Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ОРГАНИЗАЦИЯ<br />
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ<br />
ОРГАНИЗАЦИЯ<br />
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ<br />
економічний ефект при достатньому фінансу<strong>в</strong>анні.<br />
При неможли<strong>в</strong>ості досягти кінце<strong>в</strong>ої<br />
точки (мети) надання МД, х<strong>в</strong>орий з частиною<br />
фінансу<strong>в</strong>ання передається на наступний<br />
рі<strong>в</strong>ень.<br />
Особли<strong>в</strong>істю надання МД (діагностика,<br />
ліку<strong>в</strong>ання, профілактика) щодо, наприклад,<br />
зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань ЩПЗ, на першому етапі є<br />
<strong>в</strong>ідсутність с<strong>в</strong>оєї лабораторної бази (<strong>в</strong>изначення<br />
<strong>в</strong>місту гормоні<strong>в</strong> у кро<strong>в</strong>і) і складної<br />
діагностичної апаратури (обладнання<br />
ультраз<strong>в</strong>уко<strong>в</strong>ої діагностики), що потребує<br />
періодичного здійснення цих заході<strong>в</strong> на<br />
другому або третьому рі<strong>в</strong>нях/етапах із залученням<br />
лікарі<strong>в</strong>-спеціалісті<strong>в</strong>: ендокринологі<strong>в</strong>,<br />
радіологі<strong>в</strong>, фахі<strong>в</strong>ці<strong>в</strong> з медичної <strong>в</strong>ізуалізації.<br />
Другий/<strong>в</strong>торинний рі<strong>в</strong>ень<br />
Другий рі<strong>в</strong>ень (спеціалізо<strong>в</strong>аний, к<strong>в</strong>аліфіко<strong>в</strong>аний,<br />
консультати<strong>в</strong>ний) надання МД забезпечується<br />
про<strong>в</strong>еденням <strong>в</strong>ідпо<strong>в</strong>ідних заході<strong>в</strong><br />
<strong>в</strong> амбулаторних (амбулаторія, поліклініка,<br />
диспансер) або <strong>в</strong> госпітальних умо<strong>в</strong>ах<br />
(районна і міська лікарні) дипломо<strong>в</strong>аними<br />
лікарями-спеціалістами, які є фахі<strong>в</strong>цями<br />
<strong>в</strong> пе<strong>в</strong>ній галузі медицини. Такий рі<strong>в</strong>ень<br />
допомоги є характерним для більшості при<strong>в</strong>атних<br />
медичних (ліку<strong>в</strong>ально-діагностичних)<br />
центрі<strong>в</strong> <strong>в</strong> Україні. Оснащення цього<br />
рі<strong>в</strong>ня доз<strong>в</strong>оляє про<strong>в</strong>одити діагностику більшості<br />
поширених зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань, залучати<br />
сучасні методики ліку<strong>в</strong>ання, а також – забезпечу<strong>в</strong>ати<br />
їх <strong>в</strong>торинну та третинну профілактику.<br />
Третій/третинний рі<strong>в</strong>ень<br />
Третій рі<strong>в</strong>ень (<strong>в</strong>исокоспеціалізо<strong>в</strong>аний, <strong>в</strong>исокок<strong>в</strong>аліфіко<strong>в</strong>аний)<br />
надання МД здійснюється<br />
<strong>в</strong> умо<strong>в</strong>ах спеціалізо<strong>в</strong>аних медичних<br />
устано<strong>в</strong>/центрі<strong>в</strong> (кардіологічний, ендокринологічний,<br />
урологічний тощо) або клінік<br />
науко<strong>в</strong>о-дослідних устано<strong>в</strong>. При цьому характерно<br />
застосу<strong>в</strong>ання найбільш сучасної<br />
апаратури, про<strong>в</strong>ідних фахі<strong>в</strong>ці<strong>в</strong> і найбільш<br />
кошторисних діагностичних і ліку<strong>в</strong>альних<br />
засобі<strong>в</strong>. На цьому рі<strong>в</strong>ні забезпечується науко<strong>в</strong>о-методичне<br />
підґрунтя та апробація но<strong>в</strong>их<br />
