DENTAL TRIBUNE Croatian & Bih Edition - Dental Media Grupa

More documents

Recommendations

Info

28 TRENDOVI I TEHNIKE DENTAL TRIBUNE Croatian & BiH Edition Periapikalna mikrokirurgija ZA UKLANJANJE slomljenog endodontskog instrumenta dr. Leandro A. P. Pereira, Brazil Tijekom endodontske terapije mogu se dogoditi proceduralne greške poput loma endodontskog instrumenta. Ove nezgode mogu kompromitirati terapiju i prognozu kliničkog slučaja. Često je potrebno izvesti dodatne postupke za rješavanje problema. S razvojem endodontskih sustava za čišćenje i oblikovanje, smanjena je frekvencija proceduralnih problema u stomatološkoj praksi. 1 Međutim, zabrinutost da su rotirajući NiTi instrumenti podložniji pucanju ostaje. Ovo je drugi najučestaliji razlog zašto stomatolozi ne koriste rotirajuće instrumente. 2 Nedavna studija pokazala je da je incidencija slomljenih instrumenata 11.7% od svih slučajeva loše endodontske prakse. 3 Incidencija pucanja NiTi instrumenata pokazala je raspon od 0.4 do 5% te se njihova uporaba smatra sigurnom. 4–6 Lomovi se mogu dogoditi putem torzijske greške ili kao rezultat fl eksuralnog zamora. MINIMALIZIRANJE LOMOVA U cilju minimaliziranja ovih incidenata treba obratiti pažnju na sljedeće: procijeniti anatomiju zuba pažljivo prije tretmana, osigurati ravni pristup, stvoriti vodiljni žlijeb s malim ručnim instrumentima, koristiti silaznu tehniku preparacije, koristiti motor koji ima kontrolu torka, instrumente pomicati unutra i van kanala, kontrolirati koliko puta je korišten instrument, odbaciti instrument nakon specifi ciranog broja i tipa obrađenih kanala. Lomovi endodontskih instrumenata unutar kanala mogu se klasifi cirati prema njihovoj intraradikularnoj poziciji na one koji se događaju u cervikalnoj, srednjoj ili apikalnoj trećini. Stopa uspješnosti uklanjanja slomljenih instrumenata u cervikalnoj i srednjoj trećini veća je nego u apikalnoj trećini, a incidencija neželjenih posljedica tijekom pokušaja izvlačenja instrumenata je niža. 7–9 Prognoza tretmana može se promijeniti radi prisustva endodontske infekcije. Slučajevi nekroze pulpe imaju lošiju prognozu nego slučajevi s vitalnom pulpom radi toga jer su prisutne velike količine bakterija i postoji ograničenost prilikom njihovog uklanjanja što može dovesti do neuspjeha terapije. Neuspjeh uklanjanja slomljenog endodontskog instrumenta rezultira u nedostatnom čišćenju, oblikovanju i punjenju sistema korijenskih kanala. Pod ovim uvjetima, a uz prvobitnu endodontsku dijagnozu, vrijeme kada 1 Početni klinički aspekt 3 Početni okluzalni klinički aspekt se tijekom tretmana dogodilo pucanje instrumenta od velike je važnosti za prognozu slučaja. 10 Kada se instrument slomi u kontaminiranom kanalu na početku tretmana, prognoza je lošija jer je u kanalu još uvijek prisutna velika količina bakterija, a prisutnost instrumenta može spriječiti primjerenu mikrobiološku kontrolu. Prognoza je bolja kada se lom dogodi blizu kraja procesa čišćenja i oblikovanja kanala, kao i u naprednijim fazama mikrobiološke kontrole. U slučajevima kada je lom instrumenta 7 Nakon punjenja, sa slomljenim instrumentom još uvijek prisutnim, prije mikrokirurgije 4 Uklanjanje gutaperke bez otapala vezan uz vitalitet pulpe, prognoze se ne mijenjaju značajno. 