular 

complications and mortality. 

The aim of our study is to determine the asymptomatic CAD prevelance in 

the patients with type 2 DM by using the method of myocardial perfusion 

scintigraphy (MPS) and to find the indicators of predictors for SMI by 

comparing the subjects that we have detected silent ischemia and the subjects 

that have normal perfusion findings through several parameters. 

52 subjects with type 2 DM who have consulted to Taksim Education and 

Research Hospital Diabet Outpatient Clinic between October 2008 and 

December 2008 were included into the study. The age of subjects that consist of 

17 male and 35 female range between 35 and 72. The subjects out of the 35-75 

age range; have a diagnosis of CAD formerly; have chest pain, feeling trouble 

on chest or dyspnea, during the exertion or during the resting period; have 

recognized CMP; have heart valve diseases; have cardiac problems such as 

congestive heart failure; have left bundle block, serious ventricular or supra 

ventricular arrhythmia at the resting ECG; have active or chronic any infection 

85

and have additional diseases which may affect the metabolic parameter were 

excluded from the study. 

MPS was done to the 52 subjects which have these characteristics in order to 

screen SMI by using exertional or pharmachological stress tecnesium 99m 

MIBI. It is found that in the 4 of the 52 subjects there is abnormal perfusion 

findings and the prevelance of the SMI is determined as %7,7. The patients were 

divided into two groups as who has SMI and who does not. These two groups 

were compared by considering the demographical datas including the 

cardiovascular risk factors, clinical evaluation, biochemical and anthropometric 

measurements. 

After the evaluation of the data it is determined that among all variables the 

ratio of the prevelance of diabetic retinopathy and previously determined 

diagnosis of dislipidemia is significantly high at the patients with SMI by 

considering the patients have not SMI (for both of the variables p=0.04). It is 

found successful at differentiation of the subjects with or without silent ischemia 

approximately with the rate of 69% the prevalance of diabetic retinopathy and 

75% formerly have diagnosis of dyslipidemia. Classification success, in other 

words the success of differentiating two groups, is for the values above the 70% 

according to most of the investigators. In our study it is resulted that 

dislypidemia diagnosis has more effective differentiation power. 

Between the two groups it is not determined statistically significant 

differentiations between the other variables such as diabetic age; educational 

level; frequency of diabetic surveillance; adaptation to the medical nutrition care 

and exercise advices; used anti-diabetic, anti-hypertensive, anti-dislypidemic 

treatment types, smoking, hypertension diagnosis, fasting blood glucose, post 

prandial blood glucose, HbA1C, triglyceride, LDL and HDL cholesterol levels, 

age, gender, BMİ, waist circumference, CAD history in the family, MAÜ 

existence and creatinin clearance (p>0.05). 

86

KAYNAKLAR 

1. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risc factors, and 12 year 

cardovascular mortality for men screened in the Multipl Risk Factor Intervention Trial 

(MRFIT).Diabetes Care 1993;16:434-444. 

2. Garcia MJ, McNamara PM, Gorden T, et al. Morbidity and mortality in diabetics in the 

Framingham population. Sixteen-year follow-up study. Diabetes. 1974;23:105-111. 

3. Zimmet P, Williams J, de Courten M. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Eds: 

JAM Wass, SM Shalet, E Gale, S Amiel. Oxford Textbook of Endocrinology 

4. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects 

with type-2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. 

N Engl J Med . 1998;339:229-234 

5. Cabellero AE. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes 

and heart disease. Obes Res 2003; 11: 1278-89. 

6. Cabellero AE, Arora S, Saouaf R. Micro and macrovascular reactivity is reduced in 

subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48: 1856-62. 

7. Bloomgarden ZT. Cosequences of diabetes. Cardiovascular disease. Diabetes Care 2004; 

27: 1825-31. 

8. Bloomgarden ZT. Inflammation and insulin resistance . Diabetes Care 2003; 26: 1619-23. 

9. Low Wang CC, Goalstone ML, Draznin B. Molecular mechanisms of insulin resistance that 

impact cardiovascular biology. Diabetes 2004; 53: 2735-40. 

10. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an ACEI, ramipril, 

on cardiovascular events in high risk patients: the heart prevention evaluation study 

investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-53. 