стандарті<strong>в</strong> надання МД.<br />
Зрозуміло, що три рі<strong>в</strong>ня системи <strong>в</strong>ідрізняються<br />
збільшенням складності і <strong>в</strong>артості допомоги,<br />
рі<strong>в</strong>нем фахо<strong>в</strong>ої ос<strong>в</strong>іти і спеціалізацією<br />
лікарі<strong>в</strong> або допоміжного медичного<br />
персоналу, додатко<strong>в</strong>им технічним оснащенням<br />
при зменшенні числа пацієнті<strong>в</strong>.<br />
Дос<strong>в</strong>ід стандартизації<br />
медичної допомоги<br />
у роз<strong>в</strong>инених країнах<br />
На даний час найбільший успіх у стандартизації<br />
надання МД досягнутий щодо ліку<strong>в</strong>ання<br />
цукро<strong>в</strong>ого діабету (ЦД) 2 типу у <strong>в</strong>игляді консенсусу<br />
між Американською діабетологічною<br />
асоціацією (American Diabetes Association<br />
– ADA) і Є<strong>в</strong>ропейською асоціацією<br />
дослідження діабету (European Association<br />
for the Study of Diabetes – EASD) 2006/2009<br />
рокі<strong>в</strong> та Американським стандартом надання<br />
МД х<strong>в</strong>орим на ЦД, який щорічно поно<strong>в</strong>люється<br />
та публікується. Но<strong>в</strong>им досягненням<br />
у галузі тиреоїдології є Консенсус по клінічній<br />
діагностиці і ліку<strong>в</strong>анню <strong>в</strong>узло<strong>в</strong>ого зобу між<br />
трьома про<strong>в</strong>ідними профільними асоціаціями<br />
с<strong>в</strong>іту – Американської і Італійською асоціаціями<br />
клінічних ендокринологі<strong>в</strong> (American<br />
Association of Clinical Endocrinologists – AACE,<br />
Associazione Medici Endocrinologi – AME) та<br />
Є<strong>в</strong>ропейською тиреоїдною асоціацією (European<br />
Thyroid Association – ETA) у 2010 році,<br />
хоча <strong>в</strong>ін не регламентує стандартизацію<br />
інших зах<strong>в</strong>орю<strong>в</strong>ань ЩПЗ. Загалом же на цей<br />
час <strong>в</strong> діагностиці і ліку<strong>в</strong>анні х<strong>в</strong>ороб ЩПЗ у багатьох<br />
країнах існують досить різні підходи і<br />
застосо<strong>в</strong>уються настільки ж неоднако<strong>в</strong>і технології,<br />
притому що <strong>в</strong>ласне у країнах <strong>в</strong>ідсутні<br />
єдині офіційні/держа<strong>в</strong>ні/національні системи<br />
стандартизації надання МД х<strong>в</strong>орим з патологією<br />
ЩПЗ. В деяких же країнах така допомога<br />
фактично не надається.<br />
З іншого боку, стосо<strong>в</strong>но однієї і тієї ж нозології<br />
можуть бути <strong>в</strong>икористані різні стандарти<br />
МД (аж до 20) <strong>в</strong> залежності <strong>в</strong>ід <strong>в</strong>имог<br />
пе<strong>в</strong>ної страхо<strong>в</strong>ої компанії або адміністрати<strong>в</strong>ної<br />
системи (для США – здебільшого залежно<br />
<strong>в</strong>ід штату) (Hammond W.E., 1995).<br />
Більш того, <strong>в</strong>икористо<strong>в</strong>ується різна термінологія<br />
та класифікація, як наприклад, <strong>в</strong> одних<br />
<strong>в</strong>ипадках – коди Ріда, <strong>в</strong> інших – система<br />
Snowmed, МКХ-9 або ж МКХ-10.<br />
Зачатки єдиної системи стандартизації<br />
сьогодні з’я<strong>в</strong>ляються у Великобританії. У Національному<br />
інституті здоро<strong>в</strong>’я та удосконалення<br />
к<strong>в</strong>аліфікації (National Institute for<br />
Health and Clinical Excellence – NICE) експерти<br />
працюють над ст<strong>в</strong>оренням національних<br />
