Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ХИРУРГИЯ<br />
ХИРУРГИЯ<br />
Бариатрическая хирургия ñ<br />
точка зрения на <strong>в</strong>озможности, риски и особенности 1<br />
Юрий Антоненко<br />
Виктор Антоненко<br />
Сергей Лебеде<strong>в</strong><br />
1 Продолжение,<br />
начало – НМТ 2011/№1<br />
Желудочно-кишечное<br />
кро<strong>в</strong>отечение<br />
Типичная локализация источника желудочнокишечного<br />
кро<strong>в</strong>отечения после бариатрических<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> (БВ) – линия наложения<br />
скоб на желудке (или на его культе), что <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает<br />
мелену, также чаще <strong>в</strong>сего кро<strong>в</strong>оточат гастроеюнальный<br />
или еюноеюнальный анастомозы<br />
(мелена не характерна, поскольку содержимое<br />
не имеет <strong>в</strong>ыражено кислую реакцию).<br />
Причины поя<strong>в</strong>ления крае<strong>в</strong>ых яз<strong>в</strong> (КЯ) гастроеюнального<br />
анастомоза <strong>в</strong>се еще неясны.<br />
Образо<strong>в</strong>ание КЯ <strong>в</strong> краткие сроки после <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а<br />
<strong>в</strong>озможно <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие относительной<br />
ишемии <strong>в</strong> области анастомоза, причем табакокурение<br />
может быть значимым фактором<br />
риска <strong>в</strong> данном случае (Felix E.L. et al., 2008).<br />
Всегда следует рассматри<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>озможность<br />
побочных эффекто<strong>в</strong> приема пациентом аспирина<br />
или иных нестероидных анальгетических/проти<strong>в</strong>о<strong>в</strong>оспалительных<br />
средст<strong>в</strong>. J.A.<br />
Wilson и соа<strong>в</strong>торы (2006) рекомендуют назначать<br />
препараты ингибиторо<strong>в</strong> протонной помпы<br />
<strong>в</strong> профилактических целях на период до 12<br />
месяце<strong>в</strong>, что, <strong>в</strong>прочем, не поддержи<strong>в</strong>ается<br />
многими другими специалистами. Столь же<br />
проти<strong>в</strong>оречи<strong>в</strong>ы мнения и <strong>в</strong> отношении инфекции<br />
Helicobacter pylori – ее роли <strong>в</strong> генезе<br />
КЯ/кро<strong>в</strong>отечения и необходимости назначения<br />
соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующих антибактериальных<br />
средст<strong>в</strong>.<br />
Ведущий метод обследо<strong>в</strong>ания при желудочно-кишечном<br />
кро<strong>в</strong>отечении после БВ – осторожно<br />
про<strong>в</strong>одимая фиброгастроскопия<br />
(некоторые предпочитают использо<strong>в</strong>ать эндоскоп<br />
для педиатрических исследо<strong>в</strong>аний).<br />
Лихорадка<br />
По<strong>в</strong>ышение температуры тела после БВ – серьезный<br />
по<strong>в</strong>од для подозрения <strong>в</strong> отношении тяжелых<br />
осложнений (Arteaga J.R. et al., 2002;<br />
Filho A.J. et al., 2006): несостоятельности анастомоза,<br />
странгуляционной непроходимости<br />
тонкой кишки (учиты<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ероятность <strong>в</strong>нутренней<br />
грыжи), эмболии легочной артерии и,<br />
реже – некроза ягодичных мышц (типично<br />
проя<strong>в</strong>ляется <strong>в</strong> течение пер<strong>в</strong>ых суток после БВ).<br />
Обследо<strong>в</strong>ание про<strong>в</strong>одят посредст<strong>в</strong>ом рентгенографии<br />
<strong>в</strong>ерхних отдело<strong>в</strong> брюшной полости<br />
с использо<strong>в</strong>анием <strong>в</strong>одо-раст<strong>в</strong>оримого<br />
контрастного <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а (но не препараты бария!),<br />
компьютерной томографии (КТ) органо<strong>в</strong><br />
брюшной полости также с применением<br />
агента контрастиро<strong>в</strong>ания (для перорального<br />
приема), КТ органо<strong>в</strong> грудной полости по протоколу<br />
тромбоэмболии легких при подозрении<br />
на тако<strong>в</strong>ую. При отсутст<strong>в</strong>ии <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляемых<br />
этими методами нарушений следует рассматри<strong>в</strong>ать<br />
<strong>в</strong>озможность менее угрожающих я<strong>в</strong>лений<br />
– инфекции <strong>в</strong> области послеоперационной<br />
раны или же пиелонефрита.<br />
Одышка<br />
Причины диспноэ после БВ <strong>в</strong>есьма разнообразны.<br />
Прежде <strong>в</strong>сего следует рассматри<strong>в</strong>ать<br />
<strong>в</strong>озможность системной гипоксии любого генеза,<br />
нарушения ритма сердца (также может быть<br />
<strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ано гипоксией), тромбоэмболии легких,<br />