11. Kıng GI, Kunisaki M, Nishio Y, Inoguchi T, Shibu T, Xia P. Biochemical and molecular 

mechanisms in devolepment of diabetic vascular compliations. Diabetes 1996; 45(Suppl 3): 

105-8. 

12. Warnes CA, Roberts WC. Sudden coronary death: relation of amount and distrubition of 

coronary narrowing at necropsy to previous symptoms of myocardial ischemia, left 

ventricular scarring and heart weight. Am J Cardiol 1994; 54: 1206-11. 

13. Kannel W. Prevalance and clinical aspects of unrecognized myocardial infarction and 

sudden unexpected death. Circulation 1997; 75(suppl 2): 4-5. 

14. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Exercise electrocardiogram and 

coronary heart disease mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Cardiol 

1995; 55: 16-24 

15. Langou R, Huang E, Kelley M, et al. Predictive accuracy of coronary artery calcification 

and abnormal exercise test for coronary artery disease in asymptomatic men. Circulation 

1990; 62: 1196-203. 

16. Cahill GF Current concepts of diabetes mellitus. Ed: Marble A.; Krall LP; Bradley RF; et. 

al. Philadelphia, Lea and Febiger. 12.edition 3–12 (1985). 

17. Olefsky JM. Diabetes mellitus. Cecil Textbook of medicine. Ed: Wyngaarden JB; Smith 

LH; Tokyo, WB Saunders Company, 17. edition 1320–41 (1985). 

18. Watkins PJ, Drury PL, Howell SL: Diabetes and its management 5.ed. Blackwell Co p:3 

1996. 

19. Yenigun M. Diyabetik mikroanjiopati ve diyabetik makroanjiopati. In: Yenigun M, editor. 

Her yönüyle diabetes mellitus.2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 315-369, 2001 

20. Jermendy Gy, Nádas J, Sápi Z: Lipoblastoma-like lipoatrophia induced by human insulin. 

Morphological evidence for local dedifferentiation of adypocytes? Diabetologia 43: 955-956, 

2000. 

87

21. Satman I., Dinççağ N., Ylmaz M.T., Şengül A.M., Yıllar G., Salman S., Salman F., 

Tütüncü Y., Gedik S., et al. Northern Cyprus: Another high prevalance area of diabetes and 

impaired glucose tolerance in the Mediterranean. Diabetologia 1997; 40(suppl 1):723 

22. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen H. Williams Textbook of Endocrinology 

9th edition WB. Saunders Company 

23. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: Comparison of WHO and 

American Diabetes Association diagnostic criteria. The Lancet 1999; 354: 617-621 

24. Yenigün M. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tp Kitabevi 2001 (2. Baskı); 51-61, 

63-67, 69-81, 215-217, 237-243 

25. Fajans SS . Maturity-onset diabetes of the Young (MODY). Diab. Metab. Rev. 1989; 

5:579-606 

26. O’Rahilly S., Waiscoat J.S., Turner R.C. Type 2 Diabetes Mellitus New genetics for old 

nightmares. Diabetologia 1988; 31:407-414 

27. İliçin G., Biberoğlu K., Süleymanlar G., Ünal S. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi 

Ankara 2003;Cilt 2:2279-2330 

28. Reaven G.M. Insulin-independent diabetes mellitus:metabolik characteristics. Metabolism 

1980; 29:445-454 

29. Wilson PWF., Anderson KM., Kannel WB. Epidemiology of diabetes mellitus in the 

elderly. The Framingham Study,Am J. Med.1986; 80( supply.5a):3-9 

30. American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2008; 31 

(Suppl 1): S12-20. 

31. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate 

hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, Switzerland: WHO Press; 

2006.p. 1-50 

32. İmamoğlu S. Diabetes Mellitus. Ed. Dolar E, İç Hastalıkları, Nobel&Güneş Tıp Kitabevi 

İstanbul; 2005: 692-719 

33. Altuntaş Y, Diabetes Mellitus’un Tanımı, Tanısı ve Sınıflanması, Her Yönüyle Diabates 

Mellitus, Ed: Yenigün M, Altuntaş Y, Nobel Tıp Kitabevleri; 2001: 51-62 

34. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Diabetes 

Mellitus. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri, 15. edisyon. Çev. ed: Sağlıker Y. Nobel Tıp 