посібникі<strong>в</strong> на осно<strong>в</strong>і системи доказі<strong>в</strong>.<br />
У пе<strong>в</strong>ній мірі це є подібним до <strong>в</strong>ітчизняної<br />
системи стандартизації. Кілька рокі<strong>в</strong> тому<br />
схожий підхід обрали фахі<strong>в</strong>ці у Німеччині,<br />
де три<strong>в</strong>ає реформа системи охорони здоро<strong>в</strong>’я<br />
(Штьор У., 2009).<br />
Попередні <strong>в</strong>исно<strong>в</strong>ки<br />
Стандарти – не самоціль, не “остання лінія”<br />
процесу реформи або модернізації охорони<br />
здоро<strong>в</strong>’я. Це лише один з <strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>их і необхідних<br />
елементі<strong>в</strong>. Стандарти по<strong>в</strong>инні бути<br />
<strong>в</strong>будо<strong>в</strong>ані до системи керу<strong>в</strong>ання, ос<strong>в</strong>іти та<br />
забезпечення якості МД і носити загальнодержа<strong>в</strong>ний<br />
характер.<br />
Стандартизація МД переслідує, перш за<br />
<strong>в</strong>се, економічну мету. Стандарти доз<strong>в</strong>оляють<br />
плану<strong>в</strong>ати <strong>в</strong>итрати і розуміти, які ресурси необхідно<br />
залучити. Тенденція до застосо<strong>в</strong>у<strong>в</strong>ання<br />
сучасних технологій спочатку <strong>в</strong>икликає<br />
додатко<strong>в</strong>і <strong>в</strong>идатки, але надалі забезпечить<br />
скорочення інших <strong>в</strong>итрат: кількості і терміні<strong>в</strong><br />
госпіталізації, хірургічних <strong>в</strong>тручань (у <strong>в</strong>ипадку,<br />
якщо їх зможе замінити адек<strong>в</strong>атне консер<strong>в</strong>ати<strong>в</strong>не<br />
ліку<strong>в</strong>ання). Використо<strong>в</strong>уючи<br />
стандарти можна розрахо<strong>в</strong>у<strong>в</strong>ати потреби у<br />
ресурсах для ліку<strong>в</strong>ання пільго<strong>в</strong>икі<strong>в</strong>, оскільки<br />
<strong>в</strong>сі ці х<strong>в</strong>орі персоніфіко<strong>в</strong>ані і <strong>в</strong>рахо<strong>в</strong>ані, а також<br />
<strong>в</strong>ідомо, скільки і яких препараті<strong>в</strong> <strong>в</strong>они<br />
спожили за <strong>в</strong>изначений період часу.<br />
За умо<strong>в</strong> прийняття стандарті<strong>в</strong> лікарі і надалі<br />
матимуть пра<strong>в</strong>о призначати більше або<br />
менше лікі<strong>в</strong>, ніж закладено <strong>в</strong> стандартах,<br />
але їм до<strong>в</strong>едеться це аргументу<strong>в</strong>ати.<br />
Стандарти надання МД спрямо<strong>в</strong>ані на захист<br />
пацієнта <strong>в</strong>ід помилки лікаря, <strong>в</strong>ід його<br />
необґрунто<strong>в</strong>аних дій або зай<strong>в</strong>их призначень<br />
медикаменті<strong>в</strong> чи методі<strong>в</strong>.<br />
Стандарти юридично захищають лікаря<br />
<strong>в</strong>ід з<strong>в</strong>ину<strong>в</strong>ачень у некомпетентності, доз<strong>в</strong>оляють<br />
зменшити фінансо<strong>в</strong>е на<strong>в</strong>антаження<br />
на медичні устано<strong>в</strong>и (оскільки розробляються<br />
дос<strong>в</strong>ідченими фахі<strong>в</strong>цями з ураху<strong>в</strong>анням<br />
останніх науко<strong>в</strong>их даних, осно<strong>в</strong>ані на<br />
принципах доказо<strong>в</strong>ої медицини та фармакоекономіки).<br />
Література<br />
Штьор У. Фармаце<strong>в</strong>тический мир 2009 –<br />
государст<strong>в</strong>о убедительно просит платить<br />
(перспекти<strong>в</strong>ы рынка препарато<strong>в</strong> безрецептурного<br />
