Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
KA<br />
Syndróm bakteriálneho prerastania<br />
Syndróm bakteriálneho prerastania<br />
Jan Bureš, 1 Jiří Cyrany, 1 Darina Kohoutová, 1 Miroslav Förstl, 2 Viktor Voříšek, 3<br />
Jaroslav Květina, 4 Jiřina Lesná, 2 Stanislav Rejchrt, 1 Marcela Kopáčová, 1<br />
1 Interní klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové<br />
2 Ústav klinické mikrobiologie, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové<br />
3 Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové<br />
4Ústav experimentální biofarmacie, společné pracoviště AV ČR a PRO.MED.CS., Praha a.s., Hradec Králové<br />
Syndróm bakteriálneho prerastania (SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth) predstavuje heterogénnu skupinu chorobných<br />
stavov a porúch charakterizovaných zvýšeným počtom a/alebo abnormálnym druhom baktérií v tenkom čreve.<br />
Tráviaci trakt človeka je pri fyziologických podmienkach<br />
osídlený viac ako 400 druhmi baktérií,<br />
logicky s maximálnym výskytom v hrubom čreve.<br />
Vychýlenie dynamickej rovnováhy (či už v zmysle<br />
kvalitatívnom alebo kvantitatívnom) môže viesť<br />
k dôsledkom závažným pre makroorganizmus /<br />
napr. u detí so syndrómom krátkeho čreva môže<br />
vyústiť do intestinálneho zlyhania).<br />
Na stanovenie diagnózy SIBO sa podľa väčšiny<br />
autorov považuje za postačujúci nález viac<br />
ako 10 5 mikroorganizmov/ml aspirátu z proximálneho<br />
jejuna (norma u zdravého dospelého<br />
jedinca je < 10 4 10 baktérií/ml).<br />
Prevalencia SIBO v populáciii<br />
Celková prevalencia SIBO v populácii nie je<br />
známa. Je to spôsobené niekoľkými faktormi:<br />
časť pacientov nevyhľadáva lekára (alebo diagnóza<br />
SIBO nie je správane stanovená), v menšej<br />
časti osôb má SIBO asymptomatický priebeh,<br />
alebo sú symptómy prekryté príznakmi základnej<br />
choroby alebo poruchy, ktoré spôsobili SIBO.<br />
V rôznych štúdiách, pri vyšetrení malého počtu<br />
kontrolných klinicky zdravých osôb, sa kompatibilné<br />
nálezy s diagnózou SIBO zistili v 2,5 – 22 %.<br />
U jedincov spĺňajúcich diagnostické kritériá<br />
pre dráždivú časť hrubého čreva je prevalencia<br />
SIBO 30–85 %, u celiatikov, ktorí neodpovedajú<br />
na bezlepkovú diétu, až 50 %. Pri cirhóze pečene<br />
(ktorá je samostatným predisponujúcim faktorom<br />
SIBO a rizikovým faktorom pre spontánnu<br />
bakteriálnu peritonitídu) sa s týmto syndrómom<br />
stretávame v 50 – 60 %, pri sklerodermii však<br />
u 55 % chorých. Pri Crohnovej chorobe je bakteriálne<br />
prerastanie frekventovaným nálezom, a to<br />
častejším pri operovaných pacientoch ako neoperovaných<br />
pacientoch. Jedna zo štúdií medzi<br />
morbídne obéznymi bezpríznakovými jedincami<br />
zistila SIBO u 17 % z nich (v porovnaní s 2,5 %<br />
neobéznych kontrol).<br />
Etiológia SIBO<br />
Syndróm bakteriálneho prerastania sa rozvíja<br />
v spojitosti s narušením protektívnych antibakteriálnych<br />
mechanizmov v žalúdku a tenkom<br />
čreve (achlórhydria, exokrinná pankreatická insufi<br />
ciencia, IgA defi cit, variabilný imunodefi cit,<br />
AIDS a i.), ďalej vedú k nemu anatomické abnormality<br />
(mnohonásobné divertikuly, syndróm<br />
slepého čreva, striktúry a pod.), poruchy motility<br />
tenkého čreva (pri sklerodermii, diabetes mellitus,<br />
po ožarovaní), chirurgické výkony (ileocekálna<br />
resekcia, bariatrická chirurgia) a patologická<br />
komunikácia (entero-enterálne alebo enterokolické<br />
fi stuly). V niektorých prípadoch ide o circulus<br />
vitiosus: základná choroba sa komplikuje<br />
bakteriálnym prerastaním, ktoré priamo alebo<br />