Kitabevleri 2004; 2: 2109-2138 

35. Yılmaz C, Yılmaz MT, İmamoğlu S. Diabetes Mellitus 2000, Mayıs 2000 İstanbul: 17-27 

36. Reaven G, Strom T, Tip 2 Diabet Sorular ve Cevaplar. Çev. ed: Satman İ, Merit 

Publishing International, 2003; 35-46 

37. İmamoğlu S, Yılmaz MT, Yılmaz C. Diabetes Mellitus 2000, Mayıs 2000 İstanbul: 37-47 

38. Yenigün M.Kardiovasküler Diabet İ.Ü.basımevi ve film merkezi İstanbul 1997 

39. Pickup JC, Williams, G: Textbook of diabetes. 2n edition, Blackwell Science DLD, 1997. 

Volume 1. 

40. Gündoğdu S, Açbay Ö: Tip 2 diabetin evreleri ve takip kriterleri. Aktüel Tıp Dergisi 

8:557-559 1996 

41. İsselbacher DL, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB et al: Harrison’s Principles of 

İnternal Medicine. 13th edition, Mc Graw -Hill inc. Volume 2-1994. 

42. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Diabetes Mellitus ve 

Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2008 

43. Yılmaz C, Saygılı F, Özgen Ag, Bayraktar F. Diyabet ve Hipoglisemi. Vakalarla Diyabet, 

Servier Arastırma Grubu 2001, 2. baskı. 

44. Goldstein JB, Müller-Wieland D. Tip 2 Diyabet. (Çev. ed: Akman C), A Martin Dunitz 

London and New York, 1. baskı, 2004 

45. Yenigün M, Altuntas Y. Her Yönüyle Diabates Mellitus 2001; 311-314 

88

46. Willa AH, Moore L, Bryer-Ash M. Contemporary Diagnosis of and management of type 2 

diabetes. (Çev. Ed: Karpuz H, Handbooks in Health Care Co, Avrupa Tıp Kitapçılık, 2004 

47.Sandıkçı S. Diabetin kronik komplikasyonları. Folia, Hipertansiyon, Diyabet ve 

Ateroskleroz Dergisi 2004; 4(1): 5-12 

48. Stratton MI, Adler IA, Neil WA, Mattheus ND, Manley ES, Cull AC, Hadden D, Turner 

CR, Rholman R on behalf of the UK Prospective Diabete Group Study. Association of 

glycemia macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35). 

BMJ 2000; 321: 405-412 

49. Dursunoğlu D, Evrengül H, Kaftan A, Kılıç M, Sormaz Y. Koroner ateroskleroz ve 

diyabet. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 2004; 17: 55-61 

50. Hurst RT, Lee WR. Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes 

mellitus. Mechanism and Management. Annals of Internal Medicine 2003; 139: 824 

51. Orhan Y. Diabetes Mellitus, Endokrinoloji Metabolizma ve Beslenme Hastalıkları. Ed: 

Sencer E, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2001: 247-286 

52. Klin R. Hyperglicemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes 

Care 1995; 18: 258-268 

53. Vegt F, Decker JM, Ruhe HG, Sehovver CDA, Jijpels G, Bouter LB, Heine JR,. 

Hyperglycemia is accosiated with all cause and cardiovascular mortality in the Hoorn 

population: The Hoorn Study. Diabetologia 1999; 42: 926-931 

54. Haffner JS, Cossels H. Hypergycemia as a cardiovasular risk factor. The American 

Journal of Medicine 2003; 115: 56 

55. Garber JA. Attenuating cardiovacular risk factors in patient with type 2 diabetes. Kansas 

City 2000; 62: 263 

56. Maheux P. Diabetik Hastalarda Glisemi, Kan Basıncı ve Lipidlerin Kontrolü İçin 

Hedeflere Ulaşmadaki Gerçekler. Diabetographia Tıp Dergisi 2002; 2: 5-7 

57. Bağrıaçık N: Tanı, komplikasyonlara yaklaşım, tedavi konsensus el kitabı. Novo Nordisk 

diyabet servisi yayınları İstanbul 1997. 

58. Heller RS, Clarke p, Daly H, Davis I, Mc Culloch DK, Allison SP, Tattersall RB. Group 

education for obese patients with type II DM, greater success at less. Cost. Diabetes Medicine 

5,552-556. 1998. 

