glasilozdravni š kezborniceslovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

90STATUS ARTIS MEDICAEna terenu): FEV 1< 1 liter ali PEF < 100 L/min je znak te`kega poslab{anjaKOPB (32-34).Plinska analiza arterijske krvi (v bolni{nici): PaO 2< 8 kPa ali Sa-O 2< 90 odstotkov ozna~ujeta respiracijsko insuficienco. PaCO 2>9,3 kPa in pH < 7,3 ka`eta na `ivljenje ogro`ajo~e poslab{anje, prikaterem je potreben skrben monitoring ali celo sprejem na intenzivnioddelek (35).Radiogram toraksa je pomemben za ugotovitev morebitne drugediagnoze, ki se ka`e s podobnimi simptomi in znaki kot poslab-{anje KOPB (plju~nica, pnevmotoraks).EKG: pomaga pri diagnozi hipertrofije/obremenitve desnega ventrikla,ishemije miokarda ali aritmije.Drugi laboratorijski testi: preiskavo sputuma na patogene bakterijein antibiogram naro~imo, kadar znaki oku`be ne izzvenijo poempiri~nem antibioti~nem zdravljenju.Diferencialna diagnoza poslab{anja KOPBPri sumu na plju~no embolijo je potrebno narediti spiralni RT,angiografijo ali vsaj izmeriti D-dimer (ventilacijska/perfuzijska scintigrafijaje pri napredovali KOPB premalo specifi~na). V prid plju~niemboliji govorita hipotenzija in hipoksemija (PaO 2< 8 kPa) kljubzdravljenju z veliko inspiratorno koncentracijo kisika. Pri mo~nemsumu na plju~no embolijo uvedemo zdravljenje.Ambulantno zdravljenje poslab{anja KOPBBronhodilatatorjiPove~ati odmerek ali pogostost jemanja obstoje~ega bronhodilatatorjain dodati antiholinergik, v kolikor ni `e predpisan (36-39).Dokaz A. Velik odmerek bronhodilatatorja je la`je dajati preko nebulizatorja,~eprav je inhaliranje iz pr{ilnika preko velikega nastavkapodobno u~inkovito. Bolniki z zelo majhno inspiratorno silo nisosposobni odpreti plasti~ne zaklopke na nekaterih velikih nastavkih!GlukokortikoidiSkraj{ajo trajanje poslab{anja in pospe{ijo izbolj{anje plju~nefunkcije. V peroralnem odmerku 32 mg metilprednizolona na danjih za 3 do 10 dni dodamo bolnikom s FEV 1< 50 odstotkov (40-44).Dokaz A.AntibiotikiPredpi{emo jih le bolnikom, ki med poslab{anjem ve~ in bolj gnojnoizka{ljujejo (18-22). Dokaz B.Antibiotik naj pokrije S. pneumoniae, H. influenzae in M. catarrhalis.Pri blagem/zmernem KOPB predpi{emo ampicilin ali amoksicilin,pri te`kem KOPB amoksicilin s klavulansko kislino ali kinolonskiantibiotik. Vloga makrolidnih antibiotikov {e ni dore~ena. Kadarimamo od predhodnih poslab{anj podatek o rezistenci ali kolonizacijiz druga~no bakterijo (psevdomonas, enterobakterije), pri empiri~nempredpisu antibiotika vedno upo{tevamo ta podatek.Hospitalizacija zaradi poslab{anja KOPBIndikacije za hospitalizacijo Respiracijska insuficienca (ali poslab{anje respiracijske insuficiencepri bolnikih, zdravljenih s TZKD) Respiracijska acidoza Zelo huda dispneja (npr. v mirovanju) Novo nastala cianoza ali periferni edemi Slab odziv na za~eto ambulantno zdravljenje Pomembne druge bolezni Novonastala sr~na aritmija@ivljenjsko ogro`eni so bolniki z respiracijsko acidozo, drugimikroni~nimi boleznimi in bolniki, ki so `e bili umetno ventilirani.Indikacije za sprejem na intenzivni oddelek Zelo huda dispneja, ki se ne odzove na za~etno zdravljenje Zmedenost, somnolenca, koma Hipoksemija, ki se slabo odzove na kisik ali poglabljanje respiracijskeacidoze (pH < 7,3)Hospitalno zdravljenje poslab{anja KOPBZdravljenje s kisikom je temelj hospitalnega zdravljenja poslab-{anja KOPB. PaO 2naj bo > 8 kPa. ^e je bolnik hiperkapni~en alicelo v respiracijski acidozi, je treba uporabiti Venturijevo masko.Po dodatku kisika plinska analiza ~ez 30 minut.Bronhodilatatorji: pove~ati odmerek ali pogostost jemanja kratkodelujo~egaagonista 2. Vselej dodati antiholinergik.Uporabiti nebulizator ali veliki nastavek. Razmisliti o dodatkuintravenskega aminofilina. Aminofilin ima minimalen vpliv naplju~no funkcijo, vendar izbolj{a vzdr`ljivost dihalnih mi{ic. Glukokortikoidiperoralno ali intravensko (32 mg metilprednizolonaod 3 do 10 dni). Antibiotike (peroralno ali intravensko) predpi{emobolnikom, ki med poslab{anjem ve~ in bolj gnojno izka{ljujejo.Antibiotik naj pokrije S. pneumoniae, H. influenzae in M. catarrhalis.Kadar imamo od predhodnih poslab{anj podatek o rezistenciali kolonizaciji z druga~no bakterijo (psevdomonas, enterobakterije),pri empiri~nem predpisu to vedno upo{tevamo.Spremljanje teko~inskega, elektrolitskega ravnote`ja in prehranjenosti.Kadar je bolnik preve~ dispnoi~en, je potrebno dodati enteralnoali parenteralno prehrano.Nizkomolekularni heparin nepokretnim, izsu{enim ali bolnikoms policitemijo.Spodbujanje ka{lja: respiratorna fizioterapija (perkusija, polo`ajnadrena`a) pri bolnikih, ki izka{ljajo > 25 ml sputuma na dan aliimajo atelektazo.Razmislek o neinvazivni umetni ventilaciji: pri dispnoi~nembolniku z blago acidozo (pH od 7,3 do 7,35), hiperkapnijo < 8kPa,frekvenco dihanja > 25/min, kadar ni kontraindikacij (apnea, kardiovaskularnanestabilnost (hipotenzija, aritmija, infarkt), zaspanost,zmedenost, nesodelovanje, obilen sputum, mo`nost aspiracije, debelost.Umetna ventilacija: uporabi se pri bolniku, pri katerem pri~akujemo,da bomo lahko odpravili povod poslab{anja KOPB. Upo-{tevati je potrebno tudi morebitno bolnikovo `eljo. Omejeni smo zdostopnostjo do ventilatorjev.Kriteriji za odpust Bolnik je klini~no stabilen (od 12 do 24 ur), ni dispnoi~en pri jediin spanju Plinska analiza je stabilna (od 12 do 24 ur) Bronhodilatator potrebuje redkeje kot vsake 4 ure Zadovoljive socialne razmere (mo`nost jemanja zdravil, nega/hrana) ^e je bolnik stabilen, hipoksemija pa vztraja, je potrebno uvestitrajno zdraljenje s kisikom na domuOd 4 do 6 tednov po odpustu je potrebna klini~na kontrola, meritevplju~ne funkcije, nadzor znanja uporabe inhalatorjev in uporabezdravil.VIII. Trajno medikamentno zdravljenjeKOPBKOPB ozna~uje vnetje bronhijev, ki je druga~no od vnetja priISIS junij 2003