10 UKLANJANJE SLOMLJENOG INSTRUMENTA Kad se donosi odluka o uklanjanju instrumenta u obzir se moraju uzeti čimbenici poput dijagnoze, lokacije, zakrivljenosti korijena i duljine, veličine i tipa slomljenog instrumenta, preostale debljine dentina i rizika od neželjenih jatrogenih nezgoda koje se mogu dogoditi tijekom pokušaja 8a Slomljeni instrument, operativni pogled 8d Apikalni fragment 5 2.5% NaOCl 2 Početni rtg-snimak uklanjanja instrumenta. Tehnika koja se uobičajeno koristi za uklanjanje slomljenih instrumenata postizanje je obilaženja ručnim instrumentom tako da se fragment može povući do pulpne komore i ukloniti. Druga je tehnika uklanjanja putem ultrazvučne vibracije slomljenog fragmenta vezana uz korištenje operacijskog mikroskopa. Primjena ultrazvučne energije uzrokuje vibracije slomljenog instrumenta što potiče odvajanje od zida kanala te se tada može povući do pulpne komore i konačno 8b Slomljeni instrument, pogled mikroogledalom 8e 6 Nakon oblikovanja Vicryl 8-0 šavovi (operacijski mikroskop na povećanju od 12.5x) ukloniti. 7 Primjena ovih metoda u atrezičkim kanalima može rezultirati prekomjernim trošenjem zidova korijena. Stoga je njihovo korištenje vezano uz operacijski mikroskop sigurnije zbog bolje vizualizacije putem povećanja i osvjetljenja koje pruža mikroskop. U slučajevima neuspješnog uklanjanja instrumenta i kontrole infekcije, s perzistencijom znakova i simptoma endodontske infekcije, možda će biti indicirano kirurško uklanjanje fragmenta. KLINIČKI SLUČAJ Ovaj članak prikazuje rješenje kliničkog slučaja gdje je postojao lom K3 rotirajućeg instrumenta u apikalnoj trećini, a instrument se protezao kroz apeks. Pacijentica, zdrava 44-godišnjakinja, došla je u ordinaciju tužeći se na kontinuiranu, spontanu bol niskog intenziteta u vestibularnoj apikalnoj regiji zuba #24, s prisustvom intraoralnog edema, boli pri žvakanju i na vertikalnu perkusiju. Imala je endodontski tretman zuba #24 prije više od šest godina. Na periapikalnom radiogramu bio je vidljiv nedostatni endodontski tretman i prorijeđenje apikalne kosti (sl. 1 & 2). Dijagnosticiran je akutni periapikalni apsces. Predloženi tretman bio je revizija zbog toga što prilikom prvog tretmana nije adekvatno očišćen i oblikovan kanal, a to je dovelo do nehomogenog punjenja i produžene intrakanalne endodontske infekcije. Periapikalna kirurgija bila je kontraindicirana radi nedovoljno dobrog endodontskog tretmana. Revizija endodontskog tretmana započela je pristupom pulpnoj komori s uklanjanjem okluzalne kompozitne restauracije korištenjem ultrazvučnih dija- 8c Pogled odostraga na punjenje 8f Šavovi (20x)
DENTAL TRIBUNE Croatian & BiH Edition mantnih nastavaka (CR1,CVDentus; sl. 3). 11 Punjenje je uklonjeno iz korijenskog kanala korištenjem ultrazvuka i K-tipa ručnih instrumenata, bez korištenja otapala (sl. 4). Kao pomoćna kemijska sredstva korišteni su 2.5% NaOCl (sl. 5 & 6), ENDOPTC i 17% EDTA-T. Nakon uklanjanja punjenja iz kanala i uspostavljanja radne duljine pomoću apeks-lokatora Elements Diagnostics (SybronEndo), preparacija korijenskog kanala započela je oscilirajućim ručnim endodontskim instrumentima u M4 nastavku do tip-K #20 instrumenta. Nakon toga, preparacija 9 Poslijeoperativni rtg-snimak kanala nastavila se K3 SybronEndo VTVT Pack instrumentima koji su bili pogonjeni NSK električnim motorom s kontrolom torka prilagođenom na 1.2. Ni brzinom od 350 rpm. Prilikom korištenja instrumenta K3 #30.04 u apikalnom području nije bilo adekvatne kontrole prije uspostavljene radne duljine i instrument je zahvatio apeks i slomio se. Fragment je iznosio 3mm, od kojih je otprilike 1mm bio izvan apeksa. TEHNIKA OBILASKA Napravljeno je nekoliko pokušaja izvlačenja fragmenta korištenjem obilazne tehnike vezane uz uporabu ultrazvuka i operacijskog mikroskopa. Unatoč napravljenom obilasku