59. Yenigün (ed): Her yönüyle Diabetes Mellitus. 1995. 

60. Tüzün M: Diabetik ayak ve tedavisi. Asya Tıp yayınevi. İzmir. 2-6, 12-24 1998. 

61. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis epidemiology, 

pathology and management. JAMA 2002; 287: 2570-2581 

62. Yenigün M. Kardiyovasüler Diyabet. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp 

Kitabevleri 2001; 639-697 

63. Grene DA. Acute and chronic complications of diabetes mellitus in older patients. 

American J. Med 80:39-52, May 1985 

64. Valente AJ, Rozek MM, Schwartz CJ, Graves DT. Characterization of monocytes. 

Biochem Biophys Res Commun 176:309-14, 1991 

65. Goraya TY, Leipson CL, Palumbo PJ, et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: 

a population-based autopsy study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 946-53. 

66. Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey SF, Currier JW. Coronary angioplasty in 

diabetic patients: the National Heart, Lung and Blood Institute Percutaneus Transluminal 

Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1996; 94: 1818-25. 

67. Hamilton TA, May G, Chisolm GM. Oxidized low density lipoprotein supresses the 

expression of tumor necrosis factor mRNA in stimulated murine peritoneal macrophages. J 

Immunol 144:2343-50, 1990. 

68. Vlassara H. Recent progress in advanced glycation end products and diabetic complications. 

Diabetes 1997; 46(Suppl 2): 19-25. 

89

69. Miyamoto Y, Saito Y, Kajiyama N. Endothelial nitric oxide synthase gene is positively 

associated with essential hypertension. Hypertension 1998; 32: 3-8. 

70. Vaccaro O, Stamler J, Neaton JD. for the Multiple Risk factor Intervention Trial Research 

Group. Sixteeen-year coronary mortality in black and white men with diabetes screened for the 

Multiple Risc factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol 1998; 27: 636-41. 

71. Turner RC, Millns H, Neil HAW, et al. For the United Kingdom Prosceptive Study Group. 

Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United 

Kingdom Prosceptive Study Group (UKPDS 23). BMJ 1998; 316:823-8. 

72. Lipid Research Clinics Program: The Lipid Research Clinics Coronary Primary 

Presention Trial Results: I. Reduction in incidence of coronary heart disease. Jama 251:351, 

1984 

73. Braunwold Lipes Libby. Heart Disease S.1023 

74. Frei B, Forre TM, Ames BN, et al. Gas phase oxidants of cigarette smoke induce lipid 

peroxidation and changes in lipoprotein properties in human broas-3 plasma. Protective 

effects of ascorbic acid. Biochem J 277:133-138,1991 

75. Mesde TW, Imeson J, Stirling Y. Effects of changes in smoking and other characteristics 

on clotting factors and the risk of ischemic heart disease. Lancet 2:986-988,1987 

76. Dineen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in noninsulin 

dependent diabetes. A systemic overview of the literature. Arch İntern Med 1997; 157: 

1413-8. 

77. Welch GN, Loscalzo J: Homocystein and atherotrombosis. N Engl J Med. 338: 1042-1050, 

1998. 

78. Malinous MR, Boston AG, Krouss RM. Homocystein diet and cardiovasculer diseases: A 

statement for healthcare professionals from the Nutrition Comittee. American Heart Association 

99: 178-182, 1999. 

79. Miettinen H, Lehto S, Salomaa VV. Impact of diabetes on mortality after the first 

myocardial infarction. Diabetes Care 1998; 21: 69-75 

80. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary disease in subject with 

type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with or without prior myocardial infarction. New 

England Jornal of Medicine 1998; 339: 229-234 

81. Fox CS, Sullivan L, Agostino RB, Wilson PWF. The significant effect of diabetes 

duration on coronary heart disease mortality. Diabetes Care 2004; 27: 704-708 

82. Wackers F, Young LH, Inzucci SH, Chun DA, et al. Detection of silent myocardial 

ishemia is asymtomatic diabetic subjects. The DIAD Study. Diabetes Care 2004; 27: 1954- 

1961 

83. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis epidemiology, 

pathology and management. JAMA 2002; 287: 2570- 2581 

84. Haffner SM. Coronary heart disease in patient with diabetes. The New England Jornal of 

Medicine 2000; 342: 1040-1042 

85. Yenigün M. Kardiyovasüler Diyabet. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp 


86. Gök H. Endokrin Hastalıklar ve Kalp. Klinik Kardiyoloji, genisletilmis 2.baskı. Nobel Tıp 


87. Bjornholt VJ, Erikksen G, Aasar E, Sandvik L, et al. Fasting blood glucose: An 

underestimated risk factor for cardiovascular death. Diabetes Care 1999; 22: 45-50 