отпуска) НМТ 2009; 4: 32–36.<br />
Department of Health. National Standards,<br />
Local Action: Health and Social Care Standards<br />
and Planning Framework 2005/2006–<br />
2007/2008. Performance and Delivery Team,<br />
Department of Health. 2008; 48 p.<br />
Eichhorn J.H. et al. Standards for patient monitoring<br />
during anesthesia at Harvard Medical<br />
School. JAMA 1986; 256(8): 1017–1020.<br />
Eichhorn J.H. et al. Anesthesia practice<br />
standards at Harvard: a review J Clin Anesth<br />
1988; 1: 55–65.<br />
Hammond, W.E. The status of healthcare<br />
standards in the United States Int J Biomed<br />
Comput 1995; 39(1): 87–92.<br />
З<strong>в</strong>едені стандарти надання<br />
медичної допомоги<br />
х<strong>в</strong>орим з патологічними станами щитоподібної залози<br />
Розділ 1. Зоб<br />
Загальні дані<br />
Зоб – це клінічне поняття, що характеризує ная<strong>в</strong>ність<br />
збільшення розмірі<strong>в</strong> (об’єму) щитоподібної<br />
залози (ЩПЗ) або “<strong>в</strong>узлі<strong>в</strong>”. Роз<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ається<br />
за<strong>в</strong>дяки реалізації генетичної схильності<br />
під <strong>в</strong>пли<strong>в</strong>ом тригері<strong>в</strong>, що реалізують таку.<br />
У якості тригері<strong>в</strong> заз<strong>в</strong>ичай <strong>в</strong>иступають негати<strong>в</strong>ні<br />
чинники до<strong>в</strong>кілля, такі як недостатність йоду<br />
та селену, дія зобогенних сполук або іонізуючого<br />
<strong>в</strong>ипромінення, куріння тютюну та ін.<br />
Зоб часто супро<strong>в</strong>оджує низку таких патологічних<br />
стані<strong>в</strong>, як х<strong>в</strong>ороба Грей<strong>в</strong>са (дифузний<br />
токсичний зоб), хронічний аутоімунний<br />
тиреоїдит або ж може бути наслідком медичних<br />
дій/<strong>в</strong>тручань і прийому низки медикаментозних<br />
препараті<strong>в</strong> (наприклад, тиреостатичних<br />
засобі<strong>в</strong>).<br />
Зоб може бути дифузним, коли збільшується<br />
лише об’єм (розмір) органу, або <strong>в</strong>узло<strong>в</strong>им<br />
– при ная<strong>в</strong>ності <strong>в</strong> тканині залози локальних<br />
додатко<strong>в</strong>их <strong>в</strong>ключень, таких як аденоми,<br />
карциноми і кальціфікати, <strong>в</strong> деяких <strong>в</strong>ипадках<br />
<strong>в</strong>еликі – кісти.<br />
Етіологія<br />
Найбільш частою причиною еутиреоїдного зобу<br />
є дефіцит йоду, який <strong>в</strong>изначається на <strong>в</strong>сій<br />
території України, <strong>в</strong> тому числі – територіях узбереж<br />
морі<strong>в</strong> та океані<strong>в</strong>.<br />
Класифікація розмірі<strong>в</strong><br />
ЩПЗ<br />
Розмір ЩПЗ <strong>в</strong>изначається д<strong>в</strong>ома традиційними<br />
способами – за допомогою пальпаційно<strong>в</strong>ізуальної<br />
методики і ультраз<strong>в</strong>уко<strong>в</strong>ого дослідження<br />
(УЗД). УЗД є точнішим і об’єкти<strong>в</strong>ним<br />
методом діагностики, ніж пальпація, який <strong>в</strong>икористо<strong>в</strong>ують<br />
й для монітору<strong>в</strong>ання ефекти<strong>в</strong>ності<br />
ліку<strong>в</strong>ання зобу.<br />
Пальпація ЩПЗ є суб’єкти<strong>в</strong>ною методикою,<br />
що не може <strong>в</strong>ия<strong>в</strong>ляти малі <strong>в</strong>узло<strong>в</strong>і ут<strong>в</strong>орення і<br />
ті, котрі розташо<strong>в</strong>ані у глибині, особли<strong>в</strong>о – поза<br />
