Загрузить - Медицина и Просвещение

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА:ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ, ВЛИЯНИЕ НА МЕТАБОЛИЗМ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАтности достигает 70-75 % [2]. Известна патогенетическаясвязь СД и АГ. У 80 % больных с СД регистрируютсяповышенные цифры артериального давления(АД) [3]. Сочетание этих двух заболеваний у одногобольного существенно отягощает течение каждой изних и значительно повышает риск развития сердечно-сосудистыхосложнений и ранней смертности посравнению с общей популяцией [4]. Так, если при СД2 типа без сопутствующей АГ риск развития ишемическойболезни сердца (ИБС) и мозгового инсультаповышается в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности– в 15-20 раз, полной потери зрения – в10-20 раз, то при присоединении АГ риск этих осложненийвозрастает еще в 2-3 раза [1, 5].Исследования показали, что дисфункция эндотелияявляется обязательным компонентом АГ и СД.При сочетании АГ и СД способность эндотелиальныхклеток высвобождать релаксирующие факторысущественно ограничивается, в то время как образованиесосудосуживающих компонентов увеличивается[6]. Следует отметить, что вопросы коррекцииэндотелиальной дисфункции, а также влияние антигипертензивныхпрепаратов на отдельные ее параметры,у этих больных до настоящего времени остаютсяне изученными.Установлено, что СД ассоциирован со значительнымповышением частоты сердечной недостаточности(СН) во всех возрастных группах, как у мужчин,так и у женщин [7]. Сочетание АГ с СД 2 типаеще более значимо повышает этот риск. У 70 %больных с застойной СН в анамнезе имеет место АГ[8]. По мнению ряда авторов [9, 10], при развитиисистолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ)ей практически всегда сопутствует нарушение диастолическогонаполнения, причем диастолическая дисфункцияЛЖ (ДДЛЖ) является самым ранним проявлениемкардиальной дисфункции. Частота развитиядиастолической дисфункции ЛЖ у больных АГ достигает60 % и в значительной степени определяетпрогноз заболевания [11]. Однако вопросы влиянияантигипертензивных препаратов на ДФЛЖ у больныхАГ и СД остаются практически не изученными,публикаций, касающихся данной темы, явно недостаточно[12].Отмечено, что большинство больных с СД 2 типаимеют те или иные нарушения липидного обмена.Диабетическую дислипидемию считают одним изнаиболее частых, важных и независимых факторовсердечно-сосудистого риска у больных СД [13, 14].Дислипидемия соотносится с исключительно высокимриском развития ИБС и мозгового инсульта[14]. Это дает основание Американской кардиологическойассоциации приравнять пациентов с СД2 типа по степени риска сердечно-сосудистых осложненийк больным, уже имеющим ИБС [15].Таким образом, при выборе антигипертензивнойтерапии больным с АГ, ассоциированной с СД, следуетучитывать влияние препаратов на метаболическийобмен, эндотелий и ДФЛЖ. При индуцированнойинсулином АГ патогенетически обоснованнымпредставляется применение метаболически нейтральныхнейрогормональных модуляторов, в первую очередьингибиторов АПФ. Один из них – квинаприл(аккупро), его отличительной чертой является сродствок АПФ не только циркулирующей, но и тканевойРААС, превосходящее таковое у других препаратовэтой группы. Однако эффективность и безопасностьквинаприла у пациентов с АГ и СД изучена недостаточно,а имеющиеся сведения носят противоречивыйхарактер [16].Основной целью терапии пациентов с АГ являетсяснижение АД и поддержание его на должномуровне. В большинстве случаев достигнуть целевогоуровня АД с помощью одного антигипертензивногопрепарата невозможно. Согласно рекомендациямJNC 7 (2003), больным с АГ в сочетании с СДцелесообразно изначально начать терапию из двухпрепаратов. Поскольку в патогенезе АГ у больныхСД важная роль отводится задержке натрия и жидкости,приводящей к увеличению объема циркулирующейкрови, диуретики, по последним рекомендациям(ВОЗ/ВНОК, 2003, 2004), следует рассматриватьв качестве обязательного компонента антигипертензивнойтерапии у этих больных.Целью данного исследования явилась оценкавлияния 12-недельной комбинированной терапии ингибиторомАПФ квинаприлом (аккупро) с метаболическинейтральным диуретиком индапамидом SRна уровень АД, показатели углеводного и липидногообмена, а также эндотелиальную и диастолическуюфункцию ЛЖ у больных с АГ 2 и 3 степени всочетании с СД 2 типа и без СД.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫОбследовано 60 пациентов с АГ II и III стадии2-3-й степени с высоким и очень высоким рискомсердечно-сосудистых осложнений (по классификацииВНОК (2004) в возрасте от 35 до 70 лет (среднийвозраст – 55,3 ± 9,6 лет), из них мужчин было20 (33,3 %), женщин – 40 (66,7 %). ДлительностьАГ в среднем составила 11,6 ± 5,9 лет.Критериями исключения из исследования явилисьСД 1 типа, тяжелое течение СД, вторичныеформы АГ, инфаркт миокарда и/или мозговой инсультв анамнезе, ожирение 3 степени, стенокардияи СН выше I функционального класса (ФК), тяжелыенарушения ритма сердца, функции печени и почек,непереносимость ингибиторов АПФ и больныестарше 70 лет. Все пациенты дали письменное согласиена участие в исследовании.В зависимости от наличия или отсутствия СД2 типа, были выделены две группы: 1-я группа (n =30) состояла из пациентов с АГ, ассоциированной сСД 2 типа легкой и средней степени тяжести, 2-югруппу (n = 30) составили пациенты с АГ без СД.Диагностику СД осуществляли в соответствии с рекомендациямиВОЗ (1999). Средняя длительностьСД составила 8,1 ± 4,5 лет.Сформированные группы больных исходно неразличались по полу, возрасту и давности АГ. В№ 1 200731