88. Protopsaltis DJ, Nikolopulos G, Melidonis A. Comperative study of prognostic value for 

coronary disease risk between the UK Prospective Study and Framingham Models. Diabetes 

Care 2004; 27: 1844 

89. Countinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and 

incident cardiovascular events: A metaregression analysis of published data from 20 studies 

of 95; 738 individuals followed for 12,4 years. Diabetes Care 1999; 2: 233-238 1 01 

90

90. Bonura E, Muggeo M. Tip 2 diyabette kardiyovasküler risk faktörü olarak portprandiyal 

kan glikozu: Epidemiyolojik kanıtlar. Diabetologia 2001: 44: 2107-2114 

91. Nappo F, Esposito K, Croff M, et al. Postprandial endotelial activation in healthy subjects 

and in type 2 diabetic patients: Role of fat and carbohydrate meals. American College of 

Cardiology 2002; PMID 12208795 

92. Lim SC, Tai ES, Tan BY, et al. Cardiovascular risk profile in individuals with borderline 

glycemia the effect of 1997 American Diabetes Association dragnostic criteria and the 1998 

World Health Organization provisional report. Diabetes Care 2000; 23: 278-282 

93. Haffner SM, Stern MP, Hazudo HP, Mitchell BD, Patterson JK. Cardiovascular risk 

factors in confirmed prediabetic individuals: Does the clock for coronary heart disease start 

tracking before the onset of clinical diabetes. JAMA; 263: 2934 

94. Vegt F, Decker JM, Ruhe HG, Sehovver CDA, Jijpels G, Bouter LB, Heine JR,. 

Hyperglycemia is accosiated with all cause and cardiovascular mortality in the Hoorn 

population: The Hoorn Study. Diabetologia 1999; 42: 926-931 

95. Boron DA. Impaired Glucose Tolerance as a disease. Am J Cardiol 2001; 88: 16-19 

96. Gavin RJ. Pathophysiologic mechanism of postprandial hyperglycmia. Am J Cardiol 

2001; 88: 32-36 

97. Zimmermann BR. Postprandial hyperglycemia implications for practice. Am J Cardiol 

2001; 88: 32-36 

98. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality comparison of WHO and 

American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-621 

99. Solomon GG. Reducing cardiovascular risk in type 2 diabetes. The New England Journal 

of Medicine 2003; 348: 457-459 

100. Stratton MI, Adler IA, Neil WA, Mattheus ND, Manley ES, Cull AC, Hadden D, Turner 

CR, Rholman R on behalf of the UK Prospective Diabete Group Study. Association of 

glycemia macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35). 

BMJ 2000; 321: 405-412 

101. Yenigün M, Altuntas Y. Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitabevleri, 2. baskı. 

İstanbul 2001: 315-465. 

102. Stern S, Cohn F, Pepine CJ. Silent Myocardial İschemia. Current Problems in 

Cardiology 1993: 18 (5). 

103. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. 

An update on the Framingham study. N Eng J Med 1984; 311: 1144-47. 

104. Faglia E, Fabrizio F, Patrizia C, Felice P, et al. Cardiac events in 735 type 2 diabetic 

patients who underwent screening for unknown asymptomatic coronary heart disease. 5-year 

follow-up report from the Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD). Diabetes 

Care 25:2032-2036, 2002. 

105. Faerman I, Faccio E, Milei J, et al. Autonomic neuropathy and painless myocardial 

infarction in diabetic patients. Histologic evidence of their relationship. Diabetes 1997; 

26:1147-58. 

106. Marchant B, Umachandran V, Stevenson R, et al. Silent myocardial ischemia: role of 

subclinical neuropathy in patients with and without diabetes. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 

1433-37. 

107. Ambepityia G, Kopelman PG, Ingram D, et al. Exertional myocardial ischemia in 

diabetes: a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of 

autonomic function. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 72-77. 