грудиною, у осіб похилого <strong>в</strong>іку, але можуть<br />
бути при<strong>в</strong>одом до “діагносту<strong>в</strong>ання” псе<strong>в</strong>до<strong>в</strong>узлі<strong>в</strong><br />
і псе<strong>в</strong>до-зобу у струнких осіб та при ная<strong>в</strong>ності<br />
аутоімунного запалення.<br />
За класифікацією Всес<strong>в</strong>ітньої організації<br />
охорони здоро<strong>в</strong>'я (ВООЗ), яка була зат<strong>в</strong>ерджена<br />
у 1994 році, <strong>в</strong>иділяють 2 ступеня зобу за<br />
пальпаційно-<strong>в</strong>ізуальною оцінкою (таблиця 1).<br />
За коментарем експерті<strong>в</strong> ВООЗ (2000), цей<br />
спосіб оцінки розмірі<strong>в</strong> ЩПЗ застосо<strong>в</strong>ують лише<br />
у регіонах, де у закладах охорони здоро<strong>в</strong>’я<br />
<strong>в</strong>ідсутня УЗД-апаратура. Там же, де сонографічні<br />
дослідження можли<strong>в</strong>і, <strong>в</strong>икористо<strong>в</strong>ують<br />
саме ці дані для порі<strong>в</strong>няння змін розмірі<strong>в</strong><br />
ЩПЗ при динамічному спостережені (у см 3 ).<br />
Визначення розмірі<strong>в</strong> ЩПЗ<br />
за допомогою УЗД<br />
УЗД ЩПЗ про<strong>в</strong>одиться у режимі реального часу<br />
з <strong>в</strong>икористанням лінійного датчика з частотою<br />
7,5–12 МГц. Для <strong>в</strong>изначення об’єму ЩПЗ<br />
<strong>в</strong>икористо<strong>в</strong>ується метод, що <strong>в</strong>ключає <strong>в</strong>имір 3-х<br />
лінійних параметрі<strong>в</strong> кожної долі: <strong>в</strong>исоти, ширини<br />
i то<strong>в</strong>щини.<br />
Метод розрахунку об’єму ЩПЗ осно<strong>в</strong>ується<br />
на математичному припущенні, що залоза за<br />
формою є або еліпсом (метод J. Brunn, 1981),<br />
або трапецією (метод K. Miki., 1986), хоча <strong>в</strong>она<br />
зо<strong>в</strong>сім не така <strong>в</strong> обох <strong>в</strong>ипадках (Brunn J. et<br />
al., 1981; Miki K., 1986). Крім того, деякі а<strong>в</strong>тори<br />
пропонують модифікацію формули Brunn,<br />
<strong>в</strong><strong>в</strong>одячи уточнюючий клінічний коефіцієнт (<strong>в</strong>ід<br />
0,45 до 0,54) на замість параметру у оригі-<br />
О.В. Камінський<br />
Д.Є. Афанасьє<strong>в</strong><br />
О.М. Ко<strong>в</strong>аленко<br />
Ю.В. Антоненко<br />
В.В. Антоненко<br />
К.О. Ваколюк<br />
С.Б. Верескун<br />
А.А. Гасано<strong>в</strong><br />
Є.В. Глухенький<br />
О.В. Копило<strong>в</strong>а<br />
О.О. Самойло<strong>в</strong><br />
О.В. Тепла<br />
І.Г. Чикало<strong>в</strong>а<br />
ДУ “Науко<strong>в</strong>ий центр<br />
радіаційної медицини<br />
АМН України”, Киї<strong>в</strong><br />
Таблиця 1. Класифікація зоба за пальпаційно-<strong>в</strong>ізуальною<br />
оцінкою (ВООЗ, 1994)<br />
Ступінь Ная<strong>в</strong>ність зоба Характеристика/примітка<br />
0 Зобу немає Розміри часток ЩПЗ не пере<strong>в</strong>ищують розміри<br />
дистальної фаланги <strong>в</strong>еликого пальця<br />
обстежу<strong>в</strong>аної особи<br />
I Зоб пальпується Але не є <strong>в</strong>идимим при нормальному положенні<br />
голо<strong>в</strong>и; сюди ж <strong>в</strong>ідносять <strong>в</strong>узло<strong>в</strong>і ут<strong>в</strong>орення,<br />
що не <strong>в</strong>икликають збільшення самої ЩПЗ<br />
II Зоб пальпується При нормальному положенні голо<strong>в</strong>и<br />
і є <strong>в</strong>идимим<br />
22<br />
НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />
3/2011<br />
3/2011 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 23
Change language