Гастроэнтерология» в формате .pdf - Новая Медицина ...
Гастроэнтерология» в формате .pdf - Новая Медицина ...
Гастроэнтерология» в формате .pdf - Новая Медицина ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ<br />
Нер<strong>в</strong>ная система кишечника<br />
Нер<strong>в</strong>ная система кишечника (НСК) – отдел<br />
<strong>в</strong>егетати<strong>в</strong>ной нер<strong>в</strong>ной системы – от<strong>в</strong>ечает<br />
за интеграцию и координацию акти<strong>в</strong>ности<br />
гладких мышц ЖКТ, секреторного эпителия<br />
и кро<strong>в</strong>о/лимфообращения для обеспечения<br />
оптимальных характеристик процессо<strong>в</strong><br />
пище<strong>в</strong>арения. НСК нередко назы<strong>в</strong>ают<br />
мини-мозгом организма, поскольку<br />
она нередко функционирует <strong>в</strong>о многом неза<strong>в</strong>исимо<br />
от центральной нер<strong>в</strong>ной системы<br />
(ЦНС), хотя между ними происходит<br />
непреры<strong>в</strong>ный обмен сигналами. Более того,<br />
количест<strong>в</strong>о нейроно<strong>в</strong> НСК приблизительного<br />
идентично тако<strong>в</strong>ому спинного<br />
мозга, что “разгружает” ЦНС от регуляторных<br />
задач, решаемых на уро<strong>в</strong>не НСК<br />
(Kellow J.E. et al., 2006; Wood J., 2007).<br />
Диффузное распределение элементо<strong>в</strong> НСК<br />
<strong>в</strong>доль пище<strong>в</strong>арительного канала <strong>в</strong> непосредст<strong>в</strong>енной<br />
близости от эффекторных<br />
структур (гладкие мышцы, железистый<br />
эпителий) поз<strong>в</strong>оляет реализацию быстрых<br />
физиологических реакций по принципу<br />
обратной с<strong>в</strong>язи. Интернейроны и мотонейроны<br />
НСК образуют синаптическую сеть,<br />
благодаря чему регистрируемые сенсорными<br />
нейронами локальных изменения<br />
температурных, химических и механических<br />
характеристик химуса передается и на<br />
эффекторы, и <strong>в</strong> ЦНС.<br />
Сенсорная функция. Органы ЖКТ иннер<strong>в</strong>ируются<br />
нер<strong>в</strong>ами <strong>в</strong>агусно-чре<strong>в</strong>ной/<br />
спинальной и тазо<strong>в</strong>о-чре<strong>в</strong>ной/спинальной<br />
групп (Kellow J.E. et al., 2006). Возникающие<br />
<strong>в</strong> органах ЖКТ сигналы, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующие<br />
формируемым ощущениям дискомфорта<br />
и боли, преимущест<strong>в</strong>енно спинальными<br />
афферентными нейронами передаются<br />
<strong>в</strong> ЦНС, где происходит их интеграция<br />
и процессинг. Стимуляция же <strong>в</strong>агусных афференто<strong>в</strong>,<br />
по-<strong>в</strong>идимому, не <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает болезненных<br />
ощущений, хотя их акти<strong>в</strong>ация<br />
способна модулиро<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>исцеральную<br />
спинальную и соматическую боль. Далее<br />
информация переносится нейронами <strong>в</strong>торого<br />
порядка задних рого<strong>в</strong> спинного мозга<br />
на супраспинальные уро<strong>в</strong>ни <strong>в</strong>плоть до корко<strong>в</strong>ого,<br />
где формируются сознательные<br />
ощущения (Wood J., 2007).<br />
Моторная функция. Что касается толстого<br />
кишечника, то его функции <strong>в</strong>ключают<br />
<strong>в</strong>сасы<strong>в</strong>ание (прежде <strong>в</strong>сего – жидкой<br />
части химуса), а также накопление и изгнание<br />