108. Nesto RW. Screening for asymptomatic coronary artery disease in diabetes. Diabetes 

Care 22:1393-5, 1999 

91

109. Naka M, Hiramatsu K, Aizawa T et al. Silent myocardial ischemia in patients with noninsulin 

dependent diabetes mellitus as judged by treadmill exercise testing and coronary 

angiography. Am Heart J 123:46-53, 1992 

110. Koistinen MJ. Prevalence of asymptomatic myocardial ischaemia in diabetic subjects. Br 

Med J 301:92-5, 1990 

111. Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people 

with diabetes . ADA. Diab Care 21;9:1551-1559, 1998 

112. Otter W, Kleybrink S, Doering W et al. Hospital outcome of acute myocardial infarction 

in patients with and without diabetes mellitus. Diabet Med 2004;21:183–187. 

113. Gitt AK, Schiele R, Wienbergen H, Zeymer U, Schneider S, Gottwik MG, Senges J; 

MITRA Study. Intensive treatment of coronary artery disease in diabetic patients in clinical 

practice: results of the MITRA study. Acta Diabetol 2003;40(Suppl. 2):S343–S347. 

114. Janand-Delenne B, Savin B, Habib G et al. Silent myocardial ischaemia in patients with 

diabetes. Who to screen. Diabetes Care 1999; 22:1396–1400. 

115. Kaur J, Singh P, Sowers JR. Diabetes and cardiovascular diseases. Am J Ther 

2002;9:510-5. 

116. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. 

Diabetes Care 1995;18: 258-68. 

117. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart 

disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior 

myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34. 

118. Guglielmi MD, Pierdomenico SD, Salvatore L, Romano F, Tascione E, Pupillo M, et al. 

Impaired left ventricular diastolic function and vascular postischemic vasodilation associated 

with microalbuminuria in IDDM patients. Diabetes Care 1995;18:353-60. 

119. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial 

hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension 

2000;35:898-903. 

120. Zellweger MJ. Prognostic significance of silent coronary artery disease in type 2 

diabetes. Herz 2006; 2006 May; 31(3): 240-5 

121. Koistinen MJ. Prevalence of asymptomatic myocardial ischaemia in diabetic subjects. 

BMJ 1990;301:92-5. 

122. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with 

atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on 

Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Am J Cardiol 1997;79:134-9. 

123. Ugur-Altun B, Altun A, Guldiken S, Tatli E, Kara M, Tugrul A. Silent myocardial 

ischemia in middle-aged asymptomatic patients with type 2 diabetes in Turkish population. 

Angiology 2007 Oct-Nov; 58(5): 535-42. 

124. Fornengo P, Bosio A, Epifani G, Pallisco O, Mancuso A, Pascale C. Prevalence of silent 

myocardial ischaemia in new-onset middle-aged Type 2 diabetic patients without other 

cardiovascular risk factors. Diabet Med. 

2006 Jul; 23(7): 775-9. 

125. Kokot T, Nowakowska-Zajdel E, Muc-Wierzgoń M, Brodziak A, et al. Impaired fasting 

glucose and silent myocardial ischemia. Pol Arch Med Wewn. 

2005 Nov; 114(5): 1066-71. 

126. Lacourcière Y, Côté C, Lefebvre J, Dumont M. Noninvasive detection of silent coronary 

artery disease in patients with essential hypertension, alone or associated with type 2 diabetes 

mellitus, using dipyridamole stress 99mtechnetium-sestamibi myocardial perfusion imaging. 

Can J Cardiol. 

2006 Feb; 22 Suppl A: 16A-21A. 

127. DeLuca AJ, Saulle LN, Aronow WS, et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in 

persons with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance and association of hemoglobin 

A1c with prevalence of silent myocardial ischemia. Am J Cardiol.2005 Jun 15;95(12):1472-4. 

92

128. Sargin H, Ozisik M, Ozisik NC, Seven O, et al. The prevalence of silent ischemia in 

Turkish patients with type 2 diabetes mellitus. Tohoku J Exp Med. 

2005 Apr; 205(4): 351-5. 

129. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, et al. Detection of silent 

myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 

2004 

Aug; 27(8): 1954-61. Erratum in: Diabetes Care. 2005 Feb; 28(2): 504. 

130. Araz M, Celen Z, Akdemir I, Okan V. Frequency of silent myocardial ischemia in type 2 

diabetic patients and the relation with poor glycemic control. Acta Diabetol. 