инфаркта миокарда, несостоятельности анастомоза,<br />
странгуляционной непроходимости<br />
тонкой кишки (и здесь учиты<strong>в</strong>ать <strong>в</strong>ероятность<br />
<strong>в</strong>нутренней грыжи) (Blouw E.L. et al., 2003).<br />
Про<strong>в</strong>одят <strong>в</strong>рачебное исследо<strong>в</strong>ание с<br />
оценкой функции сердца и легких, электрокардиографию,<br />
рентгенографию органо<strong>в</strong><br />
грудной полости и определяют сатурацию<br />
кислорода. В любом случае необходима подача<br />
кислорода через маску. При подозрении<br />
<strong>в</strong> отношении легочной эмболии незамедлительно<br />
необходима КТ по соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ующему<br />
протоколу, при подт<strong>в</strong>ерждении<br />
подозрений – антикоагулянтная терапия.<br />
Несостоятельность анастомоза исключают<br />
посредст<strong>в</strong>ом рентгенографии с контрастиро<strong>в</strong>анием<br />
<strong>в</strong>одо-раст<strong>в</strong>оримым агентом или<br />
же КТ также с контрастным препаратом для<br />
перорального приема. Однако чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>ительность<br />
таких методо<strong>в</strong> не пре<strong>в</strong>ышает<br />
60% (Gonzalez R. et al., 2007).<br />
Олигурия<br />
Олигурия, <strong>в</strong>озникшая на протяжении пер<strong>в</strong>ых<br />
3 суток после БВ, – признак несостоятельности<br />
анастомоза или же острой почечной<br />
недостаточности (Sharma S.K. et al.,<br />
2006). Реже причиной оказы<strong>в</strong>ается кишечная<br />
непроходимость упомина<strong>в</strong>шегося <strong>в</strong>ыше<br />
типа, кро<strong>в</strong>отечение или рабдомиолиз (Collier<br />
B. et al., 2003).<br />
Про<strong>в</strong>одят обследо<strong>в</strong>ание, идентичное тако<strong>в</strong>ому<br />
при одышке, определяют клеточный<br />
соста<strong>в</strong> периферической кро<strong>в</strong>и и содержание<br />
гемоглобина. Если при этом не удается<br />
<strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ить причину олигурии, а консер<strong>в</strong>ати<strong>в</strong>ные<br />
медикаментозные меры не при<strong>в</strong>одят к<br />
<strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лению мочеотделения, необходима<br />
диагностическая лапароскопия.<br />
Диарея<br />
Вопреки мнения о малой <strong>в</strong>ероятности<br />
симптома после БВ, диарея – нередкий<br />
“спутник” послеоперационного периода.<br />
При <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ении тако<strong>в</strong>ой сразу после<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а надлежит проанализиро<strong>в</strong>ать<br />
его подробности: <strong>в</strong> таких случаях не<br />
исключено, что был сформиро<strong>в</strong>ан излишне<br />
короткий пище<strong>в</strong>арительный канал. В особенности<br />
это характерно, когда про<strong>в</strong>едено<br />
дистальное желудочное шунтиро<strong>в</strong>ание с<br />
формиро<strong>в</strong>анием еюноилеоанастомоза на<br />
расстоянии 75–100 см от илеоцекального<br />
угла с целью достижения кишечной мальабсорбции<br />
у лиц с экстремально тяжелым<br />
ожирением (случаи с индексом массы тела<br />
>60 кг/м к<strong>в</strong>.). Реже причиной может быть<br />
ошибочно близкое к илеоцекальному углу<br />
наложение еюноилеального анастомоза<br />
(Murr M.M. et al., 1999).<br />
В случае поя<strong>в</strong>ления диареи <strong>в</strong> ранние сроки,<br />
но не сразу после БВ, необходима дифференциальная<br />
диагностика <strong>в</strong> отношении<br />
колита, <strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>анного Clostridium difficile 1 .<br />
У небольшого числа больных диарею может<br />
<strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ать желудочный демпинг-синдром.<br />
Впрочем, последний обычно носит<br />
транзиторный характер за исключением<br />
больных сахарным диабетом, у которых и<br />
<strong>в</strong>озникает чаще, и проя<strong>в</strong>ляется тяжелее 2 .<br />
У перенесших <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а по желудочному<br />
шунтиро<strong>в</strong>анию нередок <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ающий<br />
диарею синдром избыточного роста<br />
бактерий <strong>в</strong> тонкой кишке (СИРБТК). Структурные<br />
изменения пище<strong>в</strong>арительного канала<br />
<strong>в</strong> результате БВ с образо<strong>в</strong>анием феномена<br />
слепой петли (гастроеюноанастомоз или<br />
анастомоз по Roux-en-Y) предрасполагают<br />
к раз<strong>в</strong>итию бактериального стаза и избыточному<br />
росту бактерий <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие образо<strong>в</strong>ания<br />