кало<strong>в</strong>ых масс. Координация этих<br />
процессо<strong>в</strong> осущест<strong>в</strong>ляется мотонейронами<br />
НСК д<strong>в</strong>ух <strong>в</strong>идо<strong>в</strong> – <strong>в</strong>озбудительными и<br />
тормозными. Пер<strong>в</strong>ые промотируют сокращения<br />
гладких мышц ЖКТ и секрецию желез<br />
эпителия, <strong>в</strong>едущими нейротрансмиттерами<br />
при этом я<strong>в</strong>ляются ацетилхолин и<br />
субстанция Р. Вторые, напроти<strong>в</strong>, пода<strong>в</strong>ляют<br />
моторную и секреторную акти<strong>в</strong>ность<br />
посредст<strong>в</strong>ом <strong>в</strong>азоакти<strong>в</strong>ного интестинального<br />
пептида (ВИП), окиси азота и аденозинтрифосфата<br />
(Kellow J.E. et al., 2006;<br />
Wood J., 2007).<br />
По длительности сокращения кишечника<br />
классифицируют на фазо<strong>в</strong>ые (краткосрочные)<br />
и тонические (длительные). В деятельности<br />
толстого кишечника и желудка<br />
(органо<strong>в</strong> с <strong>в</strong>ыраженной резер<strong>в</strong>уарной<br />
функцией) <strong>в</strong>едущее значение имеет тоническая<br />
сократимость, <strong>в</strong> то <strong>в</strong>ремя как для<br />
тонкой кишки с функцией перемеши<strong>в</strong>ания<br />
содержимого и его прод<strong>в</strong>ижения к аборальному<br />
(проти<strong>в</strong>оположный относительно<br />
рото<strong>в</strong>ого от<strong>в</strong>ерстия – прим. ред.) актуальны<br />
фазо<strong>в</strong>ые я<strong>в</strong>ления (Bassotti G. et al.,<br />
2005). Согласно другой классификации,<br />
осно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>ающейся на данных манометрических<br />
и радиологических исследо<strong>в</strong>аний, акти<strong>в</strong>ность<br />
толстого кишечника характеризуется<br />
сегментарными и распространенными<br />
я<strong>в</strong>лениями. В пер<strong>в</strong>ом случае имеют место<br />
отдельные “толчки” неритмичных низкоамплитудных<br />
сокращений, создающих<br />
градиент да<strong>в</strong>ления, медленно толкающий<br />
химус <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении прямой кишки. Распространенная<br />
акти<strong>в</strong>ность может принимать<br />
формы низкоамплитудных распространенных<br />
сокращений (НАРС – low-amplitude<br />
propagated contractions – LAPC) или<br />
же <strong>в</strong>ысооамплитудных распространенных<br />
сокращений (ВАРС – high-amplitude propagated<br />
contractions – HAPC). НАРС происходят<br />
более 100 раз <strong>в</strong> сутки и наиболее <strong>в</strong>ажны<br />
для транспорта жидкости <strong>в</strong> кишечнике.<br />
ВАРС происходят приблизительно 6 раз <strong>в</strong><br />
сутки и я<strong>в</strong>ляются, с<strong>в</strong>оего рода, <strong>в</strong>олнами<br />
“удаления”, обеспечи<strong>в</strong>ающими перед<strong>в</strong>ижение<br />
кало<strong>в</strong>ых масс на большие расстояния<br />
<strong>в</strong> пределах толстой кишки. Более того,<br />
ВАРС считают <strong>в</strong>ажнейшим фактором физиологической<br />
дефекации (Bassotti G. et<br />
al., 2005).<br />
Дифункциональная моторика ЖКТ может<br />
<strong>в</strong>озникать при нарушениях механизмо<strong>в</strong><br />
регуляции на уро<strong>в</strong>нях от собст<strong>в</strong>енно<br />
кишечника <strong>в</strong>плоть до ЦНС. При этом речь<br />
идет о нейропатических состояниях с <strong>в</strong>о<strong>в</strong>лечением<br />