2004 Jun; 41(2): 

38-43. 

131. Ditchburn CJ, Hall JA, de Belder M, Davies A, Kelly W, Bilous R. Silent myocardial 

ischaemia in patients with proved coronary artery disease: a comparison of diabetic and nondiabetic 

patients. Postgrad Med J. 

2001 Jun; 77(908): 395-8. 

132. Inoguchi T, Yamashita T, Umeda F, Mihara H, et al. High incidence of silent myocardial 

ischemia in elderly patients with non insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin 

Pract. 

2000 Jan; 47(1):37-44. 

133. Jalal S, Alai MS, Khan KA, Jan VM, Rather HA, et al. Silent myocardial ischemia and 

cardiac autonomic neuropathy in diabetics. J Assoc Physicians India. 

1999 Aug; 47(8): 767-9. 

134. Langer A, Freeman MR, Josse RG,et al. Metaiodobenzylguanidine imaging in diabetes 

mellitus: assessment of cardiac sympathetic denervation and its relation to autonomic 

dysfunction and silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 

1995 Mar 1; 25(3): 610-8. 

135. O'Sullivan JJ, Conroy RM, MacDonald K, McKenna TJ, Maurer BJ. Silent ischaemia in 

diabetic men with autonomic neuropathy. Br Heart J. 

1991 Oct; 66(4): 313-5. 

136. Choi EK, Koo BK, Kim HS, Cho YM, Kang HJ, Cho YS, et al. Prognostic significance 

of asymptomatic coronary artery disease in patients with diabetes and need for early 

revascularization therapy. Diabet Med. 

2007 Sep; 24(9): 1003-11. Epub 2007 May 17. 

137. Sejil S, Janand-Delenne B, Avierinos JF, Habib G, et al. Six-year follow-up of a cohort 

of 203 patients with diabetes after screening for silent myocardial ischaemia. Diabet Med. 

2006 Nov; 23(11): 1186-91. 

138. Mamcarz A, Chmielewski M, Braksator W, Syska-Sumńska J, et al. Factors influencing 

cardiac complications in patients with type-2 diabetes mellitus and silent myocardial 

ischaemia: five-year follow-up. Pol Arch Med Wewn. 

2004 Dec; 112(6): 1433-43. 

139. Elhendy A, Schinkel AF, van Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Comparison of late 

outcome in patients with versus without angina pectoris having reversible perfusion 

abnormalities during dobutamine stress technetium-99m sestamibi single-photon emission 

computed tomography. Am J Cardiol. 

2003 Feb 1; 91(3): 264-8. 

140. Barthelemy O, Le Feuvre C, Timsit J. Silent myocardial ischemia screening in patients 

with diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 

2007 Mar; 51(2): 285-93. 

141. Hsieh MC, Tien KJ, Chang SJ, Perng DS, Hsiao JY, et al. High-sensitivity C-reactive 

protein and silent myocardial ischemia in Chinese with type 2 diabetes mellitus. Metabolism. 

2008 Nov; 57(11): 1533-8. 

142. Meyer P. Silent myocardial ischemia in diabetic patients: to screen or not to screen? Rev 

Med Suisse. 

2005 Jun 1; 1(22): 1505-7, 1509-10. 

143. Miller TD, Redberg RF, Wackers FJ. Screening asymptomatic diabetic patients for 

coronary artery disease: why not? J Am Coll Cardiol. 

2006 Aug 15; 48(4): 761-4. Epub 2006 

Jul 24. 

144. Valensi P. Silent coronary artery disease in diabetic patients. New guidelines. Rev Med 

Liege. 2005 May-Jun; 60(5-6): 531-5. 

93

145. Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, et al. Threshold, incidence, and predictors of 

prognostically high-risk silent ischemia in asymptomatic patients without prior diagnosis of 

coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 

2009 Mar-Apr;16(2):193-200. Epub 2009 Jan 22. 

146. Tsai JC, Chang DM, Chung FM, et al. The association of silent coronary artery disease 

and metabolic syndrome in Chinese with type 2 diabetes mellitus. Rev Diabet Stud. 

2004 

Spring; 1(1): 18-28. Epub 2004 May 10. 

147. Gazzaruso C, Solerte SB, De Amici E, Mancini M, Pujia A, et al. Association of the 

metabolic syndrome and insulin resistance with silent myocardial ischemia in patients with 

type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol.2006 

Jan 15; 97(2): 236-9. Epub 2005 Dec 1. 

