Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Стандарты в здравоохранении - Новая Медицина Тысячелетия
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ТОЧКА ЗРЕНИЯ<br />
Козни темного попутчика ñ<br />
гипогликемия при лечении депрессии у больных сахарным диабетом<br />
Д.Е. Афанасье<strong>в</strong><br />
Распространенность депрессии у больных<br />
сахарным диабетом 2 типа (СД2) на 24%<br />
<strong>в</strong>ыше <strong>в</strong> сра<strong>в</strong>нении с общей популяцией, по<br />
другим данным, диабетические пациенты<br />
<strong>в</strong>д<strong>в</strong>ое чаще по отношению к остальному населению<br />
страдают такими расстройст<strong>в</strong>ами, а<br />
у дееспособных лиц пожилого <strong>в</strong>озраста<br />
(70–79 лет) <strong>в</strong>озникно<strong>в</strong>ение СД2 сопро<strong>в</strong>ождается<br />
на 30% более <strong>в</strong>ысоким риском депресси<strong>в</strong>ной<br />
симптоматики (Egede L.E. et al.,<br />
2002; Goldney R.D. et al., 2004; Maraldi C. et<br />
al., 2007). И, как оказалось, применение эффекти<strong>в</strong>ных<br />
средст<strong>в</strong> антидепрессантной терапии<br />
может <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ать проблемы…<br />
Непонятный побочный<br />
эффект<br />
Как показы<strong>в</strong>ает опыт, гипогликемические<br />
состояния (ГГС) предста<strong>в</strong>ляют собой лимитирующий<br />
фактор антидепрессантной терапии<br />
у больных СД2, получающих лечение<br />
по по<strong>в</strong>оду последнего по схемам интенси<strong>в</strong>ного<br />
контроля (инсулинотерапия и/или пероральные<br />
проти<strong>в</strong>одиабетические средст<strong>в</strong>а).<br />
Анализ таких случае<strong>в</strong> <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>ляет <strong>в</strong>озможное<br />
изменение показателей метаболизма<br />
глюкозы под <strong>в</strong>оздейст<strong>в</strong>ием антидепрессанто<strong>в</strong><br />
с результирующим у<strong>в</strong>еличением<br />
риска клинически значимой гипогликемии.<br />
Гнездо<strong>в</strong>ого 1 типа исследо<strong>в</strong>ание H.J. Derijks<br />
и соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong> (2008) про<strong>в</strong>одилось среди<br />
больных СД2 <strong>в</strong> целях оценки риска случае<strong>в</strong><br />
ГГС, требующих госпитализации, <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие<br />
приема антидепрессанто<strong>в</strong>. В когорте<br />
40600 пациенто<strong>в</strong> (база данных Dutch<br />
Pharmo system) было <strong>в</strong>ыя<strong>в</strong>лено 549 случае<strong>в</strong>,<br />
<strong>в</strong>прочем – без сколько-нибудь значимой<br />
тенденции к тяжести ГГС, обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ающей<br />
необходимость лечения <strong>в</strong> госпитальных<br />
усло<strong>в</strong>иях. Тренд по<strong>в</strong>ышенного риска<br />
ГГС оказался присущ антидепрессантным<br />
агентам с <strong>в</strong>ысокой аффинностью к переносчику<br />
серотонина при обратном зах<strong>в</strong>ате медиатора.<br />
Реальная же <strong>в</strong>ероятность тяжелых<br />
ГГС по<strong>в</strong>ышалась после 3 лет антидепрессантной<br />
терапии. В с<strong>в</strong>ою очередь, <strong>в</strong> публикации<br />
D.M. Clarke и K.C. Currie (2009) при<strong>в</strong>одятся<br />
с<strong>в</strong>едения, что применение антидепрессанто<strong>в</strong><br />
при депрессии на фоне СД2<br />
обеспечи<strong>в</strong>ает улучшение течения психического<br />
расстройст<strong>в</strong>а при одно<strong>в</strong>ременном<br />
ухудшении гликемического контроля (Gill<br />
D., Hatcher S., 2000), <strong>в</strong>озрастании частоты и<br />
тяжести ГГС и усилении чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>а голода<br />
(Goodnick P.J. et al., 1995). Не проти<strong>в</strong>оречат<br />
этому и данные J.D. Amsterdam соа<strong>в</strong>торо<strong>в</strong><br />
(2006), так же как и мнение члено<strong>в</strong> группы<br />
под руко<strong>в</strong>одст<strong>в</strong>ом B.G. Pollock (2006).<br />
В “Краткой характеристике лекарст<strong>в</strong>енного<br />
средст<strong>в</strong>а” (SmPC – Summary of product<br />
characteristics), например, препарата эсциталопрама,<br />
указан следующий класс предостережений<br />
<strong>в</strong> отношении диабетических<br />
больных: “У больных сахарным диабетом<br />
лечение СИОЗС 2 может при<strong>в</strong>ести к изменениям<br />
гликемического контроля. Возможна<br />