застоя, неэффекти<strong>в</strong>ного клиренса<br />
пище<strong>в</strong>ых масс и секрета. Сущест<strong>в</strong>енный<br />
риск раз<strong>в</strong>ития СИРБТК присущ также пациентам,<br />
перенесшим еюнопод<strong>в</strong>здошное шунтиро<strong>в</strong>ание.<br />
У более чем поло<strong>в</strong>ины таких<br />
лиц определяют положительную реакцию<br />
на <strong>в</strong>одород <strong>в</strong> <strong>в</strong>ыдыхаемом <strong>в</strong>оздухе 3 (признак<br />
дисбактериоза) (Lakhani S.V. et al.,<br />
2008). Другие причины диареи – малабсорбция<br />
угле<strong>в</strong>одо<strong>в</strong> (лактозы и/или фруктозы),<br />
целиакия (глютено<strong>в</strong>ая болезнь), дефицит<br />
тиамина и/или ниацина.<br />
Среди методо<strong>в</strong> обследо<strong>в</strong>ания при диарее<br />
после БВ – исследо<strong>в</strong>ание стула, колоноскопия<br />
и <strong>в</strong>одородный дыхательный тест.<br />
Отдельного упоминания заслужи<strong>в</strong>ает<br />
особое состояние – синдром постоперационной<br />
диареи с гипоальбуминемией и генерализо<strong>в</strong>анными<br />
отеками. Состояние объясняют<br />
тяжелым протеино<strong>в</strong>ым и энергетическим<br />
голоданием после БВ по типу дистального<br />
анастомоза по Roux-en-Y или<br />
панкреатобилиарного шунтиро<strong>в</strong>ания – оба<br />
состояния могут <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ать тяжелую стеаторею<br />
и мальабсорбцию. Не исключается<br />
роль СИРБТК и дефицита ниацина (Bradley<br />
E.L. 3 rd et al., 1977; Machado J.D. et al., 2008).<br />
Продолжение следует<br />
1 Антибиотикоассоцииро<strong>в</strong>анная диарея (ААД). Чаще <strong>в</strong>сего <strong>в</strong>озникает <strong>в</strong> результате применения клиндамицина, линкомицина, ампициллина,<br />
агенто<strong>в</strong> цефалоспорино<strong>в</strong>ой группы, тетрациклино<strong>в</strong>, эритромицина. Способ <strong>в</strong><strong>в</strong>едения/приема препарато<strong>в</strong> значения не имеет. Клинические<br />
проя<strong>в</strong>ления <strong>в</strong>арьируют от легкой диареи до тяжелого псе<strong>в</strong>домембранозного колита (ПМК) – острого заболе<strong>в</strong>ания кишечника,<br />
раз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ающееся как осложнение антибактериальной терапии. Осно<strong>в</strong>ной симптом – обильная <strong>в</strong>одянистая диарея, далее поя<strong>в</strong>ляются<br />
сх<strong>в</strong>аткообразные боли <strong>в</strong> жи<strong>в</strong>оте, стихающие после дефекации. В кро<strong>в</strong>и нарастает лейкоцитоз, <strong>в</strong> стуле также поя<strong>в</strong>ляются лейкоциты.<br />
После отмены антибактериальных препарато<strong>в</strong> симптоматика порой быстро угасает, однако <strong>в</strong> большинст<strong>в</strong>е случае<strong>в</strong> ПМК частота стула<br />
продолжает нарастать, поя<strong>в</strong>ляется гипогидратация и гипопротеинемия. Быстро наступает обез<strong>в</strong>ожи<strong>в</strong>ание. Возможно токсическое расширение<br />
и перфорация толстой кишки. В редких случаях наблюдается молниеносное (холероподобное) течение ПМК: <strong>в</strong> течение нескольких<br />
часо<strong>в</strong> происходит неуклонное усугубление дегидратации с параллельно прогрессирующими нарушениями электролитного обмена<br />
и <strong>в</strong>ысокой <strong>в</strong>ероятностью летального исхода. Прим. ред.<br />
2 Обусло<strong>в</strong>лено я<strong>в</strong>лениями а<strong>в</strong>тономной/<strong>в</strong>егетати<strong>в</strong>ной диабетической нейропатии. Прим. ред.<br />
3 Водородный дыхательный тест. Водород, один из продукто<strong>в</strong> бактериальной ферментации угле<strong>в</strong>одо<strong>в</strong>, образуется <strong>в</strong> кишечнике, <strong>в</strong>сасы<strong>в</strong>ается<br />
<strong>в</strong> кро<strong>в</strong>ь, <strong>в</strong>ы<strong>в</strong>одится через легкие и определяется <strong>в</strong> <strong>в</strong>ыдыхаемом <strong>в</strong>оздухе. У больных с избыточным ростом бактерий исходный уро<strong>в</strong>ень<br />
<strong>в</strong>одорода <strong>в</strong> <strong>в</strong>ыдыхаемом <strong>в</strong>оздухе по<strong>в</strong>ышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только по<strong>в</strong>ышенное, но и<br />
раннее <strong>в</strong>ыделение <strong>в</strong>одорода с <strong>в</strong>ыдыхаемым <strong>в</strong>оздухом после угле<strong>в</strong>одной нагрузки. Прим. ред.<br />
16<br />
НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />
3/2011<br />
3/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 17
Change language