148. Valensi P, Pariès J, Brulport-Cerisier V, Torremocha F, et al. Predictive value of silent 

myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients: influence of age in a French 

multicenter study. Diabetes Care. 

2005 Nov; 28(11): 2722-7. 

149. Yıldırımtürk Ö, Kılıçgedik M, Tuğcu A, Aytekin V, Aytekin S. Tip 2 diyabetli 

asemptomatik hastalarda mikroalbüminüri ile sol ventrikül fonksiyonları ve sessiz miyokard 

iskemisi arasındaki ilişki. Türk Kardiyol Dern Arş 2009; 37: 91-97 

150. Rutter MK, McComb JM, Brady S, Marshall SM. Silent myocardial ischemia and 

microalbuminuria in asymptomatic subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am 

J Cardiol. 

1999 Jan 1; 83(1): 27-31. 

151. Chico A, Tomás A, Novials A. Silent myocardial ischemia is associated with autonomic 

neuropathy and other cardiovascular risk factors in type 1 and type 2 diabetic subjects, 

especially in those with microalbuminuria. Endocrine 2005 Aug; 27(3): 213-7. 

152. Le Feuvre CL, Barthélémy O, Dubois-Laforgue D, et al. Stress myocardial scintigraphy 

and dobutamine echocardiography in the detection of coronary disease in asymptomatic 

patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 

2005 Apr;31(2): 135-42. 

153. Janand-Delenne B, Savin B, Habib G, Bory M, Vague P, et al. Silent myocardial 

ischemia in patients with diabetes: who to screen. Diabetes Care 1999 Sep; 22(9): 1396-400. 

154. May O, Arildsen H, Damsgaard EM, et al. Prevalence and prediction of silent ischaemia 

in diabetes mellitus: a population-based study. Cardiovasc Res. 

1997 Apr; 34(1): 241-7. 

155. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with 

atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Milan Study on 

Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Am J Cardiol. 

1997 Jan 15; 79(2): 134-9. 

156. Earle KA, Mishra M, Morocutti A, Barnes D, et al. Microalbuminuria as a marker of 

silent myocardial ischaemia in IDDM patients. Diabetologia. 

1996 Jul; 39(7): 854-6. 

157. Bacci S, Villella M, Villella A, Langialonga T, et al. Screening for silent myocardial 

ischaemia in type 2 diabetic patients with additional atherogenic risk factors: applicability and 

accuracy of the exercise stress test. Eur J Endocrinol. 

2002 Nov; 147(5): 649-54. 

158. Maity AK, Das MK, Chatterjee SS, Roy A, Guha S, et al. Risk factors and their 

implication on silent myocardial ischaemia. Indian Heart J. 

1990 Jan-Feb; 42(1): 46-50. 

159. Cosson E, Paycha F, Paries J, Cattan S, Ramadan A, et al. Detecting silent coronary 

stenoses and stratifying cardiac risk in patients with diabetes: ECG stress test or exercise 

myocardial scintigraphy? Diabet Med. 

2004 Apr; 21(4): 342-8. 

160. Fateh-Moghadam S, Reuter T, Htun P, Plöckinger U, et al. Stressechocardiography for 

risk stratification of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. Int J Cardiol. 

2009 

Jan 9; 131(2): 288-90. Epub 2007 Oct 25. 

94

161. Penfornis A, Zimmermann C, Boumal D, et al. Use of dobutamine stress 

echocardiography in detecting silent myocardial ischaemia in asymptomatic diabetic patients: 

a comparison with thallium scintigraphy and exercise testing. Diabet Med. 

2001 Nov; 18(11): 

900-5. 

162. Scholte AJ, Schuijf JD, Kharagjitsingh AV, et al. Different manifestations of coronary 

artery disease by stress SPECT myocardial perfusion imaging, coronary calcium scoring, and 

multislice CT coronary angiography in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J 

Nucl Cardiol. 

2008 Jul-Aug;15(4): 503-9. Epub 2008 Apr 21. 

163. Friedewald WT, Levy RI, Frederickson DS. (1972) Estimation of the Concentration of 

Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative 

Ultracentrifuge. Clin Chem, 18: 499-502. 

95

ÖNSÖZ - İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?