необходимость коррекции дозы препарато<strong>в</strong><br />
инсулина и/или пероральных гипогликемических<br />
средст<strong>в</strong>”.<br />
Реле<strong>в</strong>антные с<strong>в</strong>едения<br />
Депрессия обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает ухудшение при<strong>в</strong>ерженности<br />
больных принимать лекарст<strong>в</strong>енные<br />
средст<strong>в</strong>а при СД2. В частности, <strong>в</strong> за<strong>в</strong>исимости<br />
от наличия или отсутст<strong>в</strong>ия сопутст<strong>в</strong>ующего<br />
депресси<strong>в</strong>ного расстройст<strong>в</strong>а,<br />
досто<strong>в</strong>ерно отличается количест<strong>в</strong>о дней на<br />
протяжении года, когда больные не соблюдают<br />
<strong>в</strong>рачебные назначения гипогликемических,<br />
гипотензи<strong>в</strong>ных и гипохолестеринемических<br />
средст<strong>в</strong> (Lin E.H.B. et al., 2004).<br />
Более того, даже умеренно <strong>в</strong>ыраженная<br />
депресси<strong>в</strong>ная симптоматика с<strong>в</strong>язана с неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительной<br />
при<strong>в</strong>ерженностью <strong>в</strong><br />
аспектах самоконтроля (мониторинг гликемии,<br />
коррекция доз) у пациенто<strong>в</strong> при СД2<br />
1 Исследо<strong>в</strong>ание по дизайну случай-контроль <strong>в</strong>нутри когорты, оно же – исследо<strong>в</strong>ание методом<br />
<strong>в</strong>ложенной <strong>в</strong>ыборки<br />
2 Селекти<strong>в</strong>ные ингибиторы обратного зах<strong>в</strong>ата серотонина<br />
(Gonzalez J.S. et al., 2007). С другой стороны,<br />
стандартные <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а <strong>в</strong> напра<strong>в</strong>лении<br />
пода<strong>в</strong>ления депресси<strong>в</strong>ной симптоматики<br />
при СД2 способст<strong>в</strong>уют сущест<strong>в</strong>енному<br />
улучшению самоконтроля (Ваколюк<br />
Е., 2009).<br />
Рассуждения<br />
Итак, при депрессии, сопутст<strong>в</strong>ующей СД2,<br />
имеет место неудо<strong>в</strong>лет<strong>в</strong>орительная при<strong>в</strong>ерженность<br />
больных. Вполне понятно, что<br />
для “ситуати<strong>в</strong>ной компенсации” такого<br />
при<strong>в</strong>ычного состояния недостаточного лечения<br />
<strong>в</strong>рач-эндокринолог нередко интенсифицирует<br />
схему терапии (у<strong>в</strong>еличи<strong>в</strong>ает дозы<br />
проти<strong>в</strong>одиабетических средст<strong>в</strong> или назначает<br />
д<strong>в</strong>а и более препарата). При усло<strong>в</strong>ии<br />
же адек<strong>в</strong>атной антидепрессантной терапии<br />
достигается смягчение депресси<strong>в</strong>ной симптоматики<br />
<strong>в</strong>плоть до достижения ремиссии,<br />
что проя<strong>в</strong>ляется, <strong>в</strong> том числе, улучшением<br />
при<strong>в</strong>ерженности пациенто<strong>в</strong>. Назначенные<br />
эндокринологом проти<strong>в</strong>одиабетические<br />
(большей частью гипогликемического дейст<strong>в</strong>ия)<br />
лекарст<strong>в</strong>енные средст<strong>в</strong>а теперь принимаются<br />
<strong>в</strong> полной мере, что <strong>в</strong>полне может<br />
оказаться (и оказы<strong>в</strong>ается) избыточным по<br />
с<strong>в</strong>оему эффекту. Возникают ГГС, чу<strong>в</strong>ст<strong>в</strong>о голода<br />
– то есть, упомянутые <strong>в</strong>ыше я<strong>в</strong>ления<br />
на фоне применения антидепрессанто<strong>в</strong> при<br />
депрессии, сопутст<strong>в</strong>ующей СД2.<br />
Вы<strong>в</strong>од<br />
Гипогликемические состояния не несть <strong>в</strong><br />
бук<strong>в</strong>альном смысле осложнение антидепрессантной<br />
медикаментозной терапии при<br />
депресси<strong>в</strong>ных расстройст<strong>в</strong>ах на фоне СД2.<br />
Патофизиология и фармакология на уро<strong>в</strong>не<br />
“антидепрессант – β-клетки, рецепторы,<br />
<strong>в</strong>нутриклеточный сигналлинг” здесь, по-<strong>в</strong>идимому,<br />
не при чем. Речь идет <strong>в</strong>сего лишь<br />
об изменении по<strong>в</strong>едения пациенто<strong>в</strong>. Так<br />
что абсолютно адек<strong>в</strong>атно указание <strong>в</strong> SmPC<br />
эсциталопрама: “Возможна необходимость<br />
коррекции дозы препарато<strong>в</strong> инсулина<br />
и/или пероральных гипогликемических<br />
средст<strong>в</strong>”.<br />
18<br />
НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />
3/2011
Change language