You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
22<br />
2 / <strong>2011</strong><br />
Rotavírusové hnačky<br />
Rotavírusové hnačky a možnosť vakcinácie<br />
Epidemiológia<br />
Rotavírusy sú celosvetovo hlavnou príčinou<br />
ťažkých hnačkových ochorení sprevádzaných<br />
dehydratáciou so sezónnymi maximami v závislosti<br />
od zamepisnej šírky a prítomnej klímy.<br />
Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie<br />
(SZO) sú príčinou 20 – 70 % hospitalizácií<br />
z dôvodov hnačky a asi 20 % všetkých úmrtí na<br />
hnačku u detí vo veku do 5. rokov.<br />
Udáva sa, že každý rok ochorie rotavírusovou<br />
infekciou asi 111 miliónov detí s ľahkým priebehom,<br />
avšak pri cca 25 miliónoch sa vyhľadá<br />
odborná lekárska pomoc. Každoročne v súvislosti<br />
s týmto ochorením zomiera asi pol milióna<br />
detí mladších ako päť rokov (z viac ako 80 % ide<br />
o deti v najchudobnejších krajinách Afriky<br />
a Ázie). 1 Najväčšie postihnutie práve vekovej populácie<br />
detí od 3. do 24. mesiacov sa vysvetľuje<br />
poklesom titra protilátok pochádzajúcich od<br />
matky (u novorodencov býva priebeh obvykle<br />
ľahší, často asymptomatický) a súčasne ešte<br />
nedostatočným časovým priestorom na vytvorenie<br />
si vlastných protilátok (do 5. rokov veku<br />
sa s rotavírusmi stretne najmenej 1-krát každé<br />
dieťa). Nepochybne rizikové z tohto pohľadu sú<br />
aj predčasne narodené deti, seniori a prakticky<br />
všetky imunokompromitované osoby.<br />
Rotavírus bol prvýkrát opísaný už v 70. rokoch<br />
minulého storočia a zaraďuje sa do skupiny Reoviridae.<br />
Jeho genóm obsahuje 11 segmentov<br />
dvojvláknovej RNA, pričom každý z nich kóduje<br />
jeden vírusový proteín; na povrchu je vírusová<br />
častica krytá trojvrstvovým obalom. V súčasnosti<br />
sa rozlišuje sedem skupín rotavírusov (A-G).<br />
Rotavírusová hnačka<br />
a jej liečba<br />
Zdrojom nákazy sú infi kované predmety, rovnako<br />
ako i voda a potraviny. Úplne sa nevylučuje<br />
ani prenos respiračnou cestou. V prípade infekcie<br />
vírus napadá bunky tenkého čreva, v ktorých sa<br />
replikuje, v dôsledku čoho sa obmedzí schopnosť<br />
čreva resorbovať vodu a minerály. Z klinického<br />
hľadiska len pripomeňme, že inkubačná doba<br />
predstavuje asi 2 dni. V typickom prípade sa následne<br />
objaví vracanie a vodnaté zelenkavé stolice<br />
pretrvávajúce obvykle nie dlhšej ako týždeň. Býva<br />
sprevádzaný teplotou alebo bolesťou v bruchu<br />
a nadúvaním. Pomerne vzácne sa vyskytuje len<br />
teplota s vracaním bez hnačky. Základom liečby<br />
rotavírusových hnačiek zostáva aj dnes dôsledná<br />
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., Ústavy farmakologie, 2. a 3. LF UK, Praha<br />
rehydratácia spolu s doplnením chýbajúcich minerálov,<br />
realimentácia a symptomatická liečba<br />
(adsorbenciá, probiotiká, inhibítory enkefalináz –<br />
racecadotril, na Slovensku nedostupný, imunoglobulíny<br />
a pod.). Vzhľadom na skutočnosť, že po<br />
prekonanej infekcii sa stávame čiastočne imúnni<br />
(obvykle oveľa ľahší priebeh v prípade opakovanej<br />
infekcie), otvára sa možnosť vakcinácie.<br />
Rotavírusové vakcíny<br />
Na Slovensku sa registrujú dve vakcíny proti<br />
rotavírusovým hnačkovým infekciám. Ide o vakcínu<br />
so živým atenuovaným vírusom RV1 (Rotarix,<br />
GlaxoSmithKline) a pentavalentnú vakcínu<br />
RV5 (RotaTeq, Merck). Obe vakcíny boli predmetom<br />
recentného kritického zhodnotenia expertnou<br />
skupinou pri SZO, SAGE, a to na základe<br />
doteraz publikovaných údajov o ich účinnosti<br />
a bezpečnosti. SAGE odporúča implementáciu<br />
vakcinácie proti rotavírusovým infekciám do národných<br />
vakcinačných programov, a to najmä v<br />
tých krajinách, v ktorých mortalita na hnačkové<br />
ochorenie prevyšuje 10 % u detí vo veku do 5.<br />
rokov. Obidve vakcíny sú perorálne, s vakcináciou<br />
je možno začať od 6. týždňa veku dieťaťa<br />
(najlepšie medzi 6. a 15. týždňom; posledná dávka<br />
by sa mala podať najneskoršie v 32. týždni).<br />
Kým vakcínu RotaTeq treba podávať v troch dávkach,<br />
pri Rotarixe postačujú dve dávky.<br />
Učinnosť vakcín sa potvrdila v niekoľkých rozsiahlych<br />
klinických štúdiách, pričom pri oboch<br />
sa opisuje v rozpätí 85 – 100 %. Výsledky dvoch<br />
z najdôležitejších boli publikované už v roku<br />
2006 v časopise New England Journal of Medicine.<br />
Vakcína Rotarix (n = 63 225) poskytla ochranu<br />
proti ťažkej rotavírusovej gastroenteritíde<br />
a v porovnaní s placebom viedla k zníženiu počtu<br />
hospitalizácií (p < 0,001). Jej účinnosť proti<br />
ťažkým formám rotavírusovej gastroenteritídy<br />
bola 100 %. Hospitalizácia v dôsledku hnačky<br />
s akoukoľvek etiológiou poklesla o 42 % (95 %<br />
Cl: 29 – 53; p < 0,001). 2 Podobne i vakcína Rota-<br />
Teq (n = 68 038) znižovala počet hospitalizácií<br />
a vyhľadania lekárskej pohotovosti a účinnosť<br />
proti závažným gastroenteritídam dosiahla 98 %<br />
(95 % Cl: 88,3 – 100 %). 3 V súvislosti s podávaním<br />
rotavírusových vakcín sa objavujú správy nielen<br />
o ich účinnosti, ale aj bezpečnosti. Diskutovala<br />
sa v tomto smere napr. otázka možnej intususcepcie,<br />
na ktorú sa upozornilo v súvislosti s pôvodnou<br />
a prvou komerčne využívanou vakcínou<br />
RotaShield. Podľa záverov SAGE je toto riziko<br />
v prípade oboch vakcín, ak sa aplikujú lege artis,<br />
prakticky porovnateľné s bežnou populáciou.<br />
Najaktuálnejšie objektívne zhodnotenie vakcín<br />
v profylaxii rotavírusových infekcií sa uskutočnilo<br />
v minulom roku v rámci Cochrane Library.<br />
Vstupné kritériá na zaradenie do tejto meta-analýzy<br />
splnilo 34 štúdií, ktoré zahŕňajú celkový<br />
počet 175 103 osôb (Rotarix: 26 štúdií – 99 841<br />
osôb; RotaTeq: 8 štúdií – 76 103 osôb). V porovnaní<br />
s placebom obe vakcíny boli účinnejšie<br />
v zmysle nižšieho výskytu rotavírusových hnačiek,<br />
vrátane aj nižšej intenzity. Zistil sa aj znížený výskyt<br />
závažných hnačiek akejkoľvek etiológie, hospitalizácie<br />
a potreba lekárskej starostlivosti. Na záver<br />
autori konštatujú priaznivý pomer prínosu a rizika. 4<br />
Záver<br />
Existujúce vakcíny proti rotavírusovým infekciám<br />
majú podloženú účinnosť i bezpečnosť<br />
rozsiahlymi klinickými štúdiami. Keďže sa<br />
dnešné zdravotníctvo často konfrontuje s otázkou<br />
fi nancovania, veľmi významný je aj pohľad<br />
ekonomický.<br />
Na Slovensku, bohužiaľ aspoň doteraz, nemáme<br />
k dispozícii zodpovedajúcu farmakoekonomickú<br />
analýzu, avšak napr. v Holandsku sa pri<br />
cene vakcinácie vakcínou Rotarix v rozpätí 90<br />
– 100 eur zistila cena jedného získaného QALY<br />
pohybovala v rozpätí 21 900 až 35 076 eur. Pretože<br />
farmakoekonomické údaje z jednotlivých<br />
krajín nemožno jednoducho preniesť, zaiste<br />
zaujímavým záverom je práve konštatovanie<br />
autorov tejto analýzy o význame vakcinácie,<br />
a to nielen zo zdravotného, ale aj ekonomického<br />
hľadiska. 5<br />
Literatúra<br />
1. Parashar UD, Glass RI. Rotavirus vaccines--early success,<br />
remaining questions. N Engl J Med 2009; 360:1063-1065.<br />
2. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR et al. Safety<br />
and effi cacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus<br />
gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354:11-22.<br />
3. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P et al. Safety and effi<br />
cacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant<br />
rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006; 354:23-33.<br />
4. Soares-Weiser K, Maclehose H, Ben Aharon I, Goldberg<br />
E, Pitan F, Cunliff e N. Vaccines for preventing rotavirus<br />
diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst.<br />
Rev. 2010;CD008521.<br />
5. Goossens LM, Standaert B, Hartwig N, Hovels AM, Al<br />
MJ. The cost-utility of rotavirus vaccination with Rotarix<br />
(RIX4414) in the Netherlands. Vaccine 2008; 26:1118-1127<br />
rotarix in
Change language