instrumentom K #08 te potom K#10, #15, #20 i #25 instrumentima, fragment nije izašao. Položaj instrumenta u apikalnoj trećini, uz zakrivljenost korijena u tom području, odgovorna je za neuspjeli pokušaj izvlačenja. U ovoj fazi tretmana, dezinfekcija kanalnog sustava korijena nije još bila završena. Prisustvo instrumenta onemogućilo je pravilno saniranje kanala i znakovi i simptomi endodontske infekcije bili su i nadalje prisutni. U nastojanju izvođenja dodatne dekontaminacije korišten je kalcij-hidroksid u vidu intrakanalne medikacije u trajanju od tri tjedna, ali znakovi i simptomi endodontske infekcije nisu jenjali. Kao rezultat neuspjeha kontrole infekcije u ovom slučaju, predložen je dodatni kirurški tretman za uklanjanje apikalne trećine korijena, budući da nije bilo moguće oblikovati ga i dezinfi cirati zbog prisustva instrumenta. Za potpuno rješavanje infekcije, kanali su napunjeni (sl. 7) i potom je napravljen periapikalni mikrokiruruški zahvat resekcije apikalne trećine korijena pomoću piezo-električne naprave. Napravljen je režanj pune debljine s polumjesečastom incizijom. Odabir ovakvog dizajna incizije određen je radi toga što nije postojao veliki de- fekt kosti vidljiv na rtg-u (sl. 2) i radi estetskih razloga. Ovaj tip incizije ne nosi rizik od poslijeoperativne recesije gingive. Nakon odizanja kirurškog režnja opažen je integritet kortikalne vestibularne kosti. Osteotomija je napravljena korištenjem piezoelektričnog ultrazvuka i CVDentus W1-0 nastavka za precizniju kontrolu reza koju je slijedila apikotomija, također napravljena pomoću ultrazvuka. PREDNOSTI ULTRAZVUKA Postoje tehničke i biološke prednosti osteotomije napravljene korištenjem ultrazvuka u odnosu na korištenje svrdala visokom ili niskom brzinom. Ultrazvuk ima za tkiva visoko-selektivnu reznu moć. Njegova se akcija zbiva samo na mineraliziranim tkivima poput kosti i zuba, čuvajući meka tkiva i živce, žile i mukozu. Tijekom osteotomije amplituda mikropokreta koji su generirani ultrazvučnim nastavkom bila je u rasponu između 60 i 210 μm što je činilo rez na tvrdim tkivima izuzetno preciznim. Ovo je vezano uz nastanak akustičnog mikrostrujanja i kavitacije u operativnom polju, što TRENDOVI I TEHNIKE čini čisto polje, kao što je vidljivo na slikama 8a do c. 13–20 Biološke prednosti piezoelektrične kirurgije osobito uključuju održavanje celularnog vitaliteta u operativnom području tako da su prve poslijeoperativne faze procesa reparacije kosti bolje. To uključuje brži porast morfogenetskih proteina kosti i modulira upalnu reakciju, dok istovremeno stimulira cijeljenje. 14 Slomljeni instrument uklonjen je zajedno s apikalnom trećinom korijena prilikom apikotomije (sl. 8d). Apikalni rez korijena napravljen je pod kutom od 90 stupnjeva na uzdužnu osovinu zuba, 29 s ciljem ekspozicije što manjeg dijela dentinskih tubula i očuvanja većine korijenskih produžetaka, podupirući mikrobiološku kontrolu i funkciju ostatka zuba. 21 Kvaliteta preostalog punjenja korijena procijenjena je pomoću pregleda preostatka punjenja putem mikro-ogledala u apikalnoj šupljini te se zaključilo da je zadovoljavajuća jer su kanali bili jednakomjerno napunjeni (sl. 8c). Urednička napomena: popis literature dostupan je kod izdavača.
Page 1 and 2: DENTAL TRIBUNE The World’s Dental
Page 3 and 4: DENTAL TRIBUNE Croatian & BiH Editi
Page 13 and 14: Hijaluronska kiselina RECEPT RECEPT
Page 27: DENTAL TRIBUNE Croatian & BiH Editi

DENTAL TRIBUNE Croatian & Bih Edition - Dental Media Grupa

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?