sprostredkovane zhorší bazálne ochorenie. Dôležitú<br />
modifi kujúcu a zhoršujúcu okolnosť predstavuje<br />
proteíno-energetická malnutrícia. Významnou<br />
iatrogénnou príčinou SIBO je dlhodobé<br />
podávanie inhibítorov protónovej pumpy, ktoré<br />
podmienene vyvolávajú prerastanie baktérií<br />
v žalúdku a v duodéne. Zároveň inhibítory protónovej<br />
pumpy urýchľujú črevný tranzit.<br />
Chronická pankreatitída sa bakteriálnym prerastaním<br />
komplikuje v 30–40 % prípadov. Chýba<br />
tu antibakteriálny účinok pankreasom produkovaných<br />
proteolytických enzýmov, je porušená<br />
črevná motilita a u časti pacientov má svoju úlohu<br />
tiež abúzus alkoholu. S rizikom bakteriálneho<br />
prerastania sa spája aj cystická fi bróza, pričom<br />
predchádzajúca liečba azithromycínom tvorí samostatný<br />
rizikový faktor.<br />
SIBO bol opísaný v rade ďalších stavov, napr.<br />
pri renálnej isufi ciencii, alkoholizme, chronických<br />
lymfoproliferatívnych ochoreniach, niektorých<br />
endokrinopatiách (akromegália, hypothyreóza),<br />
pri výskyte rosacey, ale aj neurologických<br />
chorobách (svalová dystrofi a, Perkinsonova choroba<br />
a i.). Prevalencia SIBO stúpa s vekom (zhruba<br />
50 % osôb starších ako 75 rokov.).<br />
Klinické prejavy<br />
a diagnostika SIBO<br />
SIBO pri väčšine pacientov pravdepodobne<br />
nezapríčiňuje jeden bakteriálny kmeň alebo<br />
jedna skupina alebo rod baktérií. Všeobecne<br />
ide o expanziu baktérií časti hrubého čreva do<br />
tenkého čreva; menej často ide o kvantitatívny<br />
nárast baktérií vyskytujúcich sa v tenkom čreve<br />
fyziologicky v menšom množstve.<br />
Syndróm bakteriálneho prerastania môže<br />
sprevádzať maldigescia, ako aj malabsorpcia (týkajúci<br />
sa sacharidov, proteínov, lipidov a liposolubilných<br />
vitamínov) a defi cit cyanokobalamínu.<br />
Baktérie pri SIBO vytvárajú rad toxických látok<br />
(fenol, kresol, D-laktát, amoniak a i.) s nepriaznivými<br />
systémovými účinkami po vstrebaní. Bakteriálne<br />
pôsobky okrem toho stimulujú sekréciu<br />
prozápalových cytokínov. V črevnej sliznici vznikajú<br />
mikro- a makroskopické zápalové zmeny<br />
s následkom porušenia črevných funkcií a zvýšenia<br />
priepustnosti.<br />
Ak SIBO nemá symptomatický priebeh, prejavuje<br />
sa väčšinou nešpecifi cky (meteorizmus,<br />
fl atulencia, abdominálny diskomfort, hnačky<br />
a bolesti brucha) a pripomína príznaky colon<br />
irritabile. V ťažších formách môže byť prítomný<br />
malabsorpčný syndróm (malnutrícia, chudnutie,<br />
steatorea), poškodenie pečeňového tkaniva, rosacea,<br />
anémia, hypokalciemická tetania, opuchy<br />
dolných končatín a i.<br />
Diagnostika SIBO<br />
Za zlatý štandard diagnostiky SIBO sa stále<br />
považuje vyšetrenie jejunálneho aspirátu, avšak<br />
hlavnou diagnostickou metódou sú neinvazívne<br />
vodíkové a metánové dychové testy po perorálnom<br />
podaní glukózy alebo laktulózy. Dôležité je<br />
určovať vo vydychovanom vzduchu oba plyny<br />
súčasne. Okrem svojej neinvazivity majú tieto<br />
testy i ďalšie výhody – nulovú toxicitu, nízku<br />
cenu substrátov a pomerne ľahkú dostupnosť.<br />
Zásady liečby SIBO<br />
V súčasnosti nie je známa žiadna optimálna<br />
liečba SIBO. Na druhej strane, terapia musí byť<br />
komplexná, avšak prísne individualizovaná. Pri<br />
maltnutrícii je zásadná individualizovaná diéta,<br />
príp. nutričná podpora (enterálna výživa sondou<br />
alebo polymernými prípravkami formou<br />
sippingu). V rade prípadov treba vyradiť laktózu,<br />
obmedziť jednoduché cukry, zvýšiť podiel tukov<br />
na energetickom krytí a suplementáciu mastných<br />
kyselín so stredne dlhým reťazcom.<br />
35
Change language