мотонейроно<strong>в</strong> НСК и ЦНС, патологии<br />
гладких мышц, а также <strong>в</strong>торичных<br />
процессах, <strong>в</strong>лияющих на функцию НСК,<br />
<strong>в</strong>ключая последст<strong>в</strong>ия психологического<br />
стресса (Bassotti G. et al., 1999).<br />
Секреторная функция. Секреторные<br />
процессы ЖКТ опосредуются секретомоторными<br />
нейронами (<strong>в</strong>озбудительными<br />
секреторными мотонейронами – ВСМ),<br />
распложенными <strong>в</strong> подслизистых сплетениях<br />
НСК. Они получают импульсацию от как<br />
<strong>в</strong>ста<strong>в</strong>очных нейроно<strong>в</strong> НСК, так симпатических<br />
постганглионарных нер<strong>в</strong>ных <strong>в</strong>олокон.<br />
Кроме того, на <strong>в</strong>озбудимость секретомоторных<br />
нейроно<strong>в</strong> сущест<strong>в</strong>енно <strong>в</strong>лияют парактринные<br />
медиаторы ненейронного происхождения<br />
(энтерохромаффинных клеток,<br />
мастоцито<strong>в</strong>, а также клеток <strong>в</strong>оспаления).<br />
Возбудительные <strong>в</strong>лияния на секретомотонейроны<br />
передаются посредст<strong>в</strong>ом медиаторо<strong>в</strong><br />
ацетилхолина, ВИП, субст<strong>в</strong>нции<br />
Р и серотонина. В с<strong>в</strong>ою очередь, указанные<br />
нейроны при <strong>в</strong>озбуждении <strong>в</strong>ыделяют<br />
ацетилхолин и ВИП <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении артериол<br />
подслизистого слоя и желез кишечника.<br />
В артериолах ВИП промотирует образо<strong>в</strong>ание<br />
окиси азота с результирующей <strong>в</strong>азодилатацией,<br />
а <strong>в</strong> клетках либеркюно<strong>в</strong>ых<br />
крипт, бруннеро<strong>в</strong>ых железах и бокало<strong>в</strong>идных<br />
клетках – <strong>в</strong>ыделение <strong>в</strong>оды, натрия<br />
хлорида, бикарбоната и слизи как по специфическим<br />
каналам, так и путем пасси<strong>в</strong>ной<br />
диффузии (Wood J., 2007). Торможение<br />
ВСМ происходит при соматостатинопосредуемых<br />
<strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>иях <strong>в</strong>ста<strong>в</strong>очных<br />
нейроно<strong>в</strong> НСК и норадреналино<strong>в</strong>ой медиации<br />
терминалей постганглионарных<br />
симпатических нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>.<br />
Наиболее распространенные клинические<br />
проя<strong>в</strong>ления гиперакти<strong>в</strong>ности ВСМ –<br />
<strong>в</strong>оспалительная болезнь кишечника (inflammatory<br />
bowel disease), при которой<br />
<strong>в</strong>оспалительные медиаторы стимулируют<br />
<strong>в</strong>ыделение ацетилхолина и ВИП секретомотонейронами,<br />
<strong>в</strong> результате чего <strong>в</strong>озрастает<br />
секреция и раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ается диарея. СРК с диареей<br />
(IBS with diarrhea – IBS-D) <strong>в</strong> ряде случаем<br />
может иметь сходный этиопатогенез,<br />
а нейропатические состояния, нарушающие<br />
структурную целостность НСК (прежде<br />
<strong>в</strong>сего – декомпенсиро<strong>в</strong>анный сахарный диабет),<br />
проя<strong>в</strong>ляются сниженной акти<strong>в</strong>ностью<br />
ВСМ и могут клинически манифестиро<strong>в</strong>ать<br />
<strong>в</strong> <strong>в</strong>иде ХК.<br />
4/2008